吳涵純 丁慧

[摘要]廣東地區(qū)痰瘀凝結(jié)型尋常痤瘡，多因陽虛氣郁之本，與痰濕瘀阻之標(biāo)，相互影響，形成惡性循環(huán)，而發(fā)為本病，故臨床治療上應(yīng)注重溫補(bǔ)虛陽與調(diào)暢氣機(jī)以正其綱。對此，丁慧教授提出循“溫陽調(diào)氣”之法治療痰瘀凝結(jié)型尋常痤瘡，通過溫陽行水，調(diào)治三焦，則陽扶氣行，濁化瘀通，可達(dá)標(biāo)本兼治之效。

[關(guān)鍵詞]痰瘀凝結(jié)；尋常痤瘡；溫陽行水；調(diào)治三焦；臨床經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號]R758.73＋3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2023）03-0113-03

Abstract： The occurrence of phlegm and blood stasis type acne vulgaris in Guangdong is mainly based on Yang deficiency and Qi stagnation， which interact with phlegm， dampness and blood stasis to form a vicious circle. Therefore， the clinical treatment should pay attention to warm up Yang deficiency and adjust Qi. In this regard， Professor Ding Hui proposed the method of "warming Yang and regulating Qi" to treat phlegm and blood stasis type acne vulgaris. By warming Yang and regulating triple energizer， Yang Qi can be supported， stagnant Qi can be unblocked， phlegm and humidity can be transported， blood stasis can be dispersed， and both symptoms and root causes can be treated.

Key words： phlegm and blood stasis; acne vulgaris; warming yang to promote diuresis; regulatin triple energizer; clinical experience

尋常痤瘡是一種慢性炎癥性皮膚疾病，病位多在頭面、胸背等毛囊、皮脂腺豐富部位，為常見的損容性皮膚病，發(fā)病率高達(dá)85%[1]，以粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等皮損為主，愈后易留色素沉著及瘢痕，影響容貌美觀。中醫(yī)認(rèn)為尋常痤瘡主要由于風(fēng)熱侵襲肌表、痰濕內(nèi)生、瘀血阻滯或沖任氣血不和等致肺衛(wèi)肌腠失宣，玄府不通，脂液凝聚而發(fā)為本病，并據(jù)其病機(jī)不同分為肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱、痰瘀凝結(jié)、沖任不調(diào)等證予以辨證論治[2]。西醫(yī)則認(rèn)為尋常痤瘡的發(fā)病主要與痤瘡丙酸桿菌、雄激素、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、飲食等密不可分。當(dāng)下西醫(yī)臨床治療主要應(yīng)用維Ａ酸類、抗菌類、激素類藥物，或配合物理治療手段等[3]，但由于西藥治療不良反應(yīng)發(fā)生率高，副作用多，甚至存在肝、腎損害等隱患，物理治療方案費(fèi)用偏高，以致患者接受系統(tǒng)治療的顧慮較多，從而影響療效。相比之下，中醫(yī)從整體出發(fā)，辨證施治，具備簡、便、廉等優(yōu)勢，不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者依從性高，臨床取得了很好的療效。

廣東地區(qū)地薄土卑，痰瘀凝結(jié)型尋常痤瘡患者眾多，思其病因，多責(zé)之于陽虛氣郁。醫(yī)者面對尋常痤瘡，大多從清熱、除濕、散瘀等論治，然丁慧教授臨證治療痰瘀凝結(jié)型尋常痤瘡，考慮其陽虛氣郁之本，投以“溫陽調(diào)氣”之法，標(biāo)本兼治，療效頗佳，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1? 陽虛氣郁為發(fā)病之本

痰瘀凝結(jié)型尋常痤瘡以結(jié)節(jié)、囊腫等皮損為主，其色暗紅，觸之常有疼痛，偶可伴見膿皰，纏綿難愈。觀患者皮損，其色暗紅，多因寒邪凝聚或瘀血阻滯，以致局部血行不暢，而疼痛則歸咎于氣滯不通或營血失榮。由于廣東地處嶺南[4]，炎方土薄，陽氣無以收藏而外泄，其人多先天稟賦不足，中陽虧虛；加之瀕海地卑[5]，陰濕之邪彌漫，太陰脾土喜燥惡濕，其脾運(yùn)亦多不足。陽虛則缺乏溫養(yǎng)推動之力，脾虛[6]則影響氣血生化、水液代謝之運(yùn)，則易生痰瘀。世人認(rèn)為尋常痤瘡均為熱邪所致，加之廣東涼茶文化盛行，皆投以清熱寒涼之品[7]，然苦寒伐胃，損傷脾陽，升發(fā)之力進(jìn)一步受損，更無以托瘡由外而散。正如《外科正宗·癰疽治法總論》中言：“瘡本發(fā)于陽，為癰為熱為痛，此原屬陽證易治，多因患者不覺，以為小恙，不早求治，反又外受風(fēng)寒，內(nèi)傷生冷；或又被醫(yī)者失于托補(bǔ)，而又以涼藥敷圍，圖其內(nèi)消之，以合病家之意，多致氣血冰凝，脾胃傷敗。”

現(xiàn)代人多起居無常，夏季汗出貪涼，冬季失于保暖，寒濕之邪侵襲，耗傷陽氣。脾主運(yùn)化，脾陽不足則溫煦失職，運(yùn)化失常，濕邪內(nèi)生，陰濁內(nèi)外合邪，粘滯氣機(jī)，樞紐不轉(zhuǎn)，津液代謝失司，致濕聚成痰，氣滯血瘀。《醫(yī)碥·太息》云：“氣不盛而郁，則為太息”，《雜病源流燭·諸郁源流》亦曰：“諸郁，臟氣病也，其原由思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉。”認(rèn)為陽氣虛清氣不升，濁陰不降，樞紐運(yùn)轉(zhuǎn)失?？芍職鈾C(jī)郁結(jié)。而其人脾本陽虛，中土之氣不足，無以承載木氣升發(fā)[8]；肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，因工作壓力，緊張、焦慮的情緒是現(xiàn)代人的常態(tài)，情志不暢則更影響肝氣升發(fā)，甚則氣機(jī)閉阻，無以推動血行，留而成瘀。木克土，肝氣郁遏不疏則反乘于脾，進(jìn)一步妨礙脾陽舒展、脾氣運(yùn)化，痰濕更生，正如《儒門事親》中所載：“憤郁而不得伸，則肝氣乘脾，脾氣不化，故為留飲”。痰瘀互結(jié)，氣血凝滯，則面肌失養(yǎng)；肝氣郁結(jié)，脂液聚積，玄府阻塞，則發(fā)為結(jié)節(jié)；陽虛久不破潰，郁而化熱，熱盛肉腐，則為囊腫。痰瘀內(nèi)阻，三焦不通，氣機(jī)運(yùn)化失常，則痰濕難化，瘀血難去，結(jié)節(jié)難消，囊腫難破，瘢痕難愈。

2? 溫陽調(diào)氣為治病之綱

痰瘀凝結(jié)之證乃陽虛與氣郁相互作用而成，痰瘀內(nèi)生更與氣機(jī)郁結(jié)互為因果，醫(yī)者見之痰瘀，多投以化痰活血之法，然此僅為治標(biāo)之法，非循其本哉。溫陽調(diào)氣方為本病之大法，其不可只著眼于溫化痰瘀，亦應(yīng)注重氣機(jī)的暢通，溫陽利水，化痰通瘀，調(diào)治三焦，開郁散結(jié)，則結(jié)節(jié)可消，囊腫可破，瘢痕可愈。

2.1 溫陽行水以化痰通瘀：正所謂“病痰飲者，以溫藥和之”，本病之痰，乃因脾陽溫煦運(yùn)化不力而生，其性本寒，祛之宜從溫化。然本病之邪，非痰濕耳，兼之瘀血。瘀血之源，既由寒致，亦從濕來。寒主收引，其性凝滯，營血受寒則凝而為瘀。加之痰濁內(nèi)生，更礙脾運(yùn)，氣行受阻，則滯血成瘀?！督饏T要略·水氣病脈證并治》云：“血不利，則為水”[9]，《血證論》又云：“血積既久，亦可化為痰水?！笨梢婐鲅猛?，血行不暢，津液輸布失常，則痰濕更甚。是故本病之痰瘀，既責(zé)之于陽氣虛弱，亦歸咎于津液內(nèi)停，其治非僅為溫補(bǔ)陽氣，亦應(yīng)利水通脈。且本病乃虛實(shí)夾雜之癥，非純虛耳，切忌投以溫燥、大補(bǔ)元陽之品，如附子、肉桂等物，恐壯火食氣，傷陰化熱，致濕與熱結(jié)，如油入面，膠著難祛，而應(yīng)意在少火生氣，正如桂枝、巴戟天之類，甘溫補(bǔ)虛而不燥不滯，稍助陽氣則瘀濁自化?！侗窘?jīng)疏證》中講到，通陽、利水、行瘀乃桂枝之體用也，可入營血而溫通經(jīng)絡(luò)，利水濕兼行瘀滯。桂枝之性用，溫補(bǔ)虛陽而利水濕，祛痰濁，通瘀滯，其效與本病相契合，臨證常選用之與茯苓相配[10]，化氣利水祛瘀，正如《心典》中所講，桂枝得茯苓之用，不解表而反行水，兩者相使為用，溫陽通脈，滲利瘀濁，則陽得溫，痰可祛，瘀能通?！败吖饎币酁椤秱摗泛汀督饏T要略》中溫陽行水的一類代表方，在臨床上常作為水液代謝的調(diào)節(jié)劑而加減運(yùn)用[11]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[12]，“苓桂劑”可提高痤瘡患者免疫功能，減少體內(nèi)炎癥因子的釋放，從而調(diào)節(jié)免疫功能與炎癥反應(yīng)之間的平衡，改善痤瘡皮損。

2.2 調(diào)治三焦以行氣開郁：“百病皆生于氣”，氣之升、降、出、入與機(jī)體的生理功能密不可分，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，則機(jī)體代謝如常，肌腠疏泄開闔，脂液排泄順暢。若氣機(jī)郁滯，則津液代謝障礙，肌腠開闔失司，痰濁瘀血排泄無門，留滯局部，郁而發(fā)為結(jié)節(jié)，郁久化熱，熱盛肉腐則化為囊腫，正如《素問玄機(jī)原病式》中講到：“郁，怫郁也，結(jié)滯壅塞而氣不通暢，甚則腠理閉塞而郁結(jié)也?！惫署畀徠p之治在于行氣開郁散結(jié)。正如《醫(yī)碥》曰：“郁則不舒，皆肝木之病矣?！备沃魉臼栊拐?，調(diào)氣機(jī)，往常之行氣開郁，多選用疏肝之法，配以行氣散結(jié)之品。肝體陰而用陽，其動皆秉陽氣[13]，正如宋鷺冰所講：“肝主疏泄，有賴陽氣之溫煦”?！侗静莩搜虐胭省ご婚恕份d：“肝以藏血為體，疏泄為用”，肝陽為肝氣發(fā)揮疏泄功能的動力，而肝之溫煦則離不開肝血的濡養(yǎng)。本病之人脾陽虛弱，水谷精微運(yùn)化失司，營血化生不足，不能充盈肝臟，肝藏血匱乏則肝陰不足，而陰陽互根互用，陰虛則陽無以生，故其人肝陽亦常不足[14]。《眉壽堂方案選存》曰：“其用太過，其體尤虛”，此時(shí)若用疏肝行氣之法強(qiáng)疏其氣，非但調(diào)氣之效不佳，疏泄太過更會耗傷肝陰[15]?！叭拐撸瑳Q瀆之官，水道出焉”，為氣機(jī)升降之樞紐，水液運(yùn)行之主干?！峨y經(jīng)》載道：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”，《中藏經(jīng)》亦云：“三焦者，人之三元之氣，總領(lǐng)五臟六腑……三焦通則內(nèi)外皆通”，認(rèn)為三焦乃氣行周身內(nèi)外之通道，三焦治則氣機(jī)調(diào)達(dá)，水道疏通。是故筆者臨證運(yùn)用調(diào)治三焦之法代替疏肝以運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)，行氣開郁，化痰散結(jié)。正所謂“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則痰自利”，“病多參郁，調(diào)氣為要”。筆者常以輕清宣散之品如桔梗、杏仁等宣上焦之郁，用蘇梗、砂仁等理氣寬中之品暢中焦之滯，借烏藥、蓯蓉、菟絲子等溫煦之力散下焦之寒。三焦治則樞紐轉(zhuǎn)，氣機(jī)升降如常[16]，氣行滯除，運(yùn)化無礙，水道通達(dá)，則郁可解，結(jié)能散，病自愈。

3? 典型病例

某女，26歲，2020年7月5日初診。主訴：面部丘疹反復(fù)發(fā)作2年余?？滔掳Y見：面部皮膚暗滯，多發(fā)丘疹，透發(fā)不暢，散在蠶豆大小的結(jié)節(jié)及囊腫，色暗紅，伴疼痛，可見色素沉著及瘢痕，以面頰及下頜部為重。平素喜靜懶動，易自覺疲乏，伴四肢不溫，工作壓力大，精神易緊張焦慮。月經(jīng)后期，時(shí)有經(jīng)行腹痛，熱敷可緩解，經(jīng)血色暗，量適中，有血塊，經(jīng)前常伴乳房脹痛。納一般，入睡難，夜夢多，小便調(diào)，時(shí)有大便溏瀉，舌淡暗，可見舌下靜脈迂曲，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：尋常痤瘡；中醫(yī)診斷：尋常痤瘡，證屬痰瘀凝結(jié)。治法：溫化痰瘀，行氣散結(jié)。處方：桂枝10 g，茯苓30 g，苦杏仁10 g，紫蘇梗10 g，枳殼10 g，烏藥10 g，牛膝10 g，麩炒白術(shù)15 g，合歡花10 g，甘草6 g。七劑，水煎，每日1劑，早晚溫水分服。2周后二診，患者面部及下頜丘疹、結(jié)節(jié)較前縮小，囊腫可觸及明顯波動感，四肢不溫、疲乏、痛經(jīng)等癥狀改善，可入睡，夜夢較前明顯減少，故原方續(xù)服14劑，無菌暗瘡針刺破囊腫后用無菌棉簽擠凈膿液。4周后三診時(shí)，面部皮損基本消退，未見明顯新發(fā)皮疹，殘留有少量色素沉著，余無明顯不適。

按語：患者瘡色暗滯，日久難潰，辨為陰瘡，四診合參，知其質(zhì)本陽虛，治應(yīng)以溫陽為法。然此前不辨陰陽，妄投清熱涼血之品，損其虛陽，致體內(nèi)陰寒更盛，寒邪困阻陽氣，脾陽不運(yùn)，痰濁內(nèi)生。濕邪阻滯氣血運(yùn)行，加之情志不暢，困阻難舒，肝氣郁遏，氣為血之帥，氣滯則血留為瘀，痰瘀互結(jié)，氣血凝滯，肌膚失養(yǎng)，而發(fā)為本病。筆者運(yùn)用“溫陽調(diào)氣”之法，以桂枝溫補(bǔ)虛陽，配合茯苓通利瘀濁，加苦杏仁宣上焦、開肺氣、達(dá)水道，紫蘇梗、枳殼暢中焦、祛濕濁，烏藥溫下焦、化水氣，三者相配，調(diào)三焦而轉(zhuǎn)氣機(jī)，氣行滯除。更慮患者病程日久，瘀滯較重，加牛膝以引瘀血下行，并加白術(shù)健脾益氣以絕生痰之源，合歡花解郁安神以舒焦慮之志，最后以甘草調(diào)和諸藥，則體內(nèi)虛陽得溫，郁滯之氣能行，血脈瘀阻能通，聚結(jié)之痰得化，其病可愈。

4? 小結(jié)

由于患者受生活壓力及起居飲食習(xí)慣的影響，較之以往，現(xiàn)臨床上尋常痤瘡的病因病機(jī)變得更為復(fù)雜，臨證時(shí)不僅要詳詢患者的病史及癥狀體征，亦應(yīng)全面了解其起居飲食及生活情緒等情況，綜合考慮內(nèi)外因素，準(zhǔn)確辨證施治。痰瘀凝結(jié)型尋常痤瘡，陽虛、氣郁、痰濕、瘀血四者兼雜，互為因果，醫(yī)者多循化痰通瘀之法為治。本文通過介紹“溫陽調(diào)氣”之法及其相關(guān)用藥特點(diǎn)，著眼于痰瘀凝結(jié)證形成之病機(jī)，通過溫陽行水以化痰通瘀、調(diào)治三焦以行氣開郁，從其本解其癥，以期為痰瘀凝結(jié)型尋常痤瘡的中藥內(nèi)服治療提供新的臨床思路。而痤瘡儼然成為一種現(xiàn)代生活方式病，痰瘀凝結(jié)型尋常痤瘡更是病程長、病情重，治療上需外治與內(nèi)調(diào)相結(jié)合，醫(yī)者通過指導(dǎo)患者疏導(dǎo)不良情緒，保持樂觀心態(tài)，控制碳水及油脂攝入，科學(xué)護(hù)理皮膚，避免使用堿性及含礦物油類成分的護(hù)膚產(chǎn)品，適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動等以改變生活方式，進(jìn)一步輔助痤瘡的治療。

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[收稿日期]2021-08-16

本文引用格式：吳涵純，丁慧.淺析“溫陽調(diào)氣”治療痰瘀凝結(jié)型尋常痤瘡的臨證經(jīng)驗(yàn)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（3）：113-115.