俞彤 徐進(jìn)

摘 要：運(yùn)用Nvivo12plus質(zhì)性分析對(duì)涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的25份中央文件內(nèi)容編碼，分析政策網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)特征。我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是以實(shí)現(xiàn)健康老齡化為宗旨，以放管服改革為突破口轉(zhuǎn)變政府職能，通過(guò)供給側(cè)改革提升服務(wù)能力、拓展服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與規(guī)范服務(wù)質(zhì)量以深化醫(yī)養(yǎng)的融合度。通過(guò)完善府際協(xié)同治理、構(gòu)建長(zhǎng)期照護(hù)體系與有效整合基層衛(wèi)生服務(wù)資源，使我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成為惠及全體老年人，有中國(guó)特色的社會(huì)養(yǎng)老優(yōu)選模式。研究為探索建立符合國(guó)情民情、有序共享的我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理路徑提供思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；政策；質(zhì)性分析；政策網(wǎng)絡(luò)

中圖分類(lèi)號(hào)：D632.1；R197.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Ａ 文章編號(hào)：１００９ — ２２３４（２０2３）０２ — ００61 — ０8

一、引言

“誰(shuí)來(lái)照顧銀發(fā)中國(guó)”是當(dāng)代中國(guó)公共治理進(jìn)程中刻不容緩的緊迫問(wèn)題。當(dāng)前隨著疾病譜的改變、失能半失能老年人口逐漸增多。因低生育率所導(dǎo)致的家庭結(jié)構(gòu)小型化等原因，而現(xiàn)行的養(yǎng)老照護(hù)體系呈現(xiàn)碎片化傾向，傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老逐漸面臨困境?，F(xiàn)階段我國(guó)正加大從傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老向社會(huì)養(yǎng)老轉(zhuǎn)型的力度，努力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在治理空間與政策效能上實(shí)現(xiàn)健康老齡化，從公共治理層面上推動(dòng)社會(huì)養(yǎng)老政策走向“善治”。因此，有必要梳理近10年我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策文本，展示政策導(dǎo)向與改革路徑，分析其政策網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)特征，為我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理路徑優(yōu)化提供思路。

二、文獻(xiàn)綜述

穆光宗（1999）等較早提出應(yīng)建立多元化社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系積極應(yīng)對(duì)老齡化，其本質(zhì)上屬于公民的基本權(quán)利范疇，體現(xiàn)在政策層面的公益性［1］，通過(guò)政府主導(dǎo)提升產(chǎn)業(yè)化水平［2］，最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)養(yǎng)老的福利性。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是將醫(yī)療護(hù)理與日常照料互為融合的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)模式，又稱(chēng)之為長(zhǎng)期照護(hù)的養(yǎng)老服務(wù)［3］。郭東（2005）基于持續(xù)照顧理念首次提出類(lèi)似概念后［4］，自2013年學(xué)界關(guān)注度迅速提升，研究多集中在供給側(cè)改革、養(yǎng)老模式、老年群體幸福感、養(yǎng)老需求與整合照料等領(lǐng)域。研究大致分三個(gè)階段：伴隨人口老齡化問(wèn)題凸顯，初始期主要在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的困境與對(duì)策、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、資源整合等主題受到關(guān)注。佘瑞芳（2014）認(rèn)為我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在法律法規(guī)不完善、長(zhǎng)效籌資體制與服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系尚未建立、服務(wù)能力欠缺等困境。作為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的制度保障，長(zhǎng)期照護(hù)體系開(kāi)始受到關(guān)注［5］。部分文獻(xiàn)從醫(yī)養(yǎng)服務(wù)主體的功能定位［6］或供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革［7］等視角，提出了醫(yī)養(yǎng)資源的多重整合路徑。

發(fā)展期在協(xié)同治理、發(fā)展路徑等領(lǐng)域關(guān)注度提升。如楊菊華（2018）提出應(yīng)建立跨部門(mén)協(xié)同治理與全環(huán)節(jié)監(jiān)管機(jī)制、引入社會(huì)資本、擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度、發(fā)展家庭簽約醫(yī)生制度、醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體以及智能化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)等發(fā)展路徑與方向［8］。欒文敬（2018）以府際合作治理視域提出醫(yī)養(yǎng)合作的治理結(jié)構(gòu)與部門(mén)協(xié)同治理模式［9］。黃健元（2020）提出系統(tǒng)化整合照護(hù)模式發(fā)展路徑，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)深度整合［10］。研究視角上基于嵌入理論［11］、社會(huì)交換理論［12］、多重博弈論［13］提出了對(duì)醫(yī)養(yǎng)資源整合新路徑。馮桂平（2017）運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)化治理理論從多元化服務(wù)主體、信息溝通與人才培養(yǎng)等方面提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的優(yōu)化路徑［14］。耿愛(ài)生（2018）提出從調(diào)整均衡政策工具，優(yōu)化政策工具層級(jí)，統(tǒng)籌布局各種次級(jí)工具，加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展［15］。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求受經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)認(rèn)知、醫(yī)療服務(wù)、生活照料、健康水平、年齡結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)狀況、城鄉(xiāng)差異、支付意愿、職業(yè)狀況與養(yǎng)老模式等因素影響明顯。重點(diǎn)人群，如農(nóng)村養(yǎng)老、民族地區(qū)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)、失獨(dú)老人、空巢老人等受關(guān)注度加強(qiáng)。

轉(zhuǎn)型期主要在服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量與智慧養(yǎng)老等領(lǐng)域受關(guān)注度加強(qiáng)。何壽奎（2018）認(rèn)為政府與社會(huì)資本合作是破解我國(guó)養(yǎng)老困局的必然之路［16］，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式作為供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革的主要政策工具關(guān)注逐年提升。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中分級(jí)診療和服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)養(yǎng)轉(zhuǎn)接標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估等對(duì)提升服務(wù)能力影響較大。朱海龍（2016）認(rèn)為當(dāng)前傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老始終是主流養(yǎng)老模式下，智慧養(yǎng)老具有緩解社會(huì)養(yǎng)老壓力的重要作用［17］，該主題現(xiàn)已迅速成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究熱點(diǎn)。

當(dāng)前本領(lǐng)域多著眼于“單項(xiàng)的、局部的靜態(tài)政策理論分析，缺乏中國(guó)思考的整體分析框架［18］”。較少?gòu)恼邇?nèi)涵、政策工具和政策網(wǎng)絡(luò)等層面對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理效能提出系統(tǒng)性解讀。

本文運(yùn)用Nvivo12plus質(zhì)性分析對(duì)近10年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策文件進(jìn)行內(nèi)容編碼，并進(jìn)一步分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)特征，為探索建立符合國(guó)情民情、有序共享的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理路徑提供思路。

三、研究設(shè)計(jì)

（一）數(shù)據(jù)來(lái)源

本文所選擇的政策文本均源自國(guó)務(wù)院政策文件庫(kù)。時(shí)間跨度為2011年至2021年度，以“人口老齡化”、“老齡工作”、“社會(huì)養(yǎng)老”、“養(yǎng)老服務(wù)”與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。遴選原則為，一是保留對(duì)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具有導(dǎo)向性的重要文件；二是保留國(guó)務(wù)院及相關(guān)部委文件；三是保留正式的通知、意見(jiàn)與規(guī)劃等文件；四是剔除地方政府或部門(mén)針對(duì)于地方制定或針對(duì)于某個(gè)特定行業(yè)的相關(guān)文件。最終遴選25份文件作為研究對(duì)象。

（二）內(nèi)容編碼

運(yùn)用Nvivo12plus對(duì)25份文件內(nèi)容編碼，將相似概念歸入同一節(jié)點(diǎn)，建構(gòu)節(jié)點(diǎn)概念框架。最終形成發(fā)展方向、政策導(dǎo)向、發(fā)展目標(biāo)、主要任務(wù)、政策保障、組織實(shí)施、頒布時(shí)間與頒布機(jī)構(gòu)8個(gè)父節(jié)點(diǎn)、37個(gè)一級(jí)子節(jié)點(diǎn)、23個(gè)二級(jí)子節(jié)點(diǎn)，共964個(gè)參考點(diǎn)，構(gòu)成的政策內(nèi)容編碼層次結(jié)構(gòu)（見(jiàn)圖1、圖2）。

（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文件分析

1.文件體例與頒布機(jī)構(gòu)

遴選文件體例多為“實(shí)施意見(jiàn)”或“通知”，部分文件以“規(guī)劃”命名。文件基本圍繞發(fā)展方向、主要任務(wù)、保障措施、組織實(shí)施等4個(gè)方面行文。頒布主體分單一主體和聯(lián)合主體。前者以國(guó)務(wù)院或民政部為主，后者主要包括民政部、全國(guó)老齡委、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家發(fā)改委、國(guó)家住建部、財(cái)政部、教育部、人社部、工信部、銀保監(jiān)會(huì)、市場(chǎng)監(jiān)管總局與國(guó)家中醫(yī)藥局等相關(guān)部委。

2.內(nèi)容分析

（1）發(fā)展方向

該部分主要?jiǎng)澐址?wù)體系構(gòu)建、養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)力、醫(yī)養(yǎng)需求、政策背景與指導(dǎo)思想5個(gè)一級(jí)子節(jié)點(diǎn)，共79個(gè)參考點(diǎn)。如何積極應(yīng)對(duì)人口老齡化被提到“事關(guān)國(guó)家發(fā)展全局，事關(guān)億萬(wàn)百姓福祉，對(duì)于全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家具有重要意義”的戰(zhàn)略高度［19］，并對(duì)人口老齡化背景下養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展對(duì)拉動(dòng)消費(fèi)、擴(kuò)大就業(yè)，有利于保障和改善民生，促進(jìn)社會(huì)和諧，推進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)健康發(fā)展達(dá)成政策共識(shí)。

（2）發(fā)展目標(biāo)

該部分主要?jiǎng)澐譃榉?wù)管理、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)能力與服務(wù)網(wǎng)絡(luò)4個(gè)一級(jí)子節(jié)點(diǎn)，共101個(gè)參考點(diǎn)（見(jiàn)表2）。服務(wù)管理體系是“以信用為核心、質(zhì)量為保障、放權(quán)與監(jiān)管并重”［24］為政策目標(biāo)。構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與管理體系是服務(wù)質(zhì)量管理主要的政策方向。

服務(wù)能力不足與服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋不全是制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的瓶頸。針對(duì)服務(wù)能力，政策提出明確的量化指標(biāo)。如，50%以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［20］；到2022年養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位占比不低于50%，確保90%以上社區(qū)建有提供短期托養(yǎng)、上門(mén)照護(hù)、緊急救援等服務(wù)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等［21］。針對(duì)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，前期是以構(gòu)建居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)，發(fā)展街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、城鄉(xiāng)社區(qū)兩級(jí)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為重點(diǎn)；后期以建立有序共享，覆蓋城鄉(xiāng)、規(guī)模適宜、功能合理、綜合連續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為主［22］。

（3）政策導(dǎo)向

本部分歸納為改革原則、放管服改革與統(tǒng)籌發(fā)展等3個(gè)一級(jí)子節(jié)點(diǎn)，共計(jì)171個(gè)參考點(diǎn)（見(jiàn)表3）。改革原則包括市場(chǎng)培育、政府引導(dǎo)等2個(gè)二級(jí)子節(jié)點(diǎn)。相關(guān)文件均明確了養(yǎng)老服務(wù)業(yè)以“政府主導(dǎo)、全面放開(kāi)市場(chǎng)”［25］的改革原則，并在稅費(fèi)優(yōu)惠與財(cái)政補(bǔ)貼、境外資本的國(guó)民待遇、品牌效應(yīng)與規(guī)模效應(yīng)、公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)制等方面給出了具體部署。

深化“放管服改革”［23］是推動(dòng)政府職能轉(zhuǎn)變的主要措施。包括服務(wù)監(jiān)管、優(yōu)化審批與社會(huì)資本介入等3個(gè)二級(jí)子節(jié)點(diǎn)。一是服務(wù)監(jiān)管。《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見(jiàn)》中，明確提出優(yōu)化部門(mén)間協(xié)同治理機(jī)制，規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)邊界、支付邊界與管理規(guī)范等亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題［24］。二是優(yōu)化審批。對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部附設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，政策上提供支持與審批便利［24］。三是社會(huì)資本介入。政府對(duì)社會(huì)資本舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)在區(qū)域總量上不作限制；鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司、信托投資公司等投資主體舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)；對(duì)境外資本舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)在稅費(fèi)優(yōu)惠與補(bǔ)貼上給予國(guó)民待遇等措施積極引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入［25］。

統(tǒng)籌發(fā)展主要?dú)w納為供給側(cè)改革、重點(diǎn)人群醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)與價(jià)值導(dǎo)向等3個(gè)二級(jí)子節(jié)點(diǎn)。一是供給側(cè)改革。當(dāng)前我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)有效供給不足、質(zhì)量效益不高，加快推進(jìn)“治療期住院、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料、安寧療護(hù)一體化的健康和養(yǎng)老服務(wù)［26］”。通過(guò)積極發(fā)展基礎(chǔ)性養(yǎng)老服務(wù)，完善公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革，創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的PPP模式等措施推進(jìn)供給側(cè)改革。

二是重點(diǎn)人群醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。主要針對(duì)于低收入老人、失能半失能老人、高齡失智老人等重點(diǎn)人群提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)或居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，滿(mǎn)足基本的醫(yī)養(yǎng)需求。三是價(jià)值導(dǎo)向。堅(jiān)持以“確保人人享有基本健康養(yǎng)老服務(wù)”為價(jià)值導(dǎo)向，著力保障養(yǎng)老服務(wù)的可及性及公平性。

（4）制度保障

本部分歸納為資源保障、長(zhǎng)期照護(hù)體系、政府購(gòu)買(mǎi)與智慧養(yǎng)老等4個(gè)一級(jí)子節(jié)點(diǎn)，共計(jì)243個(gè)參考點(diǎn)。其中，智慧養(yǎng)老與長(zhǎng)期照護(hù)體系是制度保障的重點(diǎn)。

自2013年后“智慧養(yǎng)老”、“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”等相關(guān)概念逐漸引發(fā)關(guān)注，從健康管理信息系統(tǒng)、電子病歷檔案、生物信息安全保護(hù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合綜合管理信息系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)、國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)管理信息系統(tǒng)等模塊加大對(duì)智慧型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的推進(jìn)力度，并積極構(gòu)建多層次智慧養(yǎng)老的新模式。

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是緩解“常態(tài)化長(zhǎng)壽風(fēng)險(xiǎn)”［27］，實(shí)現(xiàn)“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)［28］”的基礎(chǔ)性制度保障。部分試點(diǎn)城市通過(guò)建立老年人失能標(biāo)準(zhǔn)，改善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資模式等措施為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)化治理提供配套性制度保障，為發(fā)展符合我國(guó)國(guó)情的專(zhuān)業(yè)化多層次的長(zhǎng)期照護(hù)體系積累了經(jīng)驗(yàn)。

（5）主要任務(wù)

本部分歸納為鼓勵(lì)社會(huì)力量、合作機(jī)制與模式、強(qiáng)化醫(yī)養(yǎng)融合、居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)4個(gè)一級(jí)子節(jié)點(diǎn)，共計(jì)225個(gè)參考點(diǎn)?！蛾P(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見(jiàn)》等文件明確提出諸如“點(diǎn)菜式”就近養(yǎng)老服務(wù)、預(yù)約就診綠色通道等措施以提升老年人就醫(yī)便捷性［24］。完善老年健康檔案、老年慢性病用藥長(zhǎng)期處方制度、家庭醫(yī)生簽約制度等健康管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)層面的有效融合，提升居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力與覆蓋。合理布局醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的區(qū)域規(guī)劃，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)向基層延展。

（6）組織實(shí)施

本部分歸納為試點(diǎn)示范、部門(mén)協(xié)同、政策重視、政策扶持、健康教育、行政監(jiān)管、尊老宣傳與老年人權(quán)益保障等8個(gè)一級(jí)子節(jié)點(diǎn)，共計(jì)108個(gè)參考點(diǎn)。其中，試點(diǎn)示范與部門(mén)協(xié)同關(guān)注度較高。試點(diǎn)示范主要是在財(cái)稅制度、金融創(chuàng)新、智慧養(yǎng)老、長(zhǎng)期照護(hù)體系、醫(yī)療護(hù)理和人才培養(yǎng)等領(lǐng)域積累經(jīng)驗(yàn)，以創(chuàng)新居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，健全社會(huì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋面，提升機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量并重構(gòu)其信用體制。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是具有多部門(mén)協(xié)同特征的公共政策體系，其發(fā)展過(guò)程中存在府際合作不健全、管理多頭、協(xié)同激勵(lì)不足、行政效率低下等弊端。理順部門(mén)間協(xié)作機(jī)制始終是各類(lèi)政策關(guān)注的重點(diǎn)。

四、我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)分析

（一）政策網(wǎng)絡(luò)理論

政策網(wǎng)絡(luò)分析作為一種作為描述復(fù)雜動(dòng)態(tài)政策過(guò)程分析工具［29］，其濫觴于美國(guó)，興于西方，現(xiàn)成為政策分析主流話(huà)語(yǔ)與核心范式。其核心觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為政策制定是基于參與者互動(dòng)或相互博弈而影響特定政策議程和政策實(shí)施的結(jié)果［30］。政策網(wǎng)絡(luò)分析主要20世紀(jì)50年代作為復(fù)雜政治決策分析工具為起步階段。20世紀(jì)70年代是其發(fā)展階段。主要分為德國(guó)、荷蘭為代表的治理學(xué)派和以英、美為代表的利益調(diào)和學(xué)派。20世紀(jì)90年代初，受批判理性制度主義的影響網(wǎng)絡(luò)共識(shí)理論興起。政策網(wǎng)絡(luò)分析對(duì)治理理論、政策形成、政策變遷與范式轉(zhuǎn)換具有一定的解釋力［31］。目前研究旨趣逐漸從理論建構(gòu)轉(zhuǎn)入對(duì)權(quán)力路徑與政策影響為主的量化分析為主。

黨的十九屆四中全會(huì)提出的“積極推進(jìn)國(guó)家治理體系與治理能力現(xiàn)代化”，是在對(duì)國(guó)家統(tǒng)治和國(guó)家管理觀(guān)念揚(yáng)棄基礎(chǔ)上重構(gòu)我國(guó)政策工具譜系［32］。近年來(lái)政策網(wǎng)絡(luò)分析引起國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)注，如趙德余（2021）通過(guò)對(duì)行動(dòng)者動(dòng)機(jī)、資源與行動(dòng)者互動(dòng)和交易屬性的分析，提出應(yīng)明確權(quán)利與規(guī)則的邊界，構(gòu)建協(xié)同機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保資金監(jiān)管的制度改革［33］。田華文（2014）以怒江水電開(kāi)發(fā)項(xiàng)目為例論證了政策網(wǎng)絡(luò)對(duì)我國(guó)公共政策決策具有適用性［34］。

當(dāng)前我國(guó)公共治理已基本形成了包容性、多元性與廣泛性特質(zhì)。本文依據(jù)Rhodes經(jīng)典政策網(wǎng)絡(luò)模型將我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策網(wǎng)絡(luò)劃分為政策社群、府際網(wǎng)絡(luò)、專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)、生產(chǎn)者網(wǎng)絡(luò)與議題網(wǎng)絡(luò)等5個(gè)子網(wǎng)絡(luò)，分析其政策網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)特征，目的是對(duì)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策變遷與治理路徑提供解釋與預(yù)測(cè)。

（二）我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)特征

政策社群是政策理念與制度框架的建構(gòu)者，是居于政策網(wǎng)絡(luò)權(quán)力結(jié)構(gòu)頂端。我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策社群是國(guó)務(wù)院為主導(dǎo)，中央各部委相互協(xié)同，以健康老齡化為宗旨，以養(yǎng)老服務(wù)公平化與可及化為政策理念所構(gòu)成的政策網(wǎng)絡(luò)類(lèi)型。其特點(diǎn)是權(quán)力結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，對(duì)社會(huì)資源具有高度整合力，主導(dǎo)了我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策未來(lái)走向。

府際網(wǎng)絡(luò)是政策主要的執(zhí)行者與社會(huì)資源的分配者，是政府間垂直與協(xié)同的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，處于政策社群的下位，同時(shí)也直面公共利益訴求的最前沿。其內(nèi)含多個(gè)子網(wǎng)絡(luò)，且相互溝通與協(xié)調(diào)，對(duì)外與生產(chǎn)者網(wǎng)絡(luò)展開(kāi)博弈，并對(duì)其監(jiān)管與治理。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的府際網(wǎng)絡(luò)是由地方民政部門(mén)、衛(wèi)健委、人社部門(mén)、地方醫(yī)保局、財(cái)稅務(wù)部門(mén)、發(fā)改委、住建委等行動(dòng)者構(gòu)成，行動(dòng)者間存在高度的互動(dòng)性和復(fù)雜的利益博弈。當(dāng)前伴隨行政科層體制的逐步深化，基層部門(mén)執(zhí)行事務(wù)與掌握社會(huì)資源存在嚴(yán)重的錯(cuò)配，地方職能部門(mén)對(duì)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合激勵(lì)明顯不足，從而導(dǎo)致政策執(zhí)行中存在多重障礙?，F(xiàn)階段如何有效激勵(lì)基層部門(mén)貫徹政策社群的政策意圖，如何有效規(guī)范基層部門(mén)在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合權(quán)責(zé)分工，如何在大部制改革背景下完善府際協(xié)同治理網(wǎng)絡(luò)是當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展必須解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)代表政策網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部的規(guī)范性，是知識(shí)的貢獻(xiàn)者。政策問(wèn)題的重要性對(duì)專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展的穩(wěn)定性與持續(xù)性有促進(jìn)作用。但同時(shí)，外部政策環(huán)境與內(nèi)部利益分化又使專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)在權(quán)威性與一致性上均存在劣勢(shì)［3］。當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已成為社會(huì)養(yǎng)老的優(yōu)選模式，其專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)由社會(huì)保險(xiǎn)、公共管理、人口學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、健康管理、信息化等專(zhuān)家與研究團(tuán)體所構(gòu)成。在政策決策、政策執(zhí)行與政策評(píng)估等方面發(fā)揮重要作用。而當(dāng)前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策是由政策社群主導(dǎo)、府際網(wǎng)絡(luò)具體執(zhí)行。因此，如何建立健全基層跨學(xué)科專(zhuān)業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，如何確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專(zhuān)家獨(dú)立開(kāi)展工作，并削弱其他網(wǎng)絡(luò)行動(dòng)者對(duì)專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)的外部干預(yù)，保持專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定性與獨(dú)立性是對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合公共治理具有重要意義。

生產(chǎn)者網(wǎng)絡(luò)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的最終提供者，直面?zhèn)€體需求的最前沿，是利益博弈的焦點(diǎn)所在。目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策導(dǎo)向是全面開(kāi)放養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，但進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場(chǎng)的門(mén)檻依然較高，其生產(chǎn)者網(wǎng)絡(luò)存在非開(kāi)放性。同時(shí)作為直接服務(wù)提供者，生產(chǎn)者網(wǎng)絡(luò)處于被監(jiān)管與被扶持的地位，但憑借對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)等核心資源的直接控制，易形成壟斷性利益群體。另一方面，生產(chǎn)者網(wǎng)絡(luò)因掌握的信息優(yōu)勢(shì)對(duì)府際網(wǎng)絡(luò)易形成限制，并與議題網(wǎng)絡(luò)合謀從而對(duì)地方醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策產(chǎn)生影響。當(dāng)前，生產(chǎn)者網(wǎng)絡(luò)存在服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)能力不能滿(mǎn)足老年群體日益增長(zhǎng)的醫(yī)養(yǎng)需求、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋不全、居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)缺乏便捷、配套的長(zhǎng)期照護(hù)體系尚未完全建立等矛盾也倒逼生產(chǎn)者網(wǎng)絡(luò)順應(yīng)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管、提升服務(wù)能力與創(chuàng)新服務(wù)模式等制度革新。

議題網(wǎng)絡(luò)是指政策結(jié)果最終的指向以及影響政策議題轉(zhuǎn)換的行動(dòng)者，其主體是所有關(guān)注醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的非正式群體和個(gè)人。其中，最主要部分是老年群體及其家屬，但在實(shí)際政策決策中處于被動(dòng)地位。同時(shí)，因其文化觀(guān)念的認(rèn)同感、內(nèi)部行動(dòng)者利益的交互博弈與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求差異等因素導(dǎo)致相關(guān)的政策議題因偏好不同難以達(dá)成共識(shí)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合議題網(wǎng)絡(luò)規(guī)模龐大、結(jié)構(gòu)松散。網(wǎng)絡(luò)缺乏主導(dǎo)關(guān)鍵政策資源的能力，相比其他政策網(wǎng)絡(luò)影響力較小。同時(shí)，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的偏好與利益訴求的差異，成員間不存在必然的共識(shí)，難以達(dá)成統(tǒng)一的集體行動(dòng)。另外，宣傳媒介作為輿論傳播的主體，是議題網(wǎng)絡(luò)重要的組成部分，其為所有政策網(wǎng)絡(luò)行動(dòng)者構(gòu)建松散聯(lián)系，將政策理念、尊老文化與制度安排傳達(dá)到社會(huì)，并對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策實(shí)施進(jìn)行輿論監(jiān)督。收集公眾輿論將社會(huì)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策訴求反饋給各級(jí)政府與相關(guān)職能部門(mén)，從社會(huì)治理層面倒逼我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的制度創(chuàng)新。

五、結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是涵蓋監(jiān)管機(jī)制、內(nèi)容提供機(jī)制、服務(wù)供需機(jī)制以及制度保障機(jī)制的系統(tǒng)性公共政策體系，具有復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)特征。根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在政策實(shí)施中出現(xiàn)的問(wèn)題提出建議。

從協(xié)同治理角度來(lái)看，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在部門(mén)協(xié)作與配合上存在諸多不完善。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是涉及到多個(gè)職能部門(mén)的公共政策體系，各部門(mén)在政策目標(biāo)上具有較大的差異性。因此，各部門(mén)應(yīng)就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)對(duì)地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的驅(qū)動(dòng)力達(dá)成共識(shí)。其次，建立部門(mén)協(xié)同的利益激勵(lì)機(jī)制使職能部門(mén)具有持久推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動(dòng)力。事實(shí)上針對(duì)衛(wèi)生部門(mén)而言，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能有效降低平均住院日，減少壓床，節(jié)約有限的醫(yī)療資源。構(gòu)建由地方政府為主導(dǎo)的部門(mén)間多元協(xié)同績(jī)效評(píng)估機(jī)制，并將其納入職能部門(mén)政績(jī)考核之中，以共同推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的貫徹與落實(shí)。

我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可持續(xù)發(fā)展的制度保障是建立完備的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。目前通過(guò)試點(diǎn)城市，在統(tǒng)一的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、籌資機(jī)制等方面取得一定的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)階段應(yīng)以保障適度為原則，從政策層面界定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之間諸如基本日常照料服務(wù)與醫(yī)療護(hù)理服務(wù)之間功能定位與保障邊界等問(wèn)題，著力推動(dòng)兩類(lèi)保險(xiǎn)的有效銜接。

現(xiàn)階段我國(guó)已逐步邁入人口老齡化，傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老仍居主導(dǎo)。而伴隨我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，以我國(guó)遍布城鄉(xiāng)的基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的覆蓋面，通過(guò)完善家庭醫(yī)生簽約制度、雙向轉(zhuǎn)診制度及部分基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)設(shè)以完成對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)資源多重整合構(gòu)建以居家社區(qū)為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

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〔責(zé)任編輯：孫玉婷〕