羅光榮

隨著我國人口老齡化程度的加劇，骨質(zhì)疏松已成為我國面臨的重要公共健康問題。近年來，隨著骨質(zhì)疏松癥和代謝性骨病研究的不斷深入，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTMs）在多種骨骼疾病的診斷、鑒別診斷、骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、藥物療效評價(jià)等方面的重要作用日益凸顯。

骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物有哪些？

目前，臨床常用的骨代謝標(biāo)志物主要包括三類：一般生化標(biāo)志物、骨代謝調(diào)控激素和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物。一般生化標(biāo)志物包括血鈣、血磷、尿鈣、尿磷；骨代謝調(diào)控激素包括維生素D及其代謝產(chǎn)物、甲狀旁腺素（PTH）和成纖維生長因子23（FGF23）；骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物可分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物。

什么是骨轉(zhuǎn)換？

成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞是骨代謝過程中重要的細(xì)胞，前者形成新骨，后者吸收舊骨。①破骨細(xì)胞吸收、去除舊骨——骨吸收；②成骨細(xì)胞礦化、重塑生成新骨——骨形成。當(dāng)破骨細(xì)胞吸收舊骨形成了骨吸收陷窩，成骨細(xì)胞就跟著生成新骨去填補(bǔ)這個(gè)陷窩，周而復(fù)始，重塑骨骼。這種骨骼代謝狀況和骨骼更新過程稱為骨轉(zhuǎn)換。正常情況下，骨形成與骨吸收是平衡的，因此骨量保持穩(wěn)定；當(dāng)骨吸收與骨形成失衡時(shí)，常常導(dǎo)致多種骨骼疾病。

骨轉(zhuǎn)換與骨質(zhì)疏松有什么關(guān)系？

如果骨轉(zhuǎn)換失衡，破骨細(xì)胞的活力大于成骨細(xì)胞，吸收大于生成，就會(huì)出現(xiàn)骨礦化異常：①首先出現(xiàn)海綿骨（骨小梁）數(shù)目變小、減少——骨量減少；②接著出現(xiàn)骨皮質(zhì)密度變薄，骨小梁破壞——骨組織疏松變形，直到骨脆性增加，荷載功能減弱，就易發(fā)生骨折，出現(xiàn)脊柱畸形（脊柱骨折）、非重力脆性骨折。

評估骨轉(zhuǎn)換最靈敏的標(biāo)志物是什么？

在骨形成與骨吸收標(biāo)志物中，血清1型前膠原N-端前肽（P1NP）和血清1型骨膠原交聯(lián)C-末端肽（β-CTX）是敏感性較好的兩個(gè)指標(biāo)，可作為評估骨轉(zhuǎn)換水平的參考標(biāo)志物。

研究發(fā)現(xiàn)，β-CTX和P1NP較高的老年人，其髖部和腰椎的骨密度較低，而且β-CTX和P1NP水平增長越快，其髖部和腰椎的骨密度下降也越快，因此，保持較低的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平，有助于延緩老年骨質(zhì)疏松患者的骨質(zhì)丟失速度。

骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物與骨密度在評估骨質(zhì)疏松癥療效時(shí)有何差異？

骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物與骨密度均可評估骨質(zhì)疏松癥療效。但兩者相比，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測可更早評估骨質(zhì)疏松癥療效。骨密度檢測一般在起始治療后1～3年出現(xiàn)較顯著的變化，而骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測在起始治療后數(shù)日至3個(gè)月就可快速反映治療效果。同時(shí)，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測還可早期發(fā)現(xiàn)對于治療無應(yīng)答的患者，成為骨質(zhì)疏松癥療效監(jiān)測的重要指標(biāo)。

需要指出的是，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平只能反映骨質(zhì)丟失快慢，并不能作為骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)。要診斷骨質(zhì)疏松癥，仍需依靠脆性骨折史和雙能X線吸收檢測法（DXA）測定的骨密度。

“高轉(zhuǎn)換”與“低轉(zhuǎn)換”如何判斷？

在骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的臨床應(yīng)用中，常常會(huì)接觸“高轉(zhuǎn)換”和“低轉(zhuǎn)換”這兩個(gè)概念。

目前，一般建議參照30～44歲絕經(jīng)前健康女性的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平，來制定本地區(qū)老年女性的參考值范圍，因此不同地區(qū)的參考值范圍可稍有差異。國外有資料表明，血清β- CTX和P1NP的參考值范圍分別為100～650皮克/毫升和17.1～64.7微克/升?！案咿D(zhuǎn)換”說明破骨細(xì)胞活躍，骨量丟失多，“低轉(zhuǎn)換”說明破骨細(xì)胞靜止或被抑制。老年骨質(zhì)疏松癥患者血清β-CTX水平一般不超過參考值上限的1.5倍，如超過1.5倍，則須排除甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、多發(fā)性骨髓瘤、骨質(zhì)軟化癥等疾病。

研究發(fā)現(xiàn)，“高轉(zhuǎn)換”的受試者較低骨轉(zhuǎn)換受試者骨量丟失多，其患者發(fā)生椎體及非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。在抗骨質(zhì)疏松治療時(shí)，高轉(zhuǎn)換患者對抗骨吸收藥物治療效果較好，盡早使用抗骨吸收藥物，可迅速降低患者的骨轉(zhuǎn)換水平，延緩其骨質(zhì)丟失。

為了判斷骨質(zhì)疏松是“高轉(zhuǎn)換”還是“低轉(zhuǎn)換”，需要進(jìn)行β- CTX、P1NP和甲狀旁腺激素（正常值為150～650皮克/毫升）等檢查。

骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測，對骨質(zhì)疏松癥的治療有何意義？

一般來說，“低轉(zhuǎn)換”老年女性骨質(zhì)疏松癥患者暫時(shí)不需要接受雙膦酸鹽類等抗骨吸收的藥物，而只需接受曬太陽、喝牛奶、補(bǔ)充鈣劑和預(yù)防跌倒等非藥物治療措施即可，因?yàn)榭构俏账幬锟墒蛊涔寝D(zhuǎn)換標(biāo)志物水平進(jìn)一步下降，而長期使用藥物抑制骨轉(zhuǎn)換水平，無助于骨骼新陳代謝，對骨骼健康反而不利。

而對“高轉(zhuǎn)換”的老年骨質(zhì)疏松癥患者（肌酐清除率大于35毫升/分，即無腎功能不全的患者）骨質(zhì)疏松癥患者，如β- CTX大于300皮克/毫升，說明破骨細(xì)胞活躍，應(yīng)盡早接受雙膦酸鹽類等抗骨吸收藥物的治療。目前國內(nèi)最常用的雙膦酸鹽類藥物，有每周口服1次的阿侖膦酸鈉和1年靜脈滴注1次的唑來膦酸。

推薦雙膦酸鹽類藥 物的適宜治療時(shí)間：一般口服藥物5年，靜脈滴注藥物3年。在使用雙膦酸鹽類藥物期間，如患者的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物處于低轉(zhuǎn)換水平，說明患者抗骨吸收治療有效，應(yīng)酌情考慮進(jìn)入藥物假期。在藥物假期期間，一般每3～6個(gè)月復(fù)查骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物、每1年復(fù)查骨密度，再根據(jù)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物和骨密度的變化，來決定下一步的治療方案。