楊莉

【摘 要】 某省于2020年1月1日對全省范圍內(nèi)的公立醫(yī)院全面取消耗材加成，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，開展醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整工作，同時要求有關(guān)部門加強(qiáng)藥品和耗材集中采購、政府補(bǔ)助、醫(yī)保支付等政策銜接，建立補(bǔ)償運(yùn)行新機(jī)制。文章通過分析該省F醫(yī)院2019—2021年的HIS收費(fèi)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，研究此項醫(yī)改政策中醫(yī)療服務(wù)項目價格的變化對醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)、醫(yī)改指標(biāo)、患者負(fù)擔(dān)等方面的影響，反映醫(yī)改效果。

【關(guān)鍵詞】 耗材加成； 醫(yī)療收入； 公立醫(yī)院

【中圖分類號】 R197.323? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2023）01-0112-06

一、引言

國家衛(wèi)健委、國家發(fā)展改革委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》（發(fā)改價格〔2016〕1431號）中明確指出，“各地要按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位的原則，統(tǒng)籌考慮各方面承受能力，合理制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，并與醫(yī)保支付、醫(yī)療控費(fèi)政策同步實(shí)施，確保群眾費(fèi)用負(fù)擔(dān)總體不增加。[1]”國家發(fā)展改革委《關(guān)于全面深化醫(yī)藥價格機(jī)制改革的意見》（發(fā)改價格〔2017〕1941號）中指出，“鞏固取消藥品加成成果，進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格；加快新增醫(yī)療服務(wù)價格項目受理審核，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)研發(fā)應(yīng)用；擴(kuò)大按病種、按服務(wù)單元收費(fèi)范圍和數(shù)量”[2]。2019年7月國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國辦發(fā)〔2019〕37號），“要求理順高值醫(yī)用耗材價格體系，完善全流程監(jiān)督管理，凈化市場環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)執(zhí)業(yè)環(huán)境，推動形成高值醫(yī)用耗材質(zhì)量可靠、流通便捷、價格合理、使用規(guī)范的治理格局，促進(jìn)行業(yè)健康有序發(fā)展。在公立醫(yī)院完善價格形成機(jī)制方面，要求降低高值醫(yī)用耗材虛高價格，取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成”[3]。為了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，該省按以上文件精神于2019年出臺了《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格工作方案》，開始了該省取消耗材加成的醫(yī)改之路，并于2020年1月在全省范圍內(nèi)公立醫(yī)院全面取消耗材加成。

二、公立醫(yī)院全面取消耗材加成

價格改革作為公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的核心，事關(guān)公立醫(yī)院能否正常運(yùn)行，能否有效調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，能否促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，從而讓醫(yī)院從“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以耗養(yǎng)醫(yī)”“以檢查養(yǎng)醫(yī)”回歸到“以技養(yǎng)醫(yī)”的科學(xué)發(fā)展之路。本次醫(yī)改該省延續(xù)取消藥品加成政策，依然按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，開展醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整工作，同時要求有關(guān)部門加強(qiáng)藥品、耗材集中采購、政府補(bǔ)助、醫(yī)保支付等政策銜接，初步建立該省補(bǔ)償運(yùn)行新機(jī)制。

該省公立醫(yī)院調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：2018年度該省公立醫(yī)院醫(yī)療收入396.26億元，可另收衛(wèi)生材料收入58.84億元、衛(wèi)生材料加成收入為3.9億元（其中省級醫(yī)院1.5億元、市級1.5億元，縣級0.9億元），可另收衛(wèi)生材料收入占到醫(yī)療服務(wù)收入的21.4%（其中省級醫(yī)院占比達(dá)到26.22%，市級醫(yī)院占比達(dá)到21.1%，縣級醫(yī)院占比達(dá)到15.4%）；可另收衛(wèi)生材料加成收入占到醫(yī)療收入的0.98%，當(dāng)時該省平均加成率約為6.63%。這次取消的就是實(shí)實(shí)在在患者負(fù)擔(dān)的3.9億元，衛(wèi)生材料加成收入的取消勢必會減少公立醫(yī)院的醫(yī)療收入，作為醫(yī)改的主體將在不同程度上為醫(yī)改做出貢獻(xiàn)。

本次價格調(diào)整重點(diǎn)提高受取消醫(yī)用耗材加成影響較大、價格偏低、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值與技術(shù)難度和風(fēng)險程度的診療、手術(shù)、康復(fù)、病理等醫(yī)療服務(wù)項目價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療和檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)項目價格。此次醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)高平均為1 074項，項目涉及病理、臨床診療各系統(tǒng)、手術(shù)、康復(fù)四大類；項目價格調(diào)低平均130項，下調(diào)項目包括涉及磁共振掃描、CT掃描、臨床化學(xué)檢驗(yàn)、臨床免疫學(xué)檢查四大類；取消CT單次多層掃描2項收費(fèi)，即新設(shè)立CT、磁共振影像學(xué)診斷費(fèi)。價格調(diào)整可以總結(jié)為“兩降低、五提升、一取消、一采取、一改善”。兩降低，指降低臨床檢驗(yàn)、醫(yī)用設(shè)備檢驗(yàn)項目價格；五提升，指提升中醫(yī)、病理、康復(fù)、精神、手術(shù)醫(yī)療服務(wù)項目價格；一取消，指取消醫(yī)用耗材加成；一采取，是指衛(wèi)生材料采用集中采購；一改善，指進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)群眾獲得感。政府組合出拳，利用取消耗材加成，達(dá)到降低患者醫(yī)療費(fèi)用，緩解病人看病貴；通過醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整，讓醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)更加合理，收入的含金量更高；通過降低患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)保的支付有保障，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改善服務(wù)和加強(qiáng)公益性的階段性目標(biāo)。醫(yī)改以分級診療制度建設(shè)為要求，以抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲的幅度為目的，促進(jìn)公立醫(yī)院由資源消耗規(guī)模擴(kuò)張型向內(nèi)涵質(zhì)量服務(wù)集約型發(fā)展方式轉(zhuǎn)變，進(jìn)而促進(jìn)我國衛(wèi)生健康事業(yè)與經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展。

在2017年取消藥品加成期間，全省各市、縣取消藥品加成額度不同，財政投入不同，區(qū)域價格不平衡，造成醫(yī)療服務(wù)項目同城不同價、多個版本的醫(yī)療服務(wù)價格體系共存，甚至出現(xiàn)了市級高于省級價格的不合理現(xiàn)象。吸取以往醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，本次取消耗材加成價格調(diào)整立足建立全省統(tǒng)一的規(guī)范價格體系。市、縣以省級公立醫(yī)院的測算情況為藍(lán)本，直接進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項目價格對接。為促進(jìn)分級診療，綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級和省、市、縣區(qū)域差異，該省此次價格調(diào)整采取差別化定價，分一、二、三類價格。三級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行一類價格，省級一類價格為全省最高限價，市級一類價格執(zhí)行最高限價的95%，三級乙等及二級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行二類價格，二級乙等及一級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行三類價格[4]。全省一個標(biāo)準(zhǔn)，即《省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目價格》，從而形成一個規(guī)范、統(tǒng)一、可操作的醫(yī)療服務(wù)價格體系。本次分析的數(shù)據(jù)樣本是市級三甲婦幼專科醫(yī)院，執(zhí)行該省最高限價的95%。

三、F醫(yī)院執(zhí)行政策情況

盡管醫(yī)保部門在醫(yī)藥價格改革方案制定、價格測算過程中做了大量的工作，但仍然不能夠面面俱到，尤其是在價格補(bǔ)償方面，落實(shí)到每一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時候，總是有盈有虧。作為醫(yī)院的管理層，重點(diǎn)要放在仔細(xì)研究醫(yī)藥價格改革及補(bǔ)償方案上，結(jié)合醫(yī)院的特點(diǎn)，制定出適應(yīng)醫(yī)院醫(yī)藥價格改革的具體措施，抓住醫(yī)改創(chuàng)造的機(jī)會，讓醫(yī)院在改革中實(shí)現(xiàn)新發(fā)展。順勢而為，以醫(yī)改的要求、目標(biāo)為導(dǎo)向，積極調(diào)整醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)療收入中的藥品、衛(wèi)生材料、化驗(yàn)、檢查費(fèi)用，增加能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的收入，從而提高醫(yī)療收入的含金量。收入結(jié)構(gòu)是醫(yī)院業(yè)務(wù)最直接的體現(xiàn)，通過優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)院健康有序發(fā)展，在醫(yī)改中取得好成績。

醫(yī)改過程中，該院財務(wù)科重點(diǎn)關(guān)注以下經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：醫(yī)療費(fèi)用的增長、住院患者次均費(fèi)用、住院患者次均藥費(fèi)、門診患者次均費(fèi)用、門診患者次均藥費(fèi)、藥占比、耗材占比、醫(yī)療服務(wù)性收入（診察、護(hù)理、手術(shù)、治療、床位）占比等，以此分析醫(yī)改取消耗材加成，通過調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)項目價格，對公立醫(yī)院的價格補(bǔ)償是否到位、醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)是否合理、患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)是否減輕等方面起到了積極引導(dǎo)的作用。

現(xiàn)對F醫(yī)院2019—2021年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析：

（一）補(bǔ)償測算

所有數(shù)據(jù)從醫(yī)院HIS系統(tǒng)門診、住院費(fèi)用中導(dǎo)出，時間區(qū)間為2019—2021年，并采用Excel表格進(jìn)行匯總計算。

具體方法：

調(diào)增醫(yī)療收入=∑（2019醫(yī)療服務(wù)項目價格-2020年調(diào)增醫(yī)療服務(wù)項目價格）×2020年項目數(shù)量

調(diào)減醫(yī)療收入=∑（2019年醫(yī)療服務(wù)項目價格-2020年調(diào)減醫(yī)療服務(wù)項目價格）×2020年項目數(shù)量

可收費(fèi)衛(wèi)生材料減少收入=∑（2019年衛(wèi)材價格-2020年衛(wèi)材取消加成價格）×2020年項目數(shù)量

收入變化量=調(diào)增醫(yī)療收入-調(diào)減醫(yī)療收入-可收費(fèi)衛(wèi)生材料減少收入

該省一次性衛(wèi)生材料可收取加成費(fèi)用執(zhí)行的政策為購進(jìn)價小于或等于1 000元，按購進(jìn)價加收10%，購進(jìn)價在1 001—10 000元之間的，按5%（加價不足100元的按100元加收，超過100元按實(shí)際加成收?。┘邮?，購進(jìn)價大于10 000元的，按購進(jìn)價一次性加收500元[5]。按此政策對一次性衛(wèi)材加成收入進(jìn)行分區(qū)間測算，最后匯總。

同理，再依據(jù)2019年數(shù)據(jù)按以上公式進(jìn)行計算，得出2021年的收入變化量。

經(jīng)過計算，作為婦幼三級專科醫(yī)院該院開展的醫(yī)療服務(wù)項目共有170項價格是上調(diào)的，40項為價格下降的，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于全省價格調(diào)整數(shù)量，這是由婦幼?？漆t(yī)院特有性質(zhì)所決定，但也從側(cè)面說明該院的醫(yī)療服務(wù)項目少，學(xué)科較單一，醫(yī)院的核心競爭力不強(qiáng)。

2020年：調(diào)增醫(yī)療服務(wù)價格增加收入-調(diào)減醫(yī)療服務(wù)價格減少收入-取消耗材加成收入=1 073.01-797.43-

117.02=158.56（萬元）

2021年：調(diào)增醫(yī)療服務(wù)價格增加收入-調(diào)減醫(yī)療服務(wù)價格減少收入-取消耗材加成收入=1 330.01-769.32-

135.96=424.73（萬元）

由表1可知，2020年價格補(bǔ)償為158.56萬元，2021年為424.73萬元，均為正數(shù)。兩年的數(shù)據(jù)可以說明執(zhí)行取消耗材加成、通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，在該省這樣一所市級三甲?？漆t(yī)院是可以通過醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)模t(yī)改通過價格調(diào)整，對醫(yī)院的補(bǔ)償是到位的。

此次價調(diào)，該省除保持對省、市、縣不同等級醫(yī)院之間相對合理的比價關(guān)系外，還加大對兒科、康復(fù)、病理、中醫(yī)、麻醉等的扶持力度，旨在促進(jìn)傳統(tǒng)兒科、康復(fù)、病理項目健康發(fā)展。市級婦幼三甲?？漆t(yī)院在診療分類中的綜合醫(yī)療服務(wù)類、臨床診療類中均增加了“6歲及以下兒童加收30%”的政策。由于該院一半的患者是兒童，此項政策極大地對兒科體系醫(yī)療成本進(jìn)行了補(bǔ)償，讓醫(yī)療服務(wù)價格更能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價值。舊版的醫(yī)療服務(wù)價格，兒童是低于成人的，這與實(shí)際情況是相背離的，工作中兒科醫(yī)務(wù)人員診療難度大、風(fēng)險大、護(hù)理時間長。全國都面臨兒科醫(yī)療資源緊張，為此國家多部委于2016年聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的意見的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕21號）中明確提出：對于兒童臨床診斷中有創(chuàng)活檢和探查、臨床手術(shù)治療等體現(xiàn)兒科醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)特點(diǎn)和價值的醫(yī)療服務(wù)項目，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要高于成人醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)整后的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，避免增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)[6]。醫(yī)院以前的狀況是兒科沒有醫(yī)務(wù)人員愿意去，因?yàn)樾匠晁降?、待遇低、工作?qiáng)度大、工作時間長，兒科體系的科室月月虧損，這種不平衡直接導(dǎo)致兒科醫(yī)務(wù)人員大量流失，高校兒科專業(yè)招生難，造成了兒科醫(yī)生斷檔的現(xiàn)象，現(xiàn)有的兒科醫(yī)生又根本滿足不了國家放開二胎、三胎政策帶來的人口增長的工作量需求。此次“6歲及以下兒童加收30%”新政策的實(shí)施，讓價格體現(xiàn)了兒科醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，價格發(fā)揮了正向的引導(dǎo)作用，積極促使兒科體系醫(yī)療業(yè)務(wù)健康有序地發(fā)展。通過提高兒科醫(yī)務(wù)人員，特別是低年資醫(yī)務(wù)人員的的薪酬待遇，吸引更多的醫(yī)務(wù)人員學(xué)兒科、干兒科，滿足更多患者的需求，從而在根本上解決看病難的問題，價格調(diào)整在醫(yī)改中充分發(fā)揮了作用。

（二）對醫(yī)改指標(biāo)的影響

國家對公立醫(yī)院考核的醫(yī)改指標(biāo)有四個，計算公式如下：

1.藥占比=藥品收入（不含中草藥）/醫(yī)療收入×100%

2.醫(yī)療服務(wù)收入占比=醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥衛(wèi)化檢）/醫(yī)療收入×100%

3.公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）消耗的衛(wèi)生材料=衛(wèi)生材料費(fèi)/（醫(yī)療服務(wù)收入-藥品收入）×100

4.醫(yī)療收入增長率=（本年度醫(yī)療收入-上一年度醫(yī)療收入）/上一年度醫(yī)療收入×100%

從F醫(yī)院三年的數(shù)據(jù)（見表2）可以看到，該院取消耗材加成后優(yōu)化了醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，藥占比、衛(wèi)材占比都比前一年有了不同程度的下降，為正向指標(biāo)，全部符合醫(yī)改的總體要求。醫(yī)改要求藥占比要控制在30%以內(nèi)，每百元醫(yī)療收入衛(wèi)材支出不超過20元。實(shí)際工作中該院通過對每一個臨床科室按歷史數(shù)據(jù)、科室特點(diǎn)制定出不同的目標(biāo)值按月進(jìn)行考核，正確引導(dǎo)，對藥品的合理使用、對衛(wèi)材的準(zhǔn)入及使用建立了規(guī)范的管理辦法，使該院的藥占比、衛(wèi)材占比指標(biāo)均達(dá)到國家醫(yī)改要求。醫(yī)療服務(wù)性收入包括診察、護(hù)理、手術(shù)、治療、床位等，不包括藥品、衛(wèi)材、化驗(yàn)、檢查收入。醫(yī)療服務(wù)性收入占比是綜合反映醫(yī)院的核心質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)的，指標(biāo)越高說明醫(yī)院的綜合醫(yī)療技術(shù)、水平越高，收入結(jié)構(gòu)越合理。2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）要求，公立醫(yī)院要規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，在降低藥品、醫(yī)用耗材費(fèi)用的同時，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格，合理調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)服務(wù)的價格[7]。這是一個應(yīng)逐年提高的指標(biāo)，國家基準(zhǔn)值為35%，雖然該院這個指標(biāo)一直未達(dá)基準(zhǔn)值，但連續(xù)兩年比2019年同期有了不同程度的上漲，為正向指標(biāo)。分析原因：作為婦兒?？漆t(yī)院，F(xiàn)醫(yī)院學(xué)科亞專業(yè)建設(shè)短缺，診療模式單一，并且手術(shù)病種少，綜合診療水平偏低。通過這個指標(biāo)，F(xiàn)醫(yī)院分析出下一步改進(jìn)的方向，要加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，提高醫(yī)療核心技術(shù)的發(fā)展，拓展醫(yī)療服務(wù)項目，推進(jìn)臨床路徑，規(guī)范診療行為。作為財務(wù)管理部門要嚴(yán)格管控各項經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，正向引導(dǎo)臨床的醫(yī)療行為，從而到達(dá)合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。該指標(biāo)雖然未達(dá)標(biāo)，但逐年提高也體現(xiàn)了國家醫(yī)改政策在該院的落實(shí)，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格向醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、勞務(wù)價值方面的傾斜，破除以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的新機(jī)制在F醫(yī)院正在逐步形成。

為了減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，指標(biāo)“醫(yī)療收入增長率”國家設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)為不超過10%。F醫(yī)院受新冠疫情影響，2020年增長率為負(fù)增長，2021年由于新院搬遷，床位設(shè)置從301張增長到1 000張，規(guī)模擴(kuò)張使醫(yī)療收入增長率達(dá)到35.2%。分析收入增長是增加了患者負(fù)擔(dān)還是增加了工作量帶來的，采用因素分析法科學(xué)、客觀地從業(yè)務(wù)量和次均費(fèi)用兩方面進(jìn)行計算。由于工作量、次均費(fèi)用發(fā)生不同程度的變化，對應(yīng)的收入指標(biāo)也會產(chǎn)生不同的影響。因此，對經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的影響因素進(jìn)行分析，有助于尋找收入增長或降低的根本原因，便于醫(yī)院管理者抓住主要矛盾，從而找到解決問題的辦法[8]。

因素分析法程序是：先確定某一綜合指標(biāo)的各個因素及各影響因素之間的相互關(guān)系，并計算其在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下的綜合指標(biāo)數(shù)值，然后依次將其中一個當(dāng)作可變因素進(jìn)行替換，有幾個因素就替換幾次，再分別找出每個因素對差異的影響程度。

用公式分析F醫(yī)院2021年與2020年醫(yī)療收入的情況：

1.門診收入分析

（1）門急診數(shù)量差異=（2021年人次-2020年人次）×

2020年每門急診人次平均收費(fèi)=（548 465-397 684）×297.27=4 482.27（萬元）

（2）門急診費(fèi)用差異=（2021年每門急診人次平均收費(fèi)-2020年每門急診人次平均收費(fèi)）×2021年門急診人次=（288.35-297.27）×548 465=-489.23（萬元）

（3）工作量對門診收入增長的影響=4 482.27÷3 993.04×

100%=112.25%

（4）次均費(fèi)用對門診收入增長的影響=-489.23÷

3 993.04×100%=-12.25%

2.住院收入分析

（1）住院工作量差異=（2021年實(shí)際占用床日-2020年實(shí)際占用床日）×2020年每床日費(fèi)用=（126 319-85 771）×

1 090.88=4 423.30（萬元）

（2）住院費(fèi)用差異=（2021年每床日費(fèi)用-2020年每床日費(fèi)用）×2021年實(shí)際占用總床日=（970.51-1 090.88）×

126 319=-1 520.50（萬元）

（3）住院工作量對住院增長降低的影響=4 423.30÷2 902.80×100%=152.38%

（4）住院費(fèi)用對住院收入增長的影響=-1 520.50÷2 902.80×100%=-52.38%

從以上數(shù)據(jù)可以看出：門診收入增加3 993.04萬元，由于工作量的增加帶來的收入增加額為4 482.27萬元，影響率為112.25%，次均費(fèi)用的下降，使得收入減少489.23萬元，影響率為-12.25%，說明門診收入的增長全部是由于工作量增加帶來的，門（急）診人次平均收費(fèi)水平同比下降，拉低了工作量增加帶來的收入增幅。住院收入增加2 902.80萬元，由住院工作量的增加帶來的收入增加額為4 423.30萬元，影響率為152.38%，次均費(fèi)用降低，使得收入減少1 520.50萬元，影響率為-52.38%，說明住院收入的增長也全部是由工作量增加帶來的，每床日平均收費(fèi)水平的大幅降低，對收入影響大，需要業(yè)務(wù)科室分析下降的具體原因。綜上所述，F(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療收入的增長全部原因是由于門診人次、住院實(shí)際占用床日的工作量的大幅增長帶來的，而不是由于次均費(fèi)用的增長導(dǎo)致。F醫(yī)院門診、住院次均費(fèi)用均有不同程度的降低，這完全符合醫(yī)改要求，充分說明取消耗材加成，降低了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，老百姓確確實(shí)實(shí)在醫(yī)改中得到了實(shí)惠。

通過分析能客觀、真實(shí)地反映出收入的增長是由于工作量增加帶來的，次均費(fèi)用的降低減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，在患者身上體現(xiàn)了取消耗材加成帶來的積極成效。

（三）對醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的影響

取消耗材加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格后，F(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療收入中的治療、手術(shù)、診察等收入明顯提高，可收費(fèi)衛(wèi)生材料、化驗(yàn)收入明顯下降，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化如表3所示。

對2020年與2019年數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，可以看出體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的手術(shù)費(fèi)、診察費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)由于價格上調(diào)，收入占比明顯上升，國家要求控制的化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)由于價格下降，衛(wèi)材費(fèi)由于取消加成收入，占比明顯下降，反映出此項政策促進(jìn)了該院收入結(jié)構(gòu)的合理調(diào)整，達(dá)到了醫(yī)療費(fèi)用總量控制、醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)項目價格有升有降、醫(yī)改逐步到位的目的。再比較2021年與2020年的數(shù)據(jù)，因?yàn)閮赡甑尼t(yī)療服務(wù)價格是一樣的，價格因素影響已經(jīng)不存在。另外，F(xiàn)醫(yī)院在應(yīng)該控制的指標(biāo)化驗(yàn)費(fèi)、衛(wèi)材費(fèi)的占比上反而是提高的，而在應(yīng)該提高的指標(biāo)治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)的占比上反而降低，財務(wù)人員經(jīng)過對主要臨床科室了解得知，全院2021年三、四級手術(shù)量比2020年減少了8%、危重患者少了，直接導(dǎo)致手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)的占比下降，化驗(yàn)費(fèi)的增加是由于核酸檢測工作量有59%的增長導(dǎo)致，衛(wèi)材費(fèi)的增加是由于醫(yī)院在2021年新開設(shè)了介入、腔鏡中心這樣一個使用高值耗材的科室所導(dǎo)致，綜合這些客觀因素的存在直接影響了指標(biāo)的變動，所以說財務(wù)數(shù)據(jù)必須結(jié)合醫(yī)療業(yè)務(wù)才能客觀、正確地分析出影響因素。

（四）對患者收費(fèi)水平的影響

降低患者的平均收費(fèi)水平是解決患者看病貴的最直接體現(xiàn)，也是醫(yī)改的初衷，更是公立醫(yī)院義不容辭的責(zé)任，收費(fèi)水平情況見表4。

2020年由于新冠疫情對醫(yī)院的影響，F(xiàn)醫(yī)院門診、住院工作量比2019年明顯下降，但門（急）診次均費(fèi)用、每床日費(fèi)用、出院患者費(fèi)用均有不同幅度上漲，原因一是疫情期間來院就診兒科患者銳減，因兒科患者次均費(fèi)用低，人數(shù)減少導(dǎo)致了全院次均費(fèi)用上漲；原因二是其他科室輕診患者減少，重癥患者比例人數(shù)上漲，三、四級手術(shù)數(shù)量增長，導(dǎo)致患者次均費(fèi)用的上漲，就診患者的類型發(fā)生變化是導(dǎo)致次均費(fèi)用上漲的直接原因。從F醫(yī)院患者門診次均費(fèi)用、住院患者次均費(fèi)用上看，增長率在國家要求的增幅范圍內(nèi)。2021年與2020年相比，在疫情常態(tài)化狀態(tài)中，來院就診患者類型沒有發(fā)生明顯變化，在外在條件相對穩(wěn)定的情況下，次均藥品費(fèi)、次均衛(wèi)材費(fèi)、次均醫(yī)療費(fèi)均有不同幅度的下降，充分說明來F醫(yī)院的患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯降低，切實(shí)體現(xiàn)了醫(yī)改降低患者負(fù)擔(dān)的初衷。

四、取消耗材加成成果

醫(yī)改的目標(biāo)是堅持政府主導(dǎo)，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，取消以藥補(bǔ)醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)，建立新型醫(yī)療服務(wù)價格管理體制和機(jī)制，緩解醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)性矛盾，利用價格機(jī)制，引導(dǎo)患者合理分流，推動分級診療制度的實(shí)施，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革順利開展。

我國醫(yī)改十年的時間實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立了新機(jī)制。公立醫(yī)院堅持黨的集中領(lǐng)導(dǎo)，堅持公益性改革的方向，各部門協(xié)同發(fā)力，三醫(yī)聯(lián)動，一切以人民健康為中心，逐步建立調(diào)整價格與補(bǔ)償機(jī)制改革并行、調(diào)整價格與規(guī)范價格體系并行、調(diào)整價格與優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)并行、調(diào)整價格與監(jiān)督改革效果并行。堅持醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策與醫(yī)保支付、醫(yī)療控費(fèi)等政策相互銜接。

從市級三級婦幼?？漆t(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)中可以看出取消耗材加成是成功的、可行的。在醫(yī)院內(nèi)部管理當(dāng)中，通過切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理，合理使用醫(yī)用耗材，規(guī)范醫(yī)院服務(wù)價格行為，引導(dǎo)公立醫(yī)院朝著提高醫(yī)療技術(shù)的方向發(fā)展。取消耗材加成政策在不增加醫(yī)療費(fèi)用的前提下達(dá)到了優(yōu)化公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的目的，醫(yī)院必須通過降低運(yùn)行成本，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，從而促進(jìn)醫(yī)院不斷提高醫(yī)療技術(shù)，為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[9]。

黨的二十大報告明確提出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。三醫(yī)聯(lián)動中，醫(yī)保是基礎(chǔ)、醫(yī)藥是關(guān)鍵、醫(yī)療是根本，其中醫(yī)療是三者的核心，是三大改革的主要環(huán)節(jié)。醫(yī)療是醫(yī)保和醫(yī)藥的實(shí)現(xiàn)場所，醫(yī)保與醫(yī)藥反過來促進(jìn)醫(yī)療的發(fā)展。醫(yī)藥是醫(yī)療服務(wù)的載體，醫(yī)療又反過來影響醫(yī)藥的發(fā)展，并且醫(yī)療與醫(yī)藥共同影響著醫(yī)保資金的使用，醫(yī)保資金又促進(jìn)著醫(yī)療和醫(yī)藥的發(fā)展。三者關(guān)系相互影響又相互制約，必須協(xié)同發(fā)展，才能良好運(yùn)行。公立醫(yī)院作為三者的載體，肩負(fù)著歷史的重任，而財務(wù)人員作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的執(zhí)行者，責(zé)任同樣重大，當(dāng)前我們面臨醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療市場競爭加劇、醫(yī)院業(yè)務(wù)活動和資金資產(chǎn)管理日益復(fù)雜、收支規(guī)模不斷擴(kuò)大、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力不斷加大等重重困難，財務(wù)人員在遵守國家財經(jīng)法規(guī)的前提下，必須了解、掌握醫(yī)改政策，精通醫(yī)院財務(wù)管理的相關(guān)理論，并能嫻熟地將其應(yīng)用于醫(yī)院管理實(shí)踐中，從而幫助醫(yī)院建立財務(wù)機(jī)制，推動醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合規(guī)運(yùn)行，助力醫(yī)院價值、創(chuàng)造能力持續(xù)提升。通過財務(wù)人員的數(shù)據(jù)分析，讓經(jīng)濟(jì)指標(biāo)更明確地反映出醫(yī)療業(yè)務(wù)最真實(shí)的問題及取得的成效，財務(wù)產(chǎn)生數(shù)據(jù)、管理使用數(shù)據(jù)，財務(wù)人員作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的管理主體，有責(zé)任協(xié)助醫(yī)院管理者把發(fā)展的著力點(diǎn)放在提升質(zhì)量和效率、注重內(nèi)涵建設(shè)上，讓有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的社會效益。

取消醫(yī)用耗材加成，破除“以耗養(yǎng)醫(yī)”，將取消耗材加成后減少的合理收入，全部通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償。通過優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格，降低大型設(shè)備檢查和檢驗(yàn)價格，理順醫(yī)療服務(wù)項目比價關(guān)系，逐步形成科學(xué)的以成本和收入結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，確保公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行。[10]●

【參考文獻(xiàn)】

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［2］ 國家發(fā)展改革委，等.關(guān)于全面深化醫(yī)藥價格機(jī)制改革的意見［A］.發(fā)改價格〔2017〕1941號，2017.

［3］ 國務(wù)院辦公廳.關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知［A］.國辦發(fā)〔2019〕37號，2019.

［4］ 山西醫(yī)保局，山西省衛(wèi)健委.山西省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目價格（2020版）［A］.晉醫(yī)保發(fā)〔2019〕63號，2019.

［5］ 山西省物價局，山西省衛(wèi)生廳.山西省醫(yī)療服務(wù)項目價格（2005版）［A］.晉價行字〔2005〕135號，2005.

［6］ 國家衛(wèi)生計生委，等.關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展意見的通知［A］.國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕21號，2016.

［7］ 國務(wù)院辦公廳.關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知［A］.國辦發(fā)〔2019〕28號，2019.

［8］ 徐元元，田立啟，劉海濤，等.醫(yī)院會計管理［M］.北京：企業(yè)管理出版社，2015：239-241.

［9］ 戴小■，史金秀，田志偉，等.醫(yī)院成本管理DRG/DIP成本管理方法、場景及案例［M］.北京：中國財政經(jīng)濟(jì)出版社，2021：4-5.

［10］ 山西省醫(yī)保局，等.關(guān)于全省取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格工作的通知［A］.晉醫(yī)保發(fā)〔2019〕61號，2019.