3 年前，一位 30 歲的青年男性來到我們醫(yī)院就診。他在高燒后出現(xiàn)全身器官衰竭的癥狀，腎臟衰竭尤其嚴(yán)重，一滴尿都沒有。我們立刻給他做床邊血液凈化，給他消毒、鋪巾、注射麻藥，準(zhǔn)備凈化之前的穿刺——在腹股溝部位的大血管里放一根導(dǎo)管，這樣才能把血引出來進(jìn)行體外血液凈化。

但是，這個(gè)時(shí)候出現(xiàn)了一個(gè)反?，F(xiàn)象。當(dāng)注射麻醉藥的針頭刺入病人的皮膚后，鮮血立刻從小針眼里快速地涌了出來，一滴一滴地落在無菌單上，就像斷了線的珠子。通常來說，注射器的針頭很細(xì)，不會(huì)對(duì)病人造成太大傷害。當(dāng)時(shí)病人的血小板數(shù)量也在正常范圍內(nèi)，針頭損傷的也只是皮膚內(nèi)的小血管，為什么出血速度這么快呢？根據(jù)這些反?，F(xiàn)象，我心里有了一個(gè)大概的判斷。

在之后的全院專家會(huì)診中，專家們給出了各種詳細(xì)、中肯的建議，并提出進(jìn)一步檢查的意見。輪到我發(fā)言時(shí)，我說：“這個(gè)病人多半患的是流行性出血熱?！?/p>

流行性出血熱是一種由病毒感染引發(fā)的疾病，主要通過鼠類傳染。現(xiàn)在的衛(wèi)生條件越來越好，這種病在大城市已經(jīng)非常少見了，所以大家都不同意我的觀點(diǎn)。但我還是堅(jiān)持給病人抽血，檢查他有沒有產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。

第二天，科主任給我打電話，聽得出她特別高興。她說：“薄大夫，你太神了，化驗(yàn)結(jié)果出來了，這個(gè)病人得的就是流行性出血熱?！?/p>

其實(shí)，真的不是我神，而是因?yàn)槌鲅俣确浅？斓哪莻€(gè)反?，F(xiàn)象我以前見過。

20 年前，我遇到過一個(gè)同樣的病例。不同的是，那一次我誤診了。那個(gè)病人差點(diǎn)兒因?yàn)槲业腻e(cuò)誤而遭受巨大的傷害。

那時(shí)，我在另一家醫(yī)院當(dāng)住院醫(yī)生。有一天，我接診了一個(gè)20歲的男性病人，他高燒 3 天后出現(xiàn)浮腫，肌酐數(shù)值 超 過 1000μmol/L， 是 正 常 值 的 十 幾倍。這說明他已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能衰竭，我立刻診斷他得的是急進(jìn)性腎炎，并給他下了病危通知。

急進(jìn)性腎炎和急性腎炎不同：急性腎炎多見于兒童，可以自愈；而急進(jìn)性腎炎則多發(fā)于青年和中年，如果治療不及時(shí)，90%以上的急進(jìn)性腎炎病人會(huì)在6 個(gè)月內(nèi)死亡或今后只能依賴透析生存。我告知他這個(gè)診斷結(jié)果的時(shí)候，他嚇哭了。他說：“你救救我?！蔽姨氚阉魏昧恕M管別的醫(yī)生建議再觀察一下，我還是纏著上級(jí)醫(yī)生，堅(jiān)持給他注射3天激素。

注射激素后的第二天，他的肌酐從高于 1000μmol/L 下降到 600μmol/L。我覺得我的診斷和治療是正確的，但事實(shí)并非如此。不到一天的時(shí)間，他的肌酐值又快速反彈，升高到1000μmol/L。我?guī)缀踅^望了。

第三天，我們緊急請(qǐng)來國(guó)內(nèi)著名的腎臟內(nèi)科教授會(huì)診。我匯報(bào)病例，教授認(rèn)真看完了病例又去查看病人的情況。然后他沉思了一會(huì)兒說：“薄醫(yī)生，你的診斷和治療都是錯(cuò)的。你只想到了急進(jìn)性腎炎這一個(gè)診斷，但是有兩個(gè)細(xì)節(jié)你忽略了：第一，病人的出血速度明顯加快；第二，我去看病人的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)他的尿里面有一層漂浮物。所以，我認(rèn)為這個(gè)病人患的應(yīng)該是流行性出血熱。馬上停止你的治療，如果再用大劑量激素，這個(gè)病人很可能會(huì)出現(xiàn)消化道大出血的并發(fā)癥。抓緊時(shí)間透析，用抗病毒藥，這個(gè)病人可以被治愈。”

后來的化驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了教授的判斷。根據(jù)他的治療方案，這個(gè)病人很快就痊愈出院了，萬幸的是沒有留下任何后遺癥。

教授說的兩個(gè)細(xì)節(jié)我確實(shí)都見過：我給這個(gè)病人刮胡子的時(shí)候，不小心刮破了他臉上的一點(diǎn)兒皮，他瞬間就血流不止；我也見過病人留尿的瓶子，他的尿里面確實(shí)有一層漂浮物。但是，我只一味地關(guān)注了急進(jìn)性腎炎這一個(gè)診斷，而忽略了這兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

我相信在平時(shí)，以我的知識(shí)儲(chǔ)備和能力，遺漏這么關(guān)鍵的細(xì)節(jié)的可能性很低。那為什么這個(gè)病人讓我這么不理性呢？

因?yàn)?，他是我的親弟弟。

當(dāng)情感過于強(qiáng)烈的時(shí)候，不理性因素就會(huì)主導(dǎo)我的判斷。所以，我對(duì)這些關(guān)鍵證據(jù)熟視無睹。

我差點(diǎn)兒就給我的弟弟造成了不可挽回的傷害。直到今天，這個(gè)病例都在反復(fù)提醒我：第一，不理性會(huì)帶來窄化效應(yīng)，窄化效應(yīng)會(huì)讓醫(yī)生過度關(guān)注某一診斷，從而忽略其他的線索；第二，不理性會(huì)讓醫(yī)生過度關(guān)注疾病最壞的結(jié)局，變得激進(jìn)和冒險(xiǎn)，從而忽視了疾病的發(fā)展規(guī)律。

在臨床工作中，會(huì)有很多因素干擾醫(yī)生的思維。比如朋友住院，不想按照常規(guī)流程做必要的檢查，想立刻動(dòng)手術(shù)；比如領(lǐng)導(dǎo)發(fā)話，必須達(dá)到某個(gè)治療效果；比如前來治療的是社會(huì)熱點(diǎn)人物，社會(huì)輿論會(huì)放大宣傳；比如前來就診的是曾經(jīng)危害社會(huì)的罪犯，或者他無理取鬧……無論遇到什么樣的情況，一個(gè)醫(yī)生必須克服這些干擾因素而理性行事。

美劇 《豪斯醫(yī)生》 中就有這樣的劇情：一個(gè)病人在進(jìn)行治療的時(shí)候精神失常了，他一把抓住手術(shù)刀，扎進(jìn)豪斯醫(yī)生同事的下腹部，使得這個(gè)醫(yī)生面臨下肢癱瘓的危險(xiǎn)，其他醫(yī)生也都痛恨這個(gè)病人。在這種情況下，不理性引起的偏見同樣可能造成醫(yī)生對(duì)病情的誤判。但是，豪斯醫(yī)生克服偏見，最終為病人進(jìn)行了正確的診斷，并制定了合適的治療方案。

毫無疑問，非理性和理性是人類思維中固有的兩個(gè)方面。

美國(guó)自由撰稿人朱莉婭·加萊夫在她的 TED 演講中講道：在做決策時(shí)，人的思維會(huì)有兩種模式，第一種叫作“士兵思維”，第二種叫作“偵察兵思維”。士兵和偵察兵的角色不同，思維邏輯也就不同：士兵主要負(fù)責(zé)攻擊，他的任務(wù)是在盡可能保證生存的前提下出擊，所以他所做的就是保護(hù)戰(zhàn)友以及快速殲滅敵人；偵察兵主要負(fù)責(zé)觀察形勢(shì)，他的任務(wù)是盡可能地看清楚地形地貌，了解敵人的兵力部署，以及將了解到的敵方的全部情況匯報(bào)給司令部，以便制訂下一步計(jì)劃。

醫(yī)生做決策時(shí)的思維同樣符合這兩種思維模式。醫(yī)生的“士兵思維”就是把所有符合他直覺的診斷信息當(dāng)成自己的戰(zhàn)友保護(hù)起來，把不符合他判斷的信息當(dāng)成敵人過濾掉、消滅掉。而醫(yī)生的“偵察兵思維”就是摒除內(nèi)心的歧視、偏見和強(qiáng)烈的傾向，盡可能客觀地找出所有有價(jià)值的證據(jù)。

在一個(gè)具有戰(zhàn)斗力的團(tuán)隊(duì)中，士兵和偵察兵都是不可缺少的，人的理性思維和非理性思維也是共存的。理性和非理性不是是與非的關(guān)系，而是相互轉(zhuǎn)換、配合應(yīng)用的關(guān)系。善于平衡這兩種思維，才算擁有了一流的智慧。

你可能認(rèn)為醫(yī)生最好拋棄非理性思維，只留下理性思維，但是，沒有情感的醫(yī)學(xué)是只有黑白兩種顏色而且冰冷的。理性讓醫(yī)生在關(guān)鍵時(shí)刻正確判斷、正確行事，而情感讓醫(yī)學(xué)有了色彩和溫度。一個(gè)醫(yī)生應(yīng)同時(shí)具備理性思維和非理性思維，且能及時(shí)轉(zhuǎn)換，如此才能更好地服務(wù)于病人。

我們科室搶救過一個(gè)因大面積軟組織感染而引起感染性休克的病人。雖然我們用了各種各樣的治療手段，但是病人最終還是離開了。當(dāng)我拖著疲憊的身體沮喪地往辦公室走時(shí)，聽到了樓道中嗚嗚的哭聲。我走過去，看到一個(gè)剛畢業(yè)的身材高大的男博士在哭。我問：“你為什么哭呢？”他說：“我管了她 7 天，但還是沒成功。我覺得對(duì)不起病人?！?/p>

我拍了拍他，心想：哭吧，又一個(gè)醫(yī)生的精進(jìn)之路開始了。

（摘自中信出版集團(tuán)《薄世寧醫(yī)學(xué)通識(shí)講義》）