任凱麗，馬靜，南雪平

西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710100

肝硬化屬于慢性進(jìn)行性肝病，其發(fā)病機(jī)制與藥物、毒物、酒精中毒、病毒性肝炎、營(yíng)養(yǎng)障礙、膽汁淤積等有關(guān)[1]，根據(jù)病情進(jìn)展可將其分為肝功能失代償期、代償期。其中失代償期主要表現(xiàn)為肝功能減退和損害，同時(shí)伴隨脾大、腹水、門靜脈高壓、上消化道出血等并發(fā)癥[2]，其病程較長(zhǎng)、病情易反復(fù)發(fā)作，且治療過程中患者出現(xiàn)的負(fù)性情緒也對(duì)病情產(chǎn)生一定負(fù)面影響，導(dǎo)致臨床治療效果及預(yù)后均較差。目前，臨床關(guān)于肝硬化失代償期的護(hù)理方法較多，但效果均不甚理想。Cox健康行為互動(dòng)模式(Cox-IMCHB)是一種由護(hù)患互動(dòng)、服務(wù)對(duì)象特征以及健康結(jié)局構(gòu)成的反饋和互動(dòng)循環(huán)的護(hù)理模式，旨在提高護(hù)理滿意度和患者生活質(zhì)量[3]。但目前該護(hù)理模式主要應(yīng)用于糖尿病領(lǐng)域，關(guān)于將其應(yīng)用于肝硬化失代償期的研究較少。本研究主要分析采用基于Cox-IMCHB的康復(fù)護(hù)理在肝硬化失代償期患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2022 年3 月西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院消化內(nèi)科收治的80 例肝硬化失代償期患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)及感染病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[4]中肝硬化失代償期相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)臨床癥狀主要表現(xiàn)為低蛋白血癥、脾功能亢進(jìn)、黃疸、食道靜脈曲張、腹水者；(3)對(duì)本研究知情并簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)自身免疫性、酒精性肝炎者；(2)合并丙型、戊型肝炎病毒感染者；(3)合并肝性腦病者。所有患者按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各40 例，對(duì)照組中男性25 例，女性15 例；年齡41～78 歲，平均(59.26±2.16)歲；病程6～22年，平均(14.27±3.15)年；Child-Pugh肝臟功能分級(jí)：A級(jí)18例，B級(jí)22例。觀察組中男性27例，女性13例；年齡42～79歲，平均(59.34±2.21)歲；病程7～23年，平均(14.42±3.18)年；Child-Pugh肝臟功能分級(jí)：A 級(jí)19 例，B 級(jí)21 例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者給予常規(guī)護(hù)理，包括入院時(shí)病情評(píng)估、住院時(shí)出血期護(hù)理、飲食護(hù)理、環(huán)境護(hù)理以及出院后常規(guī)門診隨訪。

1.2.2 觀察組 該組患者給予基于Cox-IMCHB的康復(fù)護(hù)理。(1)成立COX 健康行為互助小組：組長(zhǎng)由科室主任擔(dān)任，副組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組員包含主治醫(yī)生兩名，經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士若干，干預(yù)前對(duì)組內(nèi)成員組織能力、人際溝通技巧、專業(yè)素養(yǎng)等進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，考核合格后結(jié)合患者自身情況制定干預(yù)計(jì)劃。(2)實(shí)施干預(yù)方案：①患者獨(dú)特性，組內(nèi)護(hù)理人員與患者進(jìn)行互動(dòng)并搜集患者入院前基本資料，評(píng)估患者獨(dú)特性，由主治醫(yī)生對(duì)患者健康結(jié)果進(jìn)行整體評(píng)估。②干預(yù)內(nèi)容，包含患者獨(dú)特性(背景因素和動(dòng)態(tài)因素，其中背景因素包含人口學(xué)特征、社會(huì)環(huán)境影響、既往就醫(yī)經(jīng)歷、可用資源等；動(dòng)態(tài)因素包含認(rèn)知情況、情感反應(yīng)、內(nèi)在動(dòng)機(jī)等)、互動(dòng)內(nèi)容(自我護(hù)理技能培訓(xùn)、疾病知識(shí)講解、予以情感支持、評(píng)價(jià)內(nèi)在動(dòng)機(jī))、健康結(jié)果(健康問題、各項(xiàng)臨床癥狀指標(biāo)、滿意度)。③護(hù)患專業(yè)互動(dòng)，護(hù)理人員參照文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制定實(shí)踐方案，向患者宣教治療過程、治療效果、注意事項(xiàng)等疾病基本健康知識(shí)，同時(shí)系統(tǒng)評(píng)估患者人際狀況、內(nèi)在動(dòng)機(jī)、情感反應(yīng)，并對(duì)患者情感反應(yīng)予以支持，向其提供健康決策的有利幫助，通過護(hù)患之間健康互動(dòng)而影響患者的健康行為，且組內(nèi)成員間及時(shí)進(jìn)行患者獨(dú)特性的再次評(píng)估，以期根據(jù)結(jié)果制定下一步治療方案和互動(dòng)方案、內(nèi)容。(3)健康結(jié)局：患者出院前建立小組微信群，出院后定期于群內(nèi)推送疾病相關(guān)知識(shí)，并開展群內(nèi)問題答疑，及時(shí)解決患者面臨的問題；出院后每個(gè)月電話回訪患者一次，以便了解其健康結(jié)局，同時(shí)全面評(píng)估干預(yù)效果，及時(shí)糾正、改進(jìn)不足之處，干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)負(fù)性情緒：分別于患者入院時(shí)及出院后3 個(gè)月應(yīng)用抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)[5]對(duì)患者焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評(píng)估，其中SDS上限參考值為53分，輕度抑郁：53～62分，中度抑郁：63～72分，重度抑郁：72分以上；SAS分界值為50分，輕度焦慮：50～59分，中度焦慮：60～69分，重度焦慮：70分及以上；(2)睡眠質(zhì)量：分別于患者入院時(shí)及出院后3個(gè)月，應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[6]進(jìn)行評(píng)估，量表共7個(gè)維度，分?jǐn)?shù)范圍為0～21分，睡眠質(zhì)量越好分?jǐn)?shù)越低；(3)生存質(zhì)量：分別于患者入院時(shí)及出院后3個(gè)月應(yīng)用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表(GQOLI-74)[7]進(jìn)行評(píng)估，量表共4 個(gè)維度，滿分均為100 分，生活質(zhì)量越好分?jǐn)?shù)越高；(4)滿意度：于患者出院后3個(gè)月，應(yīng)用我院自制滿意度調(diào)查問卷評(píng)估患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，滿分100 分，95 分以上為非常滿意，70～95 分為滿意，60～69分為一般，60分以下為不滿意；滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%；(5)并發(fā)癥：比較兩組患者出院后3個(gè)月的感染、電解質(zhì)紊亂、上消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后的SDS 評(píng)分和SAS 評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組患者的SDS、SAS 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，兩組患者的SDS、SAS 評(píng)分均明顯下降，且觀察組患者的SDS、SAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后的SDS評(píng)分和SAS評(píng)分比較(±s，分)Table 1 Comparison of SDS and SAS scores between the two groups(±s,points)

表1 兩組患者護(hù)理前后的SDS評(píng)分和SAS評(píng)分比較(±s，分)Table 1 Comparison of SDS and SAS scores between the two groups(±s,points)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before nursing in the same group,aP＜0.05.

組別例數(shù)SDS SAS觀察組對(duì)照組t值P值40 40護(hù)理前68.07±10.44 68.15±10.31 0.035 0.973護(hù)理后38.77±9.26a 46.87±9.70a 3.820 0.001護(hù)理前62.88±11.72 62.53±11.34 0.136 0.892護(hù)理后39.37±9.84a 50.33±9.84a 4.981 0.001

2.2 兩組患者護(hù)理前后的睡眠質(zhì)量評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組患者的入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、睡眠時(shí)間、催眠藥物、睡眠效率、日間功能障礙評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，兩組患者的睡眠質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分顯著下降，且觀察組患者的睡眠質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后的PSQI評(píng)分比較(±s，分)Table 2 Comparison of PSQI scores between the two groups (±s,points)

表2 兩組患者護(hù)理前后的PSQI評(píng)分比較(±s，分)Table 2 Comparison of PSQI scores between the two groups (±s,points)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before nursing in the same group,aP＜0.05.

指標(biāo)入睡時(shí)間P值0.566 0.001 0.831 0.001 0.690 0.016 0.956 0.002 0.920 0.023 0.910 0.007 0.621 0.001睡眠質(zhì)量睡眠障礙睡眠時(shí)間催眠藥物睡眠效率日間功能障礙時(shí)間護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后觀察組(n=40)1.99±0.22 1.43±0.15a 2.06±0.33 1.32±0.28a 2.15±0.75 1.50±0.29a 2.26±0.74 1.34±0.36a 2.14±0.32 1.51±0.56a 2.21±0.32 1.57±0.42a 2.73±0.11 1.41±0.38a對(duì)照組(n=40)1.95±0.38 1.62±0.28a 2.08±0.49 1.64±0.45a 2.20±0.25 1.68±0.36a 2.27±0.86 1.56±0.24a 2.13±0.54 1.82±0.63a 2.22±0.46 1.79±0.27a 2.71±0.23 1.85±0.39a t值0.576 3.783 0.214 3.819 0.400 2.463 0.056 3.216 0.101 2.326 0.113 2.787 0.496 5.111

2.3 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組患者的心理功能、軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分顯著上升，且觀察組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)Table 3 Comparison of quality of life scores between the two groups(±s,points)

表3 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)Table 3 Comparison of quality of life scores between the two groups(±s,points)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before nursing in the same group,aP＜0.05.

組別例數(shù)心理功能 軀體功能 社會(huì)功能 物質(zhì)生活狀態(tài)觀察組對(duì)照組t值P值40 40護(hù)理前42.41±3.03 42.48±3.09 0.102 0.919護(hù)理后76.65±3.18a 50.29±3.12a 37.422 0.001護(hù)理前56.64±3.97 56.72±3.80 0.092 0.927護(hù)理后88.47±3.71a 61.28±3.38a 34.264 0.001護(hù)理前56.62±5.28 57.32±5.19 0.598 0.552護(hù)理后76.63±3.97a 68.13±3.64a 9.981 0.001護(hù)理前55.47±3.66 55.38±3.62 0.111 0.912護(hù)理后76.69±3.92a 66.18±3.67a 12.379 0.001

2.4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 護(hù)理后，觀察組患者的護(hù)理滿意度為90.00%，明顯高于對(duì)照組的72.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.021，P=0.045＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較(例)Table 4 Comparison of nursing satisfaction between the two groups(n)

2.5 兩組患者的并發(fā)癥比較 護(hù)理后，觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于對(duì)照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.000，P=0.025＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)Table 5 Comparison of complications between the two groups(n)

3 討論

肝硬化失代償期由于病情易反復(fù)發(fā)作，存在發(fā)生癌變可能，加之治療費(fèi)用高昂等問題，患者往往伴隨焦慮、緊張、抑郁等負(fù)性情緒，將會(huì)影響免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及中樞神經(jīng)，導(dǎo)致免疫功能下降[8-9]，因此抵抗病毒能力下降，進(jìn)一步加重病情，故而又影響情緒，兩者相互作用，互為因果，最終生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量也隨之降低。目前，臨床關(guān)于肝硬化失代償期的護(hù)理方法較多，但效果均不甚理想。因此，臨床發(fā)現(xiàn)一種能有效改善患者復(fù)性情緒及生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量的護(hù)理方法對(duì)于改善預(yù)后具有重要意義。

Cox-IMCHB 是在自我調(diào)節(jié)模式、薩奇曼模式、安德森和紐曼模式等基礎(chǔ)上提出的一種新型護(hù)理模式，其創(chuàng)新點(diǎn)在于既能有效評(píng)估患者干預(yù)前的各變量因素，還考慮到護(hù)患互動(dòng)的針對(duì)性問題，以此達(dá)到積極的健康結(jié)局[10-11]。本研究中，在肝硬化失代償期患者中應(yīng)用基于Cox-IMCHB 的康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示患者SDS、SAS評(píng)分均較應(yīng)用常規(guī)護(hù)理的患者更低，提示患者抑郁、焦慮情緒得到有效緩解，這可能是因?yàn)榛贑ox-IMCHB的康復(fù)護(hù)理更加注重患者情感反應(yīng)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員同患者、家庭之間形成健康互動(dòng)關(guān)系，一方面轉(zhuǎn)移了患者對(duì)于疾病焦慮、緊張、抑郁的情緒，另一方面針對(duì)性互動(dòng)也最大程度緩解了患者由于缺乏認(rèn)知、了解所形成的負(fù)性情緒。

同時(shí)，有研究結(jié)果顯示，應(yīng)用Cox-IMCHB的康復(fù)護(hù)理治療肝硬化失代償期患者能有效改善其睡眠治療和生活質(zhì)量[12]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，證實(shí)Cox-IMCHB 的康復(fù)護(hù)理確實(shí)能改善患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，分析原因可能是Cox-IMCHB 的康復(fù)護(hù)理是在傳統(tǒng)護(hù)理模式基礎(chǔ)上融入護(hù)患互動(dòng)、服務(wù)對(duì)象特征以及健康結(jié)局3 方面內(nèi)容[13]，不僅徹底改變傳統(tǒng)護(hù)理模式，還有效提高護(hù)理質(zhì)量，因此患者依從性提高，生活能力和神經(jīng)功能等也有了明顯改善。

此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用基于Cox-IMCHB的康復(fù)護(hù)理的患者護(hù)理滿意度明顯高于應(yīng)用常規(guī)護(hù)理的患者，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于應(yīng)用常規(guī)護(hù)理的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示患者護(hù)理滿意度更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低，原因可能是Cox-IMCHB的康復(fù)護(hù)理采取積極的、有針對(duì)性的護(hù)患互動(dòng)，貫徹了以患者為中心，強(qiáng)化護(hù)理人員的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)[14-15]，最大限度讓患者擁有一種被關(guān)心、被滿足的愉悅感，充分調(diào)動(dòng)了其內(nèi)在的防御機(jī)制，激發(fā)出熱愛生活、配合治療的信心，從而并發(fā)癥更少，滿意度更高。

綜上所述，基于Cox-IMCHB 的康復(fù)護(hù)理在肝硬化失代償期患者中的應(yīng)用效果顯著，其不僅能有效緩解患者抑郁、焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，還能減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理的滿意度。