鐘玉兵,王 韜

(江蘇大學附屬宜興醫(yī)院胃腸科,江蘇 無錫,214200)

隨著飲食及生活習慣等因素的改變,胃癌的發(fā)病率呈快速發(fā)展態(tài)勢,居癌癥死亡原因的第三位[1],也是我國第三大常見惡性腫瘤,且發(fā)病年齡呈逐漸年輕化[2-3],根治性手術(shù)仍是胃癌治療最重要的手段之一,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡下胃癌根治性切除術(shù)已逐漸成為首選術(shù)式[4],但對于消化道重建方式仍存在爭議[5]。在傳統(tǒng)吻合方式中,Billroth Ⅱ吻合術(shù)在全腔鏡下操作簡單且能保證腫瘤切緣、吻合口張力,從而得到廣泛應(yīng)用,但由于改變了正常解剖路徑,術(shù)后易發(fā)生反流性胃炎、膽汁反流[6],且由于涉及輸入袢、輸出袢,可能并發(fā)梗阻風險,我科積極探索改良方式以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。本研究回顧性分析2020年1月至2022年3月我院胃腸外科收治的182例遠端胃癌患者的臨床資料,統(tǒng)計分析兩組術(shù)中情況、術(shù)后早期腸道功能恢復(fù)、并發(fā)癥、術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)及術(shù)后一年內(nèi)生存情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析我院胃腸外科收治的182例遠端胃癌患者的臨床資料,納入標準[7-8]:(1)患者術(shù)前均行胃鏡檢查,活檢病理證實為胃癌;(2)無遠處轉(zhuǎn)移及周圍臟器侵犯;(3)術(shù)前經(jīng)麻醉科訪視評估均無明顯手術(shù)禁忌。排除標準:(1)合并其他原發(fā)腫瘤;(2)因腫瘤引起的梗阻或穿孔行急診手術(shù);(3)遠處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組(傳統(tǒng)Billroth Ⅱ+Brown吻合) 術(shù)前常規(guī)準備,包括術(shù)前8 h禁食、胃腸減壓、導尿等,氣管插管全麻后,患者取人字位,臍部做觀察孔,五孔法穿刺Trocar,進行腹腔探查,按照指南及共識行D2淋巴結(jié)解剖清掃,保留胃后、胃短動脈2～3支,裸化至胃大、小彎適當位置,保證安全切緣,直線切割閉合器(45 mm白釘)離斷十二指腸,再次使用直線切割閉合器(60 mm藍釘)離斷胃,取上腹部正中切口4～6 cm(上至劍突下,下至臍上)逐層入腹,用切口保護圈保護切口,經(jīng)切口保護圈取出標本,隨即檢查標本切緣情況并再次建立氣腹,確認屈氏韌帶,提起小腸,近端空腸距Treitz韌帶15～20 cm處及殘胃胃大彎側(cè)切緣頂點處用超聲刀切開一小孔,直線切割吻合器(60 mm藍釘)完成胃空腸的側(cè)側(cè)吻合,距胃腸吻合口約10 cm處的輸入袢及另一側(cè)腸管即輸出袢相應(yīng)位置打開一小孔,用腔鏡直線切割吻合器行側(cè)側(cè)吻合(布朗吻合),關(guān)閉共同開口(均使用45 mm白釘),吻合處及殘端分別用3-0倒刺線加強縫合止血,結(jié)束手術(shù),手術(shù)吻合示意圖見圖1。

圖1 傳統(tǒng)吻合術(shù)式示意圖

1.2.2 觀察組(入口上提的改良BillrothⅡ+Brown吻合) 術(shù)前準備及操作孔、觀察孔、腹腔探查、淋巴結(jié)清掃、離斷胃十二指腸同傳統(tǒng)腔鏡手術(shù),由同一手術(shù)團隊施術(shù),加強縫合前的手術(shù)操作同對照組,但加強縫合方式與對照組不同,腔鏡直線切割吻合器關(guān)閉胃腸吻合的共同開口后,用3-0倒刺縫線將輸入袢入口處的空腸殘端與胃的閉合殘端同時縫合在一起,加固縫合同時兼顧兩個殘端,縫合更加快捷,同時將輸入袢的入口向上形成角度,輸出袢出口向胃小彎側(cè)牽拉,加固縫合后,結(jié)束手術(shù),手術(shù)吻合示意圖見圖2,具體手術(shù)步驟見圖3。

圖2 改良吻合術(shù)式示意圖

圖3 手術(shù)過程及術(shù)后造影(A:離斷遠端胃;B:離斷十二指腸;C:行胃空腸吻合;D:關(guān)閉共同開口;E:胃空腸吻合后;F:行改良加固縫合;G:縫合后圖片;H、I:術(shù)后造影圖片)

1.3 術(shù)中及術(shù)后觀察指標 術(shù)中觀察指標:手術(shù)及消化道重建時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量;術(shù)后近期觀察指標:術(shù)后首次排氣時間、下床活動時間、十二指腸殘端漏及輸入袢、輸出袢梗阻例數(shù);術(shù)后半年隨訪觀察指標:膽汁反流、反流性胃炎等。胃鏡下膽汁反流分度,Ⅰ度:少量黃色泡沫間斷經(jīng)幽門口涌出(和)或粘液湖呈淡黃色;Ⅱ度:黃色泡沫經(jīng)幽門口涌出(和)或粘液湖呈黃綠色;Ⅲ度:黃色液體經(jīng)幽門口頻繁流出和(或)持續(xù)性噴射出或胃內(nèi)布滿黃綠色粘液。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況的比較 兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者資料的比較

2.2 術(shù)中相關(guān)情況 兩組手術(shù)時間、消化道重建時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義,觀察組術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標的比較

2.3 術(shù)后近期并發(fā)癥的比較 兩組吻合口漏、十二指腸殘端漏、輸出袢梗阻、術(shù)后早期腸梗阻方面差異無統(tǒng)計學意義,觀察組輸入袢梗阻發(fā)生率低于對照組,兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥的比較(n)

采用Fisher確切概率法計算

2.4 兩組遠期并發(fā)癥的比較 術(shù)后半年隨訪,行胃鏡檢查,對照組膽汁反流、胃炎更嚴重,差異有統(tǒng)計學意義。兩組Clavien-Dindo術(shù)后分級差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組患者遠期并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

胃癌是臨床常見的消化系統(tǒng)腫瘤,遠端三分之一的胃癌是最常見的類型。遠端胃切除術(shù)加D2淋巴結(jié)清掃被認為是標準手術(shù),其術(shù)后重建方式仍存有爭議;完全腹腔鏡下Billroth Ⅱ吻合術(shù)因操作簡單、吻合口張力及腫瘤切緣能得到保證而廣受歡迎,在絕大多數(shù)醫(yī)院得到廣泛開展。但臨床上Billroth Ⅱ吻合術(shù)近期可出現(xiàn)輸入袢梗阻、輸出袢梗阻等并發(fā)癥,遠期可出現(xiàn)膽汁反流性胃炎、食管炎等并發(fā)癥,影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量,國內(nèi)部分學者在傳統(tǒng)吻合基礎(chǔ)上進行了部分改良,如2014年國內(nèi)有學者提出將側(cè)吻合位置改為輸入袢空腸距胃空腸吻合口輸入端下方約10 cm處與距胃空腸吻合口部位輸出端下方20 cm處,吻合口長度控制在2 cm,空腸輸入段關(guān)閉位置在距胃空腸吻合口輸入端下約5 cm處[9],通過這種方式減輕術(shù)后反流癥狀;2019年有學者提出將十二指腸殘端閉合,將距屈氏韌帶25～30 cm的空腸提起,于結(jié)腸前同殘胃側(cè)吻合,腸間吻合距屈氏韌帶15 cm的空腸輸入段與距殘胃空腸吻合口30 cm的空腸輸出段,對距殘胃空腸吻合口3 cm的輸入段空腸進行結(jié)扎[10],這些研究均能減少術(shù)后并發(fā)癥,并提高患者生活質(zhì)量,本中心也在積極探索并改良加固吻合,取得了較好的結(jié)果。

Billroth Ⅱ式吻合由于患者正常的食物通道路徑發(fā)生改變,若發(fā)生輸入袢梗阻則會增加封閉十二指腸殘端的壓力,可能引發(fā)十二指腸殘端漏[11],入口上提的改良Billroth Ⅱ+Brown吻合(輸入袢空腸入口處殘端上提縫合)具有以下優(yōu)點:(1)Brown吻合可有效使輸入袢的消化液順利通過空腸空腸吻合口,降低十二指腸殘端的壓力,減少殘端漏的發(fā)生;(2)Brown吻合及輸入袢入口處空腸殘端與胃殘端加固縫合在一起使得輸入袢位置相對固定,可減少胃腸逆蠕動Billroth Ⅱ吻合輸入袢的游離度,因而降低了輸入袢梗阻的可能性[12];(3)本方法通過加強縫合使得輸出袢的出口向胃小彎側(cè)方向牽拉,使出口處食物通過更加通暢,且輸入袢對胃小彎的Billroth Ⅱ吻合方法,閉合胃腸吻合口共同開口處不會導致輸出袢梗阻的發(fā)生[13];(4)輸入袢空腸入口處殘端上提與胃殘端縫合在一處,使得胃空腸吻合口的角度與位置相對固定,術(shù)后胃空腸吻合口發(fā)生扭轉(zhuǎn)的概率降低,因而可有效減少因胃腸吻合口扭轉(zhuǎn)引起的胃腸吻合口梗阻;(5)輸入袢入口處空腸殘端與胃殘端加固縫合在一起,縫合更加便捷,同時將兩處的殘端一起縫合加固,節(jié)省了手術(shù)時間及倒刺縫線的用量。

反流性胃炎主要是由于含有膽汁、胰液等的十二指腸內(nèi)容物反流至胃,造成胃黏膜發(fā)炎、糜爛、出血,導致胃黏膜屏障破壞并發(fā)生慢性病變[14],是上消化道手術(shù)后的主要遠期并發(fā)癥,是引起術(shù)后不適的重要原因,臨床主要表現(xiàn)為上腹脹痛、惡心嘔吐、胸骨后疼痛、燒心、消化不良等癥狀,嚴重影響患者生活質(zhì)量[15],本研究在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn),觀察組患者反流癥狀明顯輕于對照組,分析考慮是縫合后使得輸入袢入口被明顯向上提起,形成角度較傳統(tǒng)方式更大,更能起到抗膽汁反流的效果,隨訪發(fā)現(xiàn),觀察組無論是影像學檢查抑或癥狀描述均較對照組優(yōu)勢明顯。

逆蠕動的Billroth Ⅱ吻合方式,因輸入袢的游離度過大,有導致因輸入袢內(nèi)疝引起輸入袢梗阻的可能,且既往有多例零星相關(guān)病例報道,這一點值得臨床外科醫(yī)生警覺[16]。本研究中,觀察組發(fā)生1例輸入袢梗阻,而對照組發(fā)生7例輸入袢梗阻,證實本法可有效減少輸入袢梗阻的發(fā)生。

入口上提的改良Billroth Ⅱ+Brown吻合應(yīng)用于腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)中,操作簡單方便,對于操作熟練者并不會增加消化道重建難度,并且縮短了加強縫合胃腸吻合口殘端的縫合時間,術(shù)后并發(fā)癥較少,遠期生活質(zhì)量明顯提高,值得推廣。