齊俊男 周延民 付 麗

數(shù)字化技術(shù)是實現(xiàn)精準、微創(chuàng)醫(yī)療的有效輔助手段，在口腔種植修復(fù)領(lǐng)域得到了日益廣泛的應(yīng)用。本文報告1 例剩余骨量不足的全頜種植修復(fù)病例，為完善治療方案，利用多源數(shù)字化信息擬合，將面、骨、牙的數(shù)據(jù)疊加，基于此進行數(shù)字化設(shè)計并輔助臨床治療，獲得了可預(yù)期的功能和美觀效果。

一、臨床資料

1.病史與檢查：患者，男，79 歲，主訴全口多數(shù)牙缺失5 年余留牙松動，活動義齒戴用不適，欲行種植義齒修復(fù)?，F(xiàn)病史：五年前上下頜多數(shù)牙缺失，余留牙牙周反復(fù)炎癥、松動，曾行可摘局部義齒修復(fù)。既往體健。口外檢查：面下1/3 距離短，豐滿度欠佳，開口度、開口型正常（圖1）?？趦?nèi)檢查：11-17，24-27，34-37，45-47 缺失，缺牙區(qū)上下頜牙槽嵴明顯萎縮，呈反頜關(guān)系；21-23、33-44 烤瓷聯(lián)冠修復(fù)，21-23 Ⅲ度松動，33-44 Ⅱ度松動，牙齦略紅腫，牙周探診深度達5～7 mm，伴探診出血（圖2）。錐形束計算機斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）顯示：上頜前牙區(qū)可用骨高度約4～8 mm，寬約3～7 mm，11 唇側(cè)可見埋伏牙，尺寸為7×4×5 mm，22、23 見根管內(nèi)充填影像，21-23 根周透射影，其中22、23 根周骨明顯破壞，22-23 近中存在約4 mm 寬的頰腭向穿通缺損；右側(cè)前磨牙區(qū)可用骨高度約4～7 mm，寬約4～5 mm；左側(cè)前磨牙區(qū)骨高度約8～10 mm，寬度約3～4 mm；磨牙區(qū)剩余骨高度約1 mm，寬約9 mm。下頜前部剩余高度約20 mm，骨寬度約5～6 mm；33、43、44 見根管充填影像，33-44 區(qū)牙槽骨吸收至根尖1/3；前磨牙區(qū)可用骨高度約為6～7 mm，骨寬度約為6 mm；下頜后牙區(qū)可用骨高度約5～6 mm，寬度約4 mm（圖3）。

圖1 口外檢查

圖2 口內(nèi)檢查

圖3 CBCT 檢查

2.診斷：上、下牙列缺損，重度慢性牙周炎。

3.治療方案：充分評估患者的軟硬組織條件，并考慮患者年齡和訴求，擬數(shù)字化技術(shù)輔助下行種植義齒修復(fù)，以提高手術(shù)精度、減少手術(shù)創(chuàng)傷。首先制取研究模型，制作放射導(dǎo)板義齒，放射導(dǎo)板義齒就位后，確保放射導(dǎo)板義齒在口內(nèi)就位良好，并有穩(wěn)定的咬合關(guān)系；患者面部豐滿度恢復(fù)良好，面型自然，牙齒形態(tài)與口唇相協(xié)調(diào)，咬合關(guān)系良好；使用面部掃描儀（Zirkonzahn，意大利）進行面部掃描，采集患者在靜態(tài)閉口位和最大微笑位的面部三維信息。然后拍攝CBCT，獲取上下頜牙列、牙槽骨及放射導(dǎo)板信息，并將放射導(dǎo)板義齒就位于研究模型上，使用口內(nèi)掃描儀（Planmec，芬蘭）進行數(shù)字化模型掃描（圖4）。最后將面部掃描、模型掃描與CBCT 數(shù)據(jù)擬合，基于頜骨結(jié)構(gòu)、牙列及黏膜形態(tài)、面部軟組織數(shù)據(jù)進行種植修復(fù)數(shù)字化輔助設(shè)計。

圖4 多源數(shù)據(jù)融合

患者下頜前部骨量較充足；上頜骨量不足，但前牙區(qū)牙槽骨量尚能為種植體提供初期穩(wěn)定性，且預(yù)判同期骨增量后剩余牙槽骨可為成骨提供空間和血供。因此，與患者溝通后擬定如下治療方案（圖5）：①拔除口內(nèi)余留牙及埋伏牙；②下頜在種植導(dǎo)板輔助下于32,35,42,45 位點植入種植體，行all-on-4 即刻種植即刻修復(fù)（immediate implant placement and restoration）；③上頜在種植導(dǎo)板輔助下于11,14,22,25位點行種植同期引導(dǎo)骨再生術(shù)（guided bone regeneration,GBR），延期行種植桿卡式覆蓋義齒修復(fù)（種植導(dǎo)板設(shè)計見圖6）。

圖5 依據(jù)數(shù)字化融合數(shù)據(jù)，設(shè)計種植位點

圖6 種植導(dǎo)板

4.治療過程

（1）手術(shù)過程：術(shù)前一小時口服阿莫西林2 g，術(shù)前0.12%的洗必泰含漱液漱口三次（10 ml,3 min/次）。局麻下利用下頜固位釘導(dǎo)板制備固位釘孔，取下固位釘導(dǎo)板，微創(chuàng)拔除33-43，清理牙槽窩，刮除肉芽組織，生理鹽水反復(fù)沖洗骨床。口內(nèi)安裝下頜數(shù)字化手術(shù)導(dǎo)板，在全程導(dǎo)板輔助下于32、42 位點植入兩枚3.3×14 mm 骨水平錐柱狀種植體（BLT,Straumann,瑞士），35、45 位點分別傾斜植入4.1×14 mm 和4.1×12 mm 骨水平錐柱狀種植體各一枚，種植體初期穩(wěn)定性均達35 N·cm。取下手術(shù)導(dǎo)板，做牙槽嵴頂切口并翻瓣。在種植體上安裝復(fù)合基臺（NC,RC,Straumann,瑞士），基臺螺絲預(yù)載荷。于45 頰側(cè)頸部骨缺損區(qū)植入Bio-Oss 骨粉（Geistlich，瑞士），并覆蓋Bio-Gide 可吸收膠原膜（Geistlich，瑞士）。嚴密縫合傷口。術(shù)后CBCT 示種植體三維位置理想，基臺銜接緊密（圖7）。術(shù)后兩周，下頜軟組織愈合良好，行上頜手術(shù)。導(dǎo)板安裝固定同下頜。局麻下微創(chuàng)拔除21-23，清理牙槽窩，在種植導(dǎo)板輔助下制備種植窩，取下手術(shù)導(dǎo)板，做15 至26 的梯形切口，翻瓣，暴露骨缺損及11 位置埋伏牙，微創(chuàng)拔除埋伏牙，徹底刮除種植窩周圍的肉芽組織，于11、22 位點分別植入4.1×12 mm 和4.1×10 mm 骨水平錐柱狀種植體一枚，14、25 位點分別傾斜植入4.1×10 mm 骨水平錐柱狀種植體一枚（BLT,Straumann,瑞士），11、14、22 骨缺損位置植入Bio-Oss 骨粉并覆蓋Bio-Gide 可吸收膠原膜，無張力縫合傷口。術(shù)后CBCT 顯示，種植體三維位置理想，與術(shù)前設(shè)計基本一致（圖8）。術(shù)后7 天使用0.12%洗必泰含漱液漱口（10 ml,1 min/次,3 次/d），并口服阿莫西林（1 g,1 次/d,7d）。

圖7 下頜手術(shù)過程

圖8 上頜手術(shù)過程

圖9 術(shù)后3 個月，下頜義齒穩(wěn)定，上頜制作全口義齒過渡修復(fù)

（2）修復(fù)過程：術(shù)前根據(jù)放射導(dǎo)板義齒形態(tài)復(fù)制下頜全口義齒，記錄牙齒形態(tài)及頜位關(guān)系。下頜術(shù)后即刻安裝開窗式轉(zhuǎn)移體，并利用放射導(dǎo)板義齒制取基臺水平印模，灌制模型，參照放射導(dǎo)板義齒的咬合關(guān)系上牙合架。然后卸下轉(zhuǎn)移體，安裝臨時基底，在下頜全口義齒相應(yīng)位置打孔，根據(jù)上下頜咬合關(guān)系，利用Pick-up 技術(shù)，將全口義齒重襯于臨時基底上，制作并調(diào)磨下頜臨時修復(fù)體，完成即刻修復(fù)。為盡早恢復(fù)患者的咀嚼功能，上頜于術(shù)后3 個月，制作并戴入全口義齒進行過渡修復(fù)。全口義齒形態(tài)及頜位關(guān)系參考放射導(dǎo)板義齒，咬合關(guān)系調(diào)整為平衡牙合；另外，在種植及GBR 位點對應(yīng)的義齒組織面做適當緩沖，避免對組織造成壓力。

術(shù)后6 個月，種植體骨結(jié)合良好，患者佩戴過渡義齒無不適。此時上頜行種植二期手術(shù)，安裝復(fù)合基臺及基臺保護帽。待軟組織穩(wěn)定后，上下頜制取開窗式基臺水平印模，并將佩戴過渡義齒的頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移至牙合架上。上頜按計劃行桿卡式種植覆蓋義齒修復(fù)，下頜行螺絲固位純鈦支架聚合瓷固定義齒修復(fù)。修復(fù)完成后，患者咬合關(guān)系、美學(xué)效果及功能良好，面下1/3 豐滿度明顯改善，患者滿意度高（圖10）。

圖10 修復(fù)完成

（3）術(shù)后復(fù)查：要求患者修復(fù)后1、3、6 個月復(fù)查，之后每年復(fù)查。修復(fù)完成后患者自述義齒穩(wěn)固，功能狀態(tài)良好，發(fā)音自如，清潔維護方便。6 個月復(fù)查顯示唇、舌運動自如，黏膜無壓痛、破潰等。義齒固位良好，咬合關(guān)系穩(wěn)定。種植體、基臺及上部結(jié)構(gòu)無松動，種植體無叩痛，種植體周軟組織狀態(tài)穩(wěn)定，角化黏膜寬度約為2～4 mm，無探診出血（圖11）。

圖11 永久修復(fù)6 個月后復(fù)查

二、討論

全頜固定種植修復(fù)用于治療牙齒大部分缺失及無牙頜患者具有可預(yù)期的效果。Maló 等針對種植體的數(shù)量和三維位置設(shè)計提出了All-on-4 的方案，在4 顆植體基礎(chǔ)上實現(xiàn)即刻負重，通過植入較少植體和縮短治療周期提高了患者滿意度。研究顯示allon-4 種植方案的5 年種植體存留率和10 年修復(fù)成功率分別為94.8%和99.2%，是一種理想的治療選擇[1]。本病例患者年齡較大，期望以盡可能小的創(chuàng)傷完成種植修復(fù)。其下頜后牙區(qū)骨量明顯不足，行All-on-4 種植方案能充分利用患者骨量，避免復(fù)雜的骨增量手術(shù)；同時固定修復(fù)能夠滿足患者訴求，增加舒適度；種植體初期穩(wěn)定性大于35 N·cm，可行即刻修復(fù)，縮短缺牙期[2]?；颊呱项M牙槽骨嚴重吸收，為了避免上頜竇外提升等復(fù)雜手術(shù)和減少創(chuàng)傷，可以采用傾斜植入種植體來更大程度利用現(xiàn)有骨量[3]。研究表明，隨著植體長度的增加，植體與骨界面的應(yīng)力和應(yīng)變值會下降，初期穩(wěn)定性將提高，遠期種植體周圍骨吸收也更少[4，5]。因此，在避免突破上頜竇黏膜的前提下，盡可能選擇較長植體。另外，與固定義齒相比，種植覆蓋義齒修復(fù)對種植位點要求也更為靈活，可降低手術(shù)復(fù)雜程度，利于建立穩(wěn)定協(xié)調(diào)的咬合關(guān)系。且面部掃描發(fā)現(xiàn)患者存在明顯的面下1/3 塌陷，覆蓋義齒能夠更好地恢復(fù)面部豐滿度。同時，與傳統(tǒng)全口義齒相比，種植支持式覆蓋義齒可以顯著改善穩(wěn)定性、舒適度、語言和咀嚼效率，患者的生活質(zhì)量及滿意度有明顯提高[6～9]。

即刻種植可以減少手術(shù)次數(shù)，最大限度地利用牙槽骨量[10]。大量研究證據(jù)表明，如嚴格把握適應(yīng)證，即刻種植與延期種植的成功率相當，是恢復(fù)終末期牙列咀嚼功能的可靠方案[10～12]。針對本病例存在慢性感染和骨缺損的問題，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在徹底清創(chuàng)和圍手術(shù)期抗炎治療的前提下，慢性炎癥不會增加即刻種植的并發(fā)癥[13～15]。本例患者上頜存在部分骨缺損，但其根方骨量能夠為種植體提供初期穩(wěn)定性；上頜前部存在頰腭穿通缺損，但嵴頂處骨仍存在，骨增量后周圍骨能夠為成骨提供空間和血供，因此本病例采用即刻種植同期GBR 術(shù)。

數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用有助于醫(yī)師更加高效和精準地完成種植外科及修復(fù)程序。其中，面部掃描是通過3D 光學(xué)掃描設(shè)備獲取面部軟組織三維圖像信息、建立三維影像模型的過程。傳統(tǒng)的修復(fù)流程由于缺乏患者的軟組織信息，所以對于美學(xué)的修復(fù)容易出現(xiàn)不足，需要多次試戴、調(diào)整。而面掃的應(yīng)用可以使修復(fù)體的每個細節(jié)變化與患者軟組織的解剖特征相聯(lián)系，為頜面部的個性化修復(fù)創(chuàng)造更大可能[16，17]。將面部掃描、模型掃描與CBCT 數(shù)據(jù)擬合，可以實現(xiàn)面、骨、牙的數(shù)據(jù)疊加，這種基于頜骨結(jié)構(gòu)、牙列及黏膜形態(tài)、面部軟組織數(shù)據(jù)的種植修復(fù)數(shù)字化輔助設(shè)計及導(dǎo)板制作，使得種植修復(fù)的功能和美觀效果更具有可預(yù)測性[18，19]。本例患者年齡較大，口內(nèi)大部分牙齒缺失且骨量不佳，多維度數(shù)字化輔助設(shè)計對于種植修復(fù)方案的制定手術(shù)有重要的指導(dǎo)意義。放射導(dǎo)板義齒戴入后，數(shù)字化模型掃描及面部掃描數(shù)據(jù)的整合使牙列信息與理想面部形態(tài)得以再現(xiàn)，以此進行以修復(fù)為導(dǎo)向的種植位點設(shè)計，同時直觀地呈現(xiàn)種植體與骨、修復(fù)體及軟組織間的三維位置關(guān)系，有利于制定更為合理的種植治療方案并助于醫(yī)技溝通。