武 旭 達(dá)林泰 周興安 德樂黑巴特爾

顴眶復(fù)合體位于面中部外側(cè)，與多塊顱頜面骨相連，這些連接處多為不規(guī)則骨縫且較薄弱，受到外力沖擊，易發(fā)生骨折[1]。由于顴眶解剖結(jié)構(gòu)的不規(guī)則性及復(fù)雜性，近年來關(guān)于此區(qū)域骨折分型的研究也較多，并且在骨折后要最大限度地恢復(fù)面形及功能是公認(rèn)的較為棘手的臨床問題，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥的控制對(duì)手術(shù)成功的影響也同樣重要。傳統(tǒng)的手術(shù)對(duì)顴眶骨折復(fù)位主要取決于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，其對(duì)位的精確性以及術(shù)后的功能恢復(fù)都存在很大的不確定性，尤其是恢復(fù)理想的外形極為困難，而隨著數(shù)字化醫(yī)學(xué)的發(fā)展及3D 打印技術(shù)的臨床應(yīng)用[2，3]，對(duì)于手術(shù)精準(zhǔn)度提高、手術(shù)時(shí)長的縮減以及并發(fā)癥的減少都有著較為明顯的輔助功能。本文將對(duì)顴眶復(fù)合骨折的分型、臨床治療方案等研究作一綜述。

一、顴眶復(fù)合骨折的分型

顴骨是一對(duì)菱形、不規(guī)則形狀的骨骼，從側(cè)面突出，形成面頰、一部分眶外側(cè)壁、眶底以及部分顳窩和顳下窩的突起[1]。顴弓在保持面部的美感和功能以及頜面部寬度與高度、咀嚼肌的附著起著至關(guān)重要的作用。顴骨與上頜骨、蝶骨、額骨和顳骨相連接，顴骨體本身很少發(fā)生骨折，骨折常發(fā)生在周圍薄弱骨及骨連接處，形成以顴骨為中心的骨折，包括眶顴骨復(fù)合體骨折、顴上頜骨復(fù)合體骨折等，此類骨折統(tǒng)稱為顴骨復(fù)合體骨折（zygomatic complex fracture，ZCF）[1]。顴骨骨折合并眼眶骨折，常造成嚴(yán)重的眼外傷甚至失明。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，面部外傷后顴骨骨折的患者眼球受傷的可能性是面部外傷后沒有骨折的患者的7 倍。

合理的骨折臨床分型對(duì)治療方案的選擇起至關(guān)重要的作用。對(duì)于顴眶復(fù)合骨折的分類較多，其中最早的為JS Knight 等[5]在1961 年根據(jù)骨折在X 線上的表現(xiàn)提出的Knight-North 六型分類法，此方法對(duì)顴眶復(fù)合骨折的臨床分型有指導(dǎo)意義，但由于其當(dāng)時(shí)影像的限制性，該分型無法展示三維結(jié)構(gòu)的情況。

1968 年Rowe 等[6]在Knight-North 分類基礎(chǔ)上增加了眼眶的相關(guān)骨折，將其分為8 種類型，此法雖然結(jié)合了眼眶骨折，但分類并不詳盡，且也是根據(jù)二維平面影像的分類，不能描述三維方向的變化。

1992 年Zingg 等[7]根據(jù)骨折的范圍，結(jié)合X 線平片及高分辨率CT 及三維重建技術(shù)提出了三型分類法，此方法同時(shí)兼顧了眶部骨折及三維方向的變化，提高了顴眶復(fù)合骨折的診斷效率，但由于顴骨復(fù)合體區(qū)域解剖的復(fù)雜性，此分型雖可指導(dǎo)臨床但對(duì)一些復(fù)雜骨折的分型難以提供直接指導(dǎo)。

2002 年ManoUdis 等[8]根據(jù)顴眶復(fù)合骨折的嚴(yán)重水平將其分為五型，該分類充分體現(xiàn)了面中部骨折的復(fù)雜性，對(duì)于臨床診斷和治療有很好的指導(dǎo)作用，但對(duì)于單純顴骨顴弓骨折的描述過于簡化，存在一些缺陷。

2004 年德國的H?nig 和Merten[9]根據(jù)骨折情況提出了H-M 分類法，此分類法忽視了骨折周圍組織及骨折移位情況，對(duì)臨床指導(dǎo)意義不大；同年何冬梅、張益等[10]在Zingg 分類法的基礎(chǔ)上將顴骨復(fù)合骨折細(xì)分為9 亞型，此分類法較為詳盡地對(duì)顴骨復(fù)合骨折涉及到的診斷、治療及術(shù)后療效評(píng)價(jià)進(jìn)行了分類，對(duì)臨床工作有一定指導(dǎo)意義，但由于此分類較為復(fù)雜繁瑣，臨床推廣較為困難。

2008 年國內(nèi)安新等[11]在Knight 和North 以及上頜骨LefortⅢ骨折分類的基礎(chǔ)上提出了涉及顴骨移位、旋轉(zhuǎn)以及合并眶部骨折的四型分類法，此類分型方法對(duì)手術(shù)方法選擇具有一定的指導(dǎo)意義，但是此類分析法未能反映骨折移位、旋轉(zhuǎn)等的嚴(yán)重程度，也有其一定的局限性。

2014 年國際內(nèi)固定學(xué)會(huì)顱頜面分會(huì)（Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen Craniomaxillofacial Foundation,AOCMF）根據(jù)顴骨復(fù)合體骨折涉及到的不同解剖結(jié)構(gòu)提出AOCMF 分型方案[12]，此分類方法對(duì)于指導(dǎo)顴眶復(fù)合骨折內(nèi)固定具有一定意義。

根據(jù)眼眶和眶底的局部解剖，眼眶骨折一般會(huì)波及顴骨、上頜骨、篩骨、額骨等諸骨，反之，顴骨骨折也會(huì)涉及眼眶。近年來有一些分類法是結(jié)合眶頂或額竇[13]以及上頜竇的骨折的分類法，例如[14]，復(fù)位-眼眶-分類法分為六型。Ⅰ型：無需復(fù)位眼眶型；Ⅱ型：單純眶底骨折型；Ⅲ型：眼眶顴骨骨折型；Ⅳ型：眼眶上頜骨骨折型；V 型：粉碎性眶下緣型；Ⅵ型：復(fù)合性眼眶骨折型。復(fù)位-眼眶-分類法既能全面、準(zhǔn)確反映眼眶骨折的客觀存在，又能指導(dǎo)臨床治療，且簡單實(shí)用。在此分類中，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型一般可通過齒鉤或鑷子進(jìn)行復(fù)位，而V 型、Ⅵ型需進(jìn)行手術(shù)復(fù)位。Kningt-North 的顴骨骨折六型分類法與此分類可對(duì)應(yīng)[14]，即復(fù)位-眼眶-分類法的Ⅲ型結(jié)合Ⅰ型和Ⅵ型，可全面反映眼眶骨折的客觀存在，又能表達(dá)確切的治療方法，比較簡單實(shí)用。

綜上所述，Knight-North 分型作為早期的經(jīng)典分型對(duì)臨床指導(dǎo)有一定意義，但由于其未涉及到空間解剖結(jié)構(gòu)的變化，目前對(duì)于臨床指導(dǎo)意義有限，而隨著骨折臨床輔助檢查項(xiàng)目的完善，現(xiàn)階段關(guān)于顴眶復(fù)合骨折最常用的分類方法為Kim 分類法，而涉及到周圍解剖結(jié)構(gòu)的顴眶復(fù)合骨折可使用AOCMF分型法。顴眶骨折的分類的重要用途是它構(gòu)成了外科醫(yī)生之間的共同術(shù)語，并使交流成為可能。分類還可以對(duì)病因進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病因?qū)钦垲愋偷恼J(rèn)知，從而方便診斷和治療。

二、顴眶復(fù)合骨折的治療方法

1.傳統(tǒng)治療方法

顴眶復(fù)合骨折涉及眾多重要解剖結(jié)構(gòu)，正確的治療對(duì)顴骨、眶部和面中骨折的恢復(fù)起著關(guān)鍵作用[15]，如果治療不當(dāng)不僅會(huì)影響面部外形，還會(huì)導(dǎo)致功能障礙。

有研究表明[16]顴眶復(fù)合骨折最為多見，根據(jù)Knight-North 分類，最高發(fā)的是Ⅳ類，其次是Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ類，顴眶復(fù)合骨折由于合并眶部骨折容易造成眼球的損傷，出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視、眼球內(nèi)陷、眶下神經(jīng)損傷。顴弓骨骨折的治療方法分為保守治療及手術(shù)治療兩種，保守治療適用于無移位或輕度移位和面部畸形不明顯，無功能障礙者，例如Ⅰ型骨折；手術(shù)治療適用于骨折造成明顯移位或者伴有其他重要解剖結(jié)構(gòu)損傷，例如Ⅱ、Ⅴ骨折復(fù)位后穩(wěn)定，不需固定；而Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ型骨折復(fù)位后不穩(wěn)定，需要作固定[17]。顴眶復(fù)合骨折的首選治療方案是手術(shù)治療，本世紀(jì)初國內(nèi)外較多使用小型、微型夾板和螺釘做頜骨骨折的骨間固定，即堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)[18]，此方法明顯優(yōu)越于傳統(tǒng)的鋼絲結(jié)扎等技術(shù)，并且是截止目前臨床依舊作為首選的骨折治療方法。

另外隨著材料學(xué)的發(fā)展，新型可吸收高分子材料逐漸應(yīng)用于臨床。有研究[19]表明高分子的左旋聚乳酸、脂肪族聚酯制成的生物可吸收骨折固定板具有良好的生物相容性、機(jī)械性能及抗腐蝕性，并避免了術(shù)后需取出內(nèi)固定物及影響骨發(fā)育的弊端，適用于兒童骨折。然而可吸收高分子材料的降解[20]會(huì)增加周圍組織的酸度，并可能導(dǎo)致不良的組織反應(yīng)，同時(shí)由于其機(jī)械強(qiáng)度不足，在保證足夠機(jī)械強(qiáng)度時(shí)常會(huì)導(dǎo)致體積過大，因此對(duì)于新型高分子材料的應(yīng)用還在進(jìn)一步探索中。

2.計(jì)算機(jī)輔助外科的應(yīng)用

計(jì)算機(jī)輔助外科[21]最早始于20 世紀(jì)70 年代，包括以影像為引導(dǎo)的計(jì)算機(jī)輔助外科，即虛擬手術(shù)、手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)、機(jī)器人技術(shù)三類；另外包括無需影像引導(dǎo)的計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/制造、快速成型技術(shù)、反求技術(shù)等。

（1）3D 導(dǎo)板的應(yīng)用：隨著數(shù)字化醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展及3D 打印技術(shù)的臨床應(yīng)用，對(duì)于手術(shù)精準(zhǔn)度提高、手術(shù)時(shí)長的縮減以及并發(fā)癥的減少都有著較為明顯的輔助功能。3D 打印技術(shù)在20 世紀(jì)80 年代末和90 年代首次開發(fā)和使用，通過計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)、打印手術(shù)模型及3D 導(dǎo)板，并應(yīng)用于手術(shù)。3D 打印導(dǎo)板[22]現(xiàn)已廣泛用于外科手術(shù)中，有研究[23]表明應(yīng)用個(gè)性化3D 打印導(dǎo)板輔助單側(cè)粉碎性顴骨復(fù)合體骨折治療可提高骨折復(fù)位精準(zhǔn)度，另外通過研究[24]發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建一個(gè)3D 打印的解剖模型是通過一系列技術(shù)步驟完成的。術(shù)前設(shè)計(jì)對(duì)于3D 導(dǎo)板的應(yīng)用至關(guān)重要，同時(shí)此方法的優(yōu)越性也在于手術(shù)步驟可以直接在模型上模擬或追蹤，可以預(yù)測(cè)由于不利的解剖或疾病相關(guān)的改變帶來的可能干擾，但由于有些材料不具備生物性能，3D 打印內(nèi)植物未能廣泛使用，現(xiàn)階段4D打印[25]的研究目的是讓3D 打印的模型能夠在沒有外界幫助的情況下重新配置成有用的形式即在體內(nèi)可以發(fā)揮相應(yīng)的生物性能。

（2）計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)：計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)是數(shù)字化醫(yī)學(xué)的一個(gè)組成部分，頭頸頜面外科手術(shù)中使用術(shù)中導(dǎo)航始于20 世紀(jì)90 年代末和21 世紀(jì)初的歐洲，其基本原理與全球衛(wèi)星定位系統(tǒng)類似[26]。在計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航應(yīng)用中術(shù)前設(shè)計(jì)同樣尤為重要，使用術(shù)前CT 掃描和適當(dāng)?shù)能浖?duì)所需重建進(jìn)行虛擬術(shù)前規(guī)劃，術(shù)中按照計(jì)劃可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手術(shù)精確性[27，28]，以評(píng)估骨折復(fù)位和重建情況。通過這項(xiàng)技術(shù)，可以在手術(shù)期間盡可能準(zhǔn)確的進(jìn)行骨折解剖復(fù)位，這為保證得到功能外觀可接受的結(jié)果奠定基礎(chǔ)，從而減少二次手術(shù)的需要，它也有助于避免不必要的手術(shù)操作和靠近神經(jīng)等的危險(xiǎn)解剖，最大化結(jié)果，減少并發(fā)癥，但仍存在設(shè)備昂貴，操作復(fù)雜及系統(tǒng)誤差等缺陷。

（3）VR、AR 和MR 相關(guān)技術(shù)：隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，虛擬技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，虛擬技術(shù)包括虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual rrelity，VR）、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)（augmented reality，AR）及混合現(xiàn)實(shí)（mix reality，MR）技術(shù)。VR 是一種可以創(chuàng)建和體驗(yàn)世界的計(jì)算機(jī)仿真系統(tǒng)，它利用計(jì)算機(jī)生成一種模擬環(huán)境，使用戶沉浸到該環(huán)境中。有研究[29]表明利用VR 技術(shù)，在骨折復(fù)位術(shù)前可模擬手術(shù)過程并告知患者，緩解患者焦慮，另外，VR模擬器能夠進(jìn)行三維定位和手術(shù)模擬、強(qiáng)化臨床診斷，以便于尋找最佳手術(shù)方式。

AR 技術(shù)是將虛擬信息與真實(shí)世界融合的技術(shù)，將計(jì)算機(jī)生成的三維模型等虛擬信息模擬仿真后，應(yīng)用到真實(shí)世界里，兩種信息互為補(bǔ)充，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)真實(shí)世界的“增強(qiáng)”。有研究[30]通過在骨科手術(shù)中基于AR 引導(dǎo)手術(shù)導(dǎo)板安放，結(jié)果表明AR 技術(shù)結(jié)合導(dǎo)板技術(shù)對(duì)于骨折復(fù)位具有良好效果，AR 技術(shù)結(jié)合了數(shù)字圖像和術(shù)前規(guī)劃信息，將來自CT 或MRI 的術(shù)前影像數(shù)據(jù)與視覺數(shù)據(jù)相結(jié)合，AR 技術(shù)使外科手術(shù)過程中可能被遮擋的解剖結(jié)構(gòu)得以可視化，為術(shù)者提供更精準(zhǔn)的導(dǎo)航。

MR 是虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，通過在虛擬環(huán)境中引入現(xiàn)實(shí)場景信息，在虛擬世界、現(xiàn)實(shí)世界和用戶之間搭起一個(gè)交互反饋的信息回路，以增強(qiáng)用戶體驗(yàn)的真實(shí)感。MR 的關(guān)鍵點(diǎn)是與現(xiàn)實(shí)世界互動(dòng)，及時(shí)獲取信息[31]。有研究[32]表明MR 及3D 打印技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在陳舊性顴眶復(fù)合體骨折手術(shù)中具有良好的效果，即在顴眶復(fù)合骨折中需在術(shù)前將CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入計(jì)算機(jī)醫(yī)學(xué)圖像處理軟件行骨折塊分割、虛擬復(fù)位，在導(dǎo)板輔助下進(jìn)行骨折復(fù)位，MR 精準(zhǔn)驗(yàn)證定位，術(shù)后對(duì)比觀察手術(shù)效果，通過所獲得的結(jié)果與虛擬方案之間的差異得出導(dǎo)航手術(shù)提高了操作的準(zhǔn)確性及精準(zhǔn)度，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。MR 作為傳統(tǒng)計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)方法的一種進(jìn)步，在骨科訓(xùn)練和實(shí)踐中具有廣闊的前景[33]。

然而這些技術(shù)目前還存在一定的局限性，主要包括復(fù)雜的重新登記和重新校準(zhǔn)，高昂的成本以及手術(shù)期間配準(zhǔn)裝置的移動(dòng)使系統(tǒng)不準(zhǔn)確等。此外，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)醫(yī)療應(yīng)用的產(chǎn)業(yè)化整合有待加強(qiáng)，并且模擬器可用性的區(qū)域差異也是廣泛使用這種技術(shù)的理論限制，為了更好地利用這項(xiàng)技術(shù)，必須解決這些問題。

三、總結(jié)

據(jù)估計(jì)，30%的面部骨折發(fā)生在面中部，這些損傷多發(fā)生于年輕男性，且顴骨骨折常合并眶部骨折出現(xiàn)。由于顴眶復(fù)合體的損傷在臨床中較為常見，因此合理的顴眶復(fù)合骨折的分型對(duì)于臨床治療方法的選擇有著重要的指導(dǎo)意義。Moreno 等[34]通過研究認(rèn)為，Knight-North 分型中對(duì)于相對(duì)應(yīng)的骨折分型可以采取對(duì)應(yīng)的手術(shù)方法；另外Af Geijerstam 等[35]也對(duì)Zingg 法進(jìn)行根據(jù)分型對(duì)臨床治療方法進(jìn)行分類，也得出了相關(guān)的結(jié)論，提示根據(jù)臨床分型進(jìn)行治療方法的指導(dǎo)選擇是可行的。

隨著數(shù)字化醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，將數(shù)字化醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床已被證明是有一定指導(dǎo)意義的，它可以提供更加精確、全面的術(shù)前術(shù)后評(píng)估以及術(shù)中導(dǎo)航。目前數(shù)字化3D 導(dǎo)板與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)已較為成熟，且廣泛應(yīng)用于臨床，而AR 與VR 不僅對(duì)臨床治療有益，而且從教育的角度[31]來看，該技術(shù)也為現(xiàn)場評(píng)估和遠(yuǎn)程指導(dǎo)提供了一種新的方法，但同時(shí)由于其仍處于起步階段，設(shè)備費(fèi)用昂貴，技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范還尚未統(tǒng)一，還需要進(jìn)一步完善。