張鴻，鄒毅，黃淑玉，朱釗，胡佳

［1.錦州醫(yī)科大學(xué)研究生培養(yǎng)基地（武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院），湖北 孝感 432000；2.武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院 內(nèi)分泌科，湖北 孝感 432000］

長期以來，各種類型微量的元素的參與在甲狀腺癌的發(fā)生、進(jìn)展中起著舉足輕重的作用。種族、地區(qū)、飲食成分等因素的差異，甲狀腺腫瘤的發(fā)病率也各不相同［1］。研究證實(shí)，維生素D 具有抗炎、抗增殖、促分化、促凋亡作用，參與腫瘤細(xì)胞的侵襲、血管生成和轉(zhuǎn)移等階段，高度影響腫瘤的進(jìn)展［2］。有研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，25 羥維生素D［25(OH)D］缺乏甲狀腺乳頭狀癌惡性程度顯著高于25(OH)D 充足的患者；并且25(OH)D 缺乏患者有較高的進(jìn)展為T3/4 期的風(fēng)險和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，結(jié)果表明，甲狀腺惡性腫瘤可能與血清維生素D含量有關(guān)［3］。但有學(xué)者認(rèn)為，25(OH)D 水平與甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)生、分期和進(jìn)展并無明顯關(guān)聯(lián)［4］。因此，25(OH)D 水平是否與甲狀腺惡性腫瘤有關(guān)，至今尚無統(tǒng)一的理論依據(jù)。隨著世界各地的碘攝入量的增加，如攝取加碘鹽及使用膳食補(bǔ)充劑等，與高碘攝入相關(guān)的甲狀腺疾病的發(fā)生率也顯著提升，如自身免疫性甲狀腺炎和甲狀腺癌［5］。而我國依舊缺乏系統(tǒng)的臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)來證實(shí)這一觀點(diǎn)。本文以孝感區(qū)域甲狀腺癌、良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者和甲狀腺形態(tài)人群的一般數(shù)據(jù)為依據(jù)，通過檢測不同甲狀腺狀況的甲狀腺功能、抗體指標(biāo)、血清25(OH)D、尿碘水平，并對維生素D、碘元素營養(yǎng)狀態(tài)等因素的影響進(jìn)行了研究，從而為甲狀腺癌的出現(xiàn)和預(yù)防奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021 年10 月至2022 年2 月孝感市中心醫(yī)院經(jīng)病理組織確診的甲狀腺癌患者（甲狀腺癌組）136 例、甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者（良性結(jié)節(jié)組）144 例和體檢正常者（形態(tài)正常組）136 例作為研究對象。通過外科病理活檢的方法，以甲狀腺超聲正常為參照，將病檢分為甲狀腺癌、甲狀腺結(jié)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①持有孝感市戶口，并在孝感居住10 年及以上；②甲狀腺癌組及甲狀腺良性結(jié)節(jié)組都需為第一次診斷，并對其進(jìn)行標(biāo)本的病檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有甲狀腺疾??；②半年內(nèi)，用任何形式使用含維生素D、碘藥物、碘造影劑；③肝腎功能異常；④妊娠期婦女。本文以武漢科技大學(xué)附屬孝感市中心醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會為基礎(chǔ)，納入者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 甲狀腺功能及自身抗體指標(biāo)檢測 提取空腹靜脈血10 mL，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心10 min，置于37℃恒溫箱水浴30 min，取上層血清置于無菌EP 管；根據(jù)孝感市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科專業(yè)人員，采取全自動化學(xué)發(fā)光儀測定3 組的甲狀腺功能和本身的抗體指標(biāo)，主要有三碘甲狀腺原氨酸（FT3），基準(zhǔn)范圍3.1～6.8 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4），基準(zhǔn)范圍12～22 pmol/L，促甲狀腺素（TSH），基準(zhǔn)范圍0.27～4.2 μIU/mL，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb），基準(zhǔn)范圍0～115 u/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），基準(zhǔn)范圍0～34 u/mL。

1.2.2 血清25(OH)D 水平檢測 準(zhǔn)備200 μL 血清，放于避光處使其在室溫下自然融化，在血清中加入蛋白沉淀試劑和美國SIGMA 的內(nèi)標(biāo)品，震蕩后加入萃取溶液劑，震蕩萃取，吸取上清液，由孝感市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科專業(yè)人員采用液相色譜法將待測物與雜質(zhì)完全分離，然后采用串聯(lián)質(zhì)譜法進(jìn)行定性定量。根據(jù)國際骨質(zhì)疏松基金會定義，25(OH)D水平＜20 ng/mL 為維生素D 缺乏，20～30 ng/mL 定義為維生素D 不足，＞30 ng/mL 為維生素D 充足或適宜。

1.2.3 尿碘水平檢測 禁食8～12 h，清晨采集10 mL 清潔中段尿送檢，于4℃冰箱中保存；由武漢技術(shù)大學(xué)附屬孝感醫(yī)院檢驗(yàn)科專業(yè)人員，利用過砷催化分光度法對尿碘進(jìn)行檢測，以試劑盒購自武漢中生化技術(shù)有限公司。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）、聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）、國際控制碘缺乏病理事會（ICCIDD）推薦的尿碘水平評估標(biāo)準(zhǔn)：以＜100 μg/L 為碘缺乏，100～199 μg/L 為適宜量，200～299 μg/L 為超適宜量，≥300 μg/L 為過量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料多組間和組間兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用多元逐步Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組性別、年齡比較

3 組間性別比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3 組性別、年齡比較

2.2 3 組甲狀腺功能和自身抗體探測指數(shù)水平比較

3 組血清FT3、FT4、TSH、TPOAb 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，甲狀腺癌組FT3 水平低于良性結(jié)節(jié)組和形態(tài)正常組，TSH、TPOAb 水平明顯高于良性結(jié)節(jié)組和形態(tài)正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。甲狀腺癌組血清FT3、FT4、TSH、TPOAb 水平與結(jié)節(jié)組、形態(tài)正常組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)節(jié)組血清FT3、FT4、TSH、TPOAb 水平與形態(tài)正常組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3 組FT3，F(xiàn)T4，TSH，TPOAb 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組血清甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體探測指數(shù)比較（）

表2 3 組血清甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體探測指數(shù)比較（）

注：1）與形態(tài)正常組比較，P＜0.05；2）與良性結(jié)節(jié)組比較，P＜0.05。

2.3 3 組血清25(OH)D、尿碘水平比較

3 組血清25(OH)D 水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中，甲狀腺癌組血清25(OH)D 水平低于良性結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），良性結(jié)節(jié)組血清25(OH)D 水平低于形態(tài)正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3 組尿碘水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），甲狀腺癌組尿碘水平高于良性結(jié)節(jié)組和形態(tài)正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3 組血清25（OH）D、尿碘水平比較（）

表3 3 組血清25（OH）D、尿碘水平比較（）

注：1）與形態(tài)正常組比較，P＜0.05；2）與良性結(jié)節(jié)組比較，P＜0.05。

2.4 甲狀腺癌患病影響因素的多元逐步Logistic回歸分析

將甲狀腺良性結(jié)節(jié)組與形態(tài)正常組合并，以是否患甲狀腺癌為因變量，以性別、年齡、血清25(OH)D 水平、尿碘水平為自變量，進(jìn)行多元Logistic 回歸分析，見表4。結(jié)果顯示，性別、血清25(OH)D 水平、尿碘水平是甲狀腺癌患病的影響因素（P＜0.05），見表5。

表4 甲狀腺癌影響因素分析的變量賦值情況

表5 甲狀腺癌影響因素的多元Logistic 回歸分析

3 討論

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，每年的甲狀腺癌發(fā)病率增加，其發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，血清維生素D 值、碘元素的攝入、雌性激素、年齡和遺傳等都與甲狀腺癌有關(guān)。本文經(jīng)過多元逐步Logistic 回歸和分析，發(fā)現(xiàn)女性、血清維生素D 水平、尿碘水平等都是甲狀腺癌的發(fā)生相關(guān)。

甲狀腺癌在各個年齡段都會出現(xiàn)，婦女患病率大約為男性3 倍。本文認(rèn)為，甲狀腺癌組男女別比率是1∶3.25。雌激素及其代謝產(chǎn)物可使碘的攝入、甲狀腺過氧化物酶活性及游離三碘甲酰原氨酸水平增加，激活絲裂原活化蛋白激酶，加速甲狀腺腫瘤細(xì)胞的分裂，并通過下調(diào)連環(huán)蛋白，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的黏附、侵襲和轉(zhuǎn)移。由于雌激素中的雌二醇與雌性荷爾蒙受體的親和力最高，因此，雌激素中的雌二醇對腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移最為顯著。

本文結(jié)果顯示，甲狀腺癌組血清FT3、25(OH)D 水平較甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺形態(tài)正常組低，血清TSH、TPOAb 水平較甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺形態(tài)正常組高（P＜0.05）。故低血清25(OH)D 水平是甲狀腺癌的獨(dú)立危險因素，猜測這可能與維生素D 代謝酶CYP24A1 和CYP2781 表達(dá)也降低有關(guān)。維生素D 主要以周圍循環(huán)血的25(OH)D 為主，25(OH)D 的表達(dá)愈高，則顯示維生素D 的儲備愈多。相關(guān)生物學(xué)研究表明，25(OH)D 參與著多種甲狀腺疾病的發(fā)生發(fā)展，但相關(guān)的機(jī)制尚未明確［6］。游離的25(OH)D 與維生素D 受體相結(jié)合，加入調(diào)節(jié)下游靶基因的表達(dá)，有效地抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移［7］。另外，也有學(xué)者認(rèn)為，25(OH)D經(jīng)過羥化后，可以通過1,25-二羥基維生素D［1,25(OH)2D］的調(diào)節(jié)產(chǎn)生一系列作用。1,25(OH)2D可以調(diào)控細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶的表達(dá)并對胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、表皮生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子等因素的影響［8］。1,25(OH)2D 主要通過核因子-κB（NF-κB）、磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）和β-連環(huán)蛋白的生物學(xué)作用通路，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡［9］。IGF-1 是一種重要的生長調(diào)節(jié)素，它由肝臟合成并釋放到血液中，通過誘導(dǎo)有絲分裂、調(diào)節(jié)代謝、抑制細(xì)胞凋亡產(chǎn)生癌變［10］。研究學(xué)者指出，甲狀腺癌患者轉(zhuǎn)化生長因子β Ⅱ型受體（TGFβR2）的表達(dá)較其周圍正常組織顯著降低，由此推測TGFβR2 數(shù)目降低，癌細(xì)胞的生長脫離了轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）的抑制，癌細(xì)胞發(fā)生不可逆性惡性增殖。NF-κB 信號通路可能耦合作用于甲狀腺惡性腫瘤的易感基因BRAF-V600E，使其產(chǎn)生基因突變，從而直接導(dǎo)致甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)生［11-12］。PI3K 是PI3K/AKT 信號傳輸路的主要分子，在PI3K/AKT 信號傳輸路的激活后，會導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞的異常增殖和分化，由此推動甲狀腺結(jié)節(jié)的進(jìn)展［13］。β-連環(huán)蛋白細(xì)胞黏附因子能激活β-連環(huán)素蛋白信號通路，促進(jìn)DTC 發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移等［14-15］。另外，維生素D和VDR 相結(jié)合，激發(fā)其結(jié)合物生物活性，VDR 屬于核受體超家族，激活后抑制基因轉(zhuǎn)錄表達(dá)進(jìn)而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞或非腫瘤祖細(xì)胞的生長停滯，促進(jìn)細(xì)胞分化和凋亡，具體的通路包括增強(qiáng)DNA 修復(fù)、抗氧化保護(hù)和免疫調(diào)節(jié)［16-17］。由此可提示，維生素D 表達(dá)越低，其作用機(jī)體抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移效果越差，腫瘤細(xì)胞的增殖速度越快，轉(zhuǎn)移概率越高。

由以上結(jié)果可知，甲狀腺癌組的尿碘均高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)組和甲狀腺形態(tài)正常組（P＜0.05），多元Logistic 回歸分析結(jié)果表明，在修正了性別、甲狀腺功能后，高尿碘的含量是甲狀腺癌的一種單獨(dú)風(fēng)險因子。在全民推行食鹽補(bǔ)碘政策的頒布下，孝感區(qū)域居民的碘缺少狀況得到了提高，仍有部分人群處于碘缺乏狀態(tài)，但亦有部分人群已處在全世界衛(wèi)生組織（WHO）定義的碘超量水平。澳大利亞、日本等國家實(shí)施了一般鹽加碘后，甲狀腺癌的發(fā)病率顯著增加，筆者猜測理由是局部低碘區(qū)域過分補(bǔ)碘或在碘充足區(qū)域盲目補(bǔ)碘［18-19］。我國流行病學(xué)研究表明，碘攝入量與甲狀腺癌的發(fā)病率有顯著的相關(guān)性，而碘攝入過多區(qū)域的甲狀腺乳頭狀癌比重也隨之增加［20］。筆者認(rèn)為，高碘環(huán)境會對甲狀腺內(nèi)碘的有機(jī)化和激素合成造成抑制，從而引起TSH 的提高，甲狀腺細(xì)胞因其過量的刺激而導(dǎo)致了甲狀腺癌發(fā)生率顯著提高。

綜上所述，低血清25(OH)D 水平、高尿碘水平是導(dǎo)致甲狀腺癌發(fā)生的危險因素。此外，可將尿碘作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，若體檢者多次檢測尿碘過量，則不宜補(bǔ)碘，是否補(bǔ)碘應(yīng)因人而異。但本研究仍存在著一些問題，例如，選擇樣本含量太少，可以適當(dāng)?shù)匮娱L研究時間，增加樣本含量，從而進(jìn)一步探索。