張娜 徐苗苗 張亞峰 王大毅 冀靜 張旭紅

Abstract? Objective：To systematically evaluate the individual factors of colonoscopy bowel preparation quality.Methods：Studies on influencing factors of colonoscopy bowel preparation quality were searched from PubMed，EMbase，Web of Science，the Cochrane Library，ScienceDirect，CBM，CNKI，VIP and WanFang Database.The retrieval time was from inception to 31 October，2022.Two researchers independently screened the literature according to inclusion and exclusion criteria，and carried out quality evaluation and data extraction.RevMan 5.4 software was used for Meta?analysis.Results：A total of 22 studies were included.Meta-analysis results showed that：males had lower colonoscopy bowel preparation quality than females［OR=1.33，95%CI（1.16，1.53），P<0.000 1］，people with chronic constipation had lower colonoscopy bowel preparation quality than people without chronic constipation［OR=3.20，95%CI（1.80，5.67），P<0.000 1］，people with diabetes had lower colonoscopy bowel preparation quality than people without diabetes［OR=4.72，95%CI（2.18，10.22），P<0.000 1］，people taking opioids had lower colonoscopy bowel preparation quality than people not taking opioids［OR=1.60，95%CI（1.12，2.27），P=0.009］，people intaking high?fiber meals had lower colonoscopy bowel preparation quality than people not taking high?fiber meals［OR=2.94，95%CI（1.65，5.22），P=0.000 3］，people failed to finish taking the laxative had lower colonoscopy bowel preparation quality than people completely taking the laxative［OR=4.59，95%CI（3.45，6.10），P<0.000 1］，people underwent colonoscopy with an interval time longer than five hours after finishing laxative had lower colonoscopy bowel preparation quality than people underwent colonoscopy within five hours［OR=2.82，95%CI（1.79，4.45），P<0.000 1］，people without clean?water?like last stool had lower colonoscopy bowel preparation quality than people with clean?water?like last stool［OR=4.78，95%CI（2.35，9.71），P<0.000 1］.Conclusions：Current evidence showed that male，with chronic constipation，with diabetes，opioids use，a high?fiber diet before examination，inadequate intake of colon cleaning agent，the interval between the last does and the examination longer than five hours，the characteristics of last stool before colonoscopy was liquid with residue are individual risk factors for colonoscopy bowel preparation quality.

Keywords? ? colonoscopy； bowel preparation quality； influencing factors； Meta?analysis； evidence?based nursing

摘要? 目的：系統(tǒng)評價結(jié)腸鏡影響腸道準備質(zhì)量的受檢者因素。方法：計算機檢索MedLine、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、ScienceDirect、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于受檢者因素對結(jié)腸鏡腸道準備質(zhì)量影響的研究，檢索時限均為建庫至2022年10月31日。由2名研究者根據(jù)納入和排除標準獨立篩選文獻，并進行資料提取和質(zhì)量評價。采用RevMan 5.4軟件對納入文獻進行Meta分析。結(jié)果：共納入22項研究。Meta分析結(jié)果顯示：男性受檢者腸道準備質(zhì)量低于女性［OR=1.33，95%CI（1.16，1.53），P<0.000 1］，有慢性便秘的受檢者腸道準備質(zhì)量低于無慢性便秘的受檢者［OR=3.20，95%CI（1.80，5.67），P<0.000 1］，合并糖尿病的受檢者腸道準備質(zhì)量低于無糖尿病的受檢者［OR=4.72，95%CI（2.18，10.22），P<0.000 1］，使用阿片類藥物的受檢者腸道準備質(zhì)量低于不使用阿片類藥物的受檢者［OR=1.60，95%CI（1.12，2.27），P=0.009］，檢查前高纖維飲食受檢者腸道準備質(zhì)量低于無高纖維飲食受檢者［OR=2.94，95%CI （1.65，5.22），P=0.000 3］，檢查前未完整服藥受檢者腸道準備質(zhì)量低于完整服藥受檢者［OR=4.59，95%CI（3.45，6.10），P<0.000 1］，末次服藥至檢查時間間隔>5 h受檢者腸道準備質(zhì)量低于時間間隔在5 h之內(nèi)的受檢者［OR=2.82，95%CI （1.79，4.45），P<0.000 1］，末次排便非清水樣便的受檢者腸道準備質(zhì)量低于末次排便為清水樣便的受檢者［OR=4.78，95%CI（2.35，9.71），P<0.000 1］。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，男性、合并慢性便秘、合并糖尿病、使用阿片類藥物、檢查前高纖維飲食、未完整服藥、末次服藥至檢查時間時隔>5 h、末次排便性狀非清水樣是影響結(jié)腸鏡腸道準備質(zhì)量的受檢者因素。

關(guān)鍵詞? 結(jié)腸鏡檢查；腸道準備質(zhì)量；影響因素；Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.005

隨著居民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢[1?3]，其發(fā)病率和患病率分別居消化系統(tǒng)疾病的第2位和第1位[4]。目前，結(jié)腸鏡檢查被認為是篩查及診治結(jié)直腸疾病的金標準[5]，鏡下早期發(fā)現(xiàn)并切除癌前病變可明顯降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率[6?7]。然而，其診斷的準確性和治療的安全性取決于腸道準備質(zhì)量，充分的腸道清潔是順利進鏡、全面觀察腸道黏膜、準確取活檢組織以及切除結(jié)腸息肉的前提條件。國內(nèi)外內(nèi)鏡診治指南均推薦腸道準備充分率應(yīng)≥90%[8?9]，但目前研究結(jié)果顯示，腸道準備不充分的發(fā)生率高達18%～35%[10?13]。腸道準備不充分會增加操作難度，延長檢查時間，增加病變漏診率，提高并發(fā)癥發(fā)生率，縮短病人復(fù)查間隔時間，增加病人痛苦和醫(yī)療費用[14?16]。目前，國內(nèi)外學(xué)者對腸道準備質(zhì)量的影響因素不斷深入研究，部分影響因素已經(jīng)得到證實，但仍有部分影響因素尚在討論之中，特別是由于受檢者自身影響的相關(guān)因素，且不同研究中相同影響因素的效應(yīng)量不盡相同。因此，本研究旨在通過Meta分析對國內(nèi)外相關(guān)研究進行系統(tǒng)評價，全面分析結(jié)腸鏡檢查前影響腸道準備質(zhì)量的受檢者相關(guān)因素。

1? 資料和方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究類型為隊列研究、病例對照研究或橫斷面研究；②研究對象為行結(jié)腸鏡檢查者，性別不限；③研究內(nèi)容為影響腸道準備質(zhì)量的因素分析；④結(jié)局指標為采用腸道準備評分量表判斷腸道準備質(zhì)量；⑤語種為中文或英文。排除標準：①重復(fù)報道的研究；②綜述或會議論文；③無法獲取全文或數(shù)據(jù)不完整；④文獻質(zhì)量評價較低。

1.2 檢索策略 系統(tǒng)檢索MedLine、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、ScienceDirect、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）及萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data），檢索時限均為建庫至2022年10月31日。同時追溯納入研究的參考文獻。采取主題詞和自由詞結(jié)合的方式，中文檢索詞為：結(jié)腸鏡檢查/腸道準備/腸道清潔/影響因素/危險因素/預(yù)測因素；英文檢索詞為：colonoscopy/bowel preparation/cleansing/risk factor/predictors/impact。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2名研究者根據(jù)納入和排除標準，獨立篩選文獻、提取數(shù)據(jù)并交叉核對，如有分歧由小組成員協(xié)商后決定。資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，如第一作者、發(fā)表時間及國家等；②研究設(shè)計類型及質(zhì)量評價的關(guān)鍵要素；③研究對象的基本情況；④各研究的腸道準備方案；⑤各研究腸道準備質(zhì)量評估工具；⑥腸道準備質(zhì)量的影響因素；⑦結(jié)局指標（腸道準備質(zhì)量）。

1.4 文獻質(zhì)量評價 采用紐卡斯爾?渥太華質(zhì)量評價量表（Newcastle?Ottawa Quality Assessment Scale，NOS）[17]對病例對照研究和隊列研究進行質(zhì)量評價。該量表包括研究人群選擇、組間可比性、暴露或結(jié)果評價3個類別，共8個條目，總分9分，0～4分為低質(zhì)量，5分或6分為中等質(zhì)量，7～9分為高質(zhì)量[18]。采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）[19]推薦的文獻質(zhì)量評價標準對橫斷面研究質(zhì)量予以評價，該標準共包含11個條目，總分為11分，0～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為中等質(zhì)量研究，8～11分為高質(zhì)量研究。由2名研究者獨立對納入文獻進行方法學(xué)質(zhì)量評價，如遇分歧則由小組成員協(xié)商后決定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.4軟件對數(shù)據(jù)進行分析，定性資料采用比值比（odd ratio，OR）及95%置信區(qū)間（CI）表示。各研究間異質(zhì)性采用Q檢驗結(jié)合I2判斷，若P≥0.1且I2≤50%，選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若P<0.1且I2>50%，選擇隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。敏感性分析通過比較固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量的差異，以判斷結(jié)果的可靠性與穩(wěn)定性。采用漏斗圖檢測發(fā)表偏倚。

2? 結(jié)果

2.1 文獻檢索流程及結(jié)果 初步檢索獲得相關(guān)文獻4 831篇，追溯參考文獻獲得文獻2篇，共4 833篇。經(jīng)逐層篩選后，最終納入22篇文獻[20?41]，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果 納入的22篇研究包括病例對照研究2篇，隊列研究3篇，橫斷面研究17篇，涉及27 968例研究對象，其中9 535例（34.09%）病人腸道準備不充分。納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果 本研究對22篇文獻中可進行定量合并的相關(guān)因素進行Meta分析，共納入11項影響因素。Meta分析結(jié)果顯示：男性、合并慢性便秘、合并糖尿病、使用阿片類藥物、檢查前高纖維飲食、未完整服藥、末次服藥至檢查時間間隔>5 h、末次排便性狀非清水樣是腸道準備質(zhì)量受檢者相關(guān)的影響因素，詳見表2。

2.4 敏感性分析 對合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義的8個影響因素分別采用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型進行比較分析，結(jié)果顯示，各危險因素的2種模型合并效應(yīng)量結(jié)果一致，表明其結(jié)果穩(wěn)定。詳見表3。

2.5 發(fā)表偏倚 采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚檢驗，對性別因素繪制漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖兩側(cè)不對稱，考慮納入文獻存在發(fā)表偏倚的可能性較大。詳見圖2。

3? 討論

本研究共納入22項研究，涉及27 968例病人。納入研究的腸道準備質(zhì)量評分方式均使用經(jīng)過信效度檢驗的腸道準備評分量表，以排除不同研究及不同醫(yī)生主觀評價帶來的測量偏倚。根據(jù)NOS和AHRQ對納入研究方法學(xué)質(zhì)量進行評價，結(jié)果顯示總體質(zhì)量較好，研究結(jié)果較可信。同時，本研究納入影響因素較全面，可為制定針對性干預(yù)措施提供更科學(xué)、更全面的循證依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，男性、合并慢性便秘、合并糖尿病、使用阿片類藥物、檢查前高纖維飲食、未完整服藥、末次服藥至檢查時間間隔>5 h、末次排便性狀非清水樣是影響腸道準備質(zhì)量的受檢者相關(guān)因素。①男性：男性腸道準備質(zhì)量不佳的原因可能與未遵從腸道準備方案有關(guān)。研究表明，女性的服藥依從性普遍高于男性[42]。與女性相比，男性較少關(guān)注健康狀況，對腸道準備的積極性和配合度較低。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，性別對腸道準備質(zhì)量無明顯影響，認為隨著社會生活水平的提升，男性越來越多地關(guān)注自身健康狀況，依從性正在逐漸提高[43]。因此，性別是否影響腸道準備質(zhì)量有待進一步探究。②合并慢性便秘：慢性便秘的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如合并糖尿病或腦卒中、服用阿片類藥物、運動及飲食習(xí)慣等。慢性便秘病人自主神經(jīng)系統(tǒng)功能及腸肌肉活動減弱，腸道蠕動減慢及排空時間延長，從而導(dǎo)致腸腔內(nèi)大量糞便殘留[44]，影響腸道準備質(zhì)量。③合并糖尿?。河捎谖傅倪\動和排空受血糖濃度的調(diào)節(jié)，血糖升高會抑制胃排空速度，引起胃腸道感覺和運動功能障礙。病人糖尿病后期會出現(xiàn)周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變，胃腸道平滑肌受損，運動功能嚴重障礙，容易引起便秘[45]，導(dǎo)致腸道準備不充分。④使用阿片類藥物：阿片類藥物通過作用于阿片受體對腸道神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生多種調(diào)節(jié)作用[46]，導(dǎo)致非推進行性蠕動以及胃腸道括約肌的張力增加，進而引起腸道運輸延遲和液體吸收增加，病人易發(fā)生便秘[47]，從而影響腸道準備質(zhì)量。⑤檢查前高纖維飲食：在腸道準備中限制飲食非常重要。Wu等[23]對789例結(jié)腸鏡檢查病人的飲食記錄進行分析，結(jié)果表明，病人飲食纖維含量分數(shù)與腸道清潔呈負相關(guān)（r=-0.475，P<0.001）。高纖維飲食會延緩病人排便時間，導(dǎo)致腸腔殘留大量糞便，增加腸道清潔的難度。相關(guān)指南推薦，結(jié)腸鏡檢查前應(yīng)采用低纖維飲食，飲食限制一般不超過24 h[8]。⑥未完整服藥：Cheng等[32]研究表明，清腸劑攝入不足（<80%）是腸道準備不良的獨立預(yù)測因素[OR=5.4，95%CI（2.7，10.9）]。Hassan等[48]研究也指出，清腸劑服用<75%的病人腸道準備不合格的風(fēng)險增加了2.1倍[OR=3.1，95%CI（2.4，4.1）]。⑦末次服藥至檢查時間間隔：末次服藥至檢查時間間隔延長，小腸內(nèi)的腸液或糞水不斷流入結(jié)腸，導(dǎo)致右半結(jié)腸腸道準備較差。Seo等[25]指出，最后1次分劑量PEG電解質(zhì)散與結(jié)腸鏡檢查開始的最佳間隔時間為3～5 h[OR=1.85，95%CI（1.18，2.86）]?！吨袊瘍?nèi)鏡診療相關(guān)腸道準備指南》[8]推薦，最后1次服用清腸劑的時間至結(jié)腸鏡檢查開始的時間間隔盡可能不超過4 h，一般不超過7 h。本研究發(fā)現(xiàn)，末次服藥至檢查時間間隔>5 h是腸道準備不充分的危險因素。⑧末次排便性狀非清水樣：末次排便性狀可以反映腸道排空情況，在臨床上可用來輔助醫(yī)務(wù)人員預(yù)測腸道準備質(zhì)量。Fatima等[49]指出，當病人描述末次大便為棕色液體或含固體大便時，58%的病人腸道準備質(zhì)量是不合格的，建議對末次大便性狀為棕色液體及固體大便的病人給予額外瀉藥或進行灌腸等補救措施。

本研究的局限性：①納入研究對部分影響因素的定義和結(jié)果報道不同，年齡、體質(zhì)指數(shù)在部分研究中被報道為連續(xù)變量，而部分研究中報道為分類變量，導(dǎo)致無法進行數(shù)據(jù)分析；②研究對象存在人種、民族、區(qū)域等的差異，且有些研究樣本量過小，導(dǎo)致研究之間的異質(zhì)性較大；③本研究只納入中、英文文獻，未納入其他語種文獻，可能對研究結(jié)果有一定的影響；④納入的研究大部分為橫斷面研究，驗證因果關(guān)系能力較弱，可能影響研究結(jié)果的可信度。

4? 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示：男性、合并慢性便秘、合并糖尿病、檢查前高纖維飲食、未完整服藥、末次服藥至檢查時間間隔>5 h、末次排便性狀非清水樣是腸道準備不充分的危險因素。臨床工作中可參考本研究結(jié)果，評估病人發(fā)生腸道準備不充分的風(fēng)險，從而盡早給予干預(yù)措施，以提高腸道準備質(zhì)量，進而提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-01-07；修回日期：2023-03-15）

（本文編輯 曹妍）