楊芮

當前惠民保雖然存在種種問題，但仍承載著諸多期待，亟待進一步的優(yōu)化與創(chuàng)新。圖/視覺中國

你買惠民保了嗎？惠民保是商業(yè)保險的補充嗎？惠民保有用嗎？有基礎疾病可以買嗎？跨城可以買嗎？每年都要續(xù)保嗎？……

2015年，深圳，一款惠民保（城市定制型醫(yī)療保險產(chǎn)品）開啟了一場億級用戶保險實驗。走過八年發(fā)展之路的惠民保產(chǎn)品，從萌芽、燎原到目前的瓶頸期，已經(jīng)處于十字路口。

生存還是滅亡，向左走還是向右走，作為社會救助、基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等層級中的嘗試與創(chuàng)新，惠民保的未來將如何？

據(jù)復旦大學與騰訊微保聯(lián)合發(fā)布的《2023惠民保健康發(fā)展十問十答報告》（下稱《報告》）披露的最新數(shù)據(jù)顯示，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）自2020年以來快速在全國各大重要城市落地，目前已經(jīng)覆蓋29個省份。截至2022年12月1日，全國共有263款惠民保產(chǎn)品?；菝癖Ｄ壳案采w的參保人群接近3億人次，成為多層次醫(yī)療保障體系中的重要健康風險管理金融工具。

惠民保一方面以其價格親民、承保條件友好、覆蓋人群廣泛、與基本醫(yī)療保險銜接等特征為人民群眾有效轉移化解醫(yī)療費用負擔，另一方面運營過程中也出現(xiàn)續(xù)保率承壓、獲得感不強、民眾醫(yī)療保障仍有缺口等問題，惠民保的可持續(xù)發(fā)展問題亦引起了各方的關注與重視。

原中國保監(jiān)會黨委副書記、副主席周延禮在4月12日的“2023普惠醫(yī)療保險行業(yè)論壇”上表示，惠民保的未來發(fā)展，可以考慮出臺相關政策，提升業(yè)務經(jīng)營的規(guī)范性和可持續(xù)性。他亦提出兩條建議：一是惠民保要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，要找到產(chǎn)品成本、服務質量、可持續(xù)能力間的平衡點；二是惠民保還需提升數(shù)字化、特藥服務、健康咨詢等能力，要發(fā)展“智慧醫(yī)療+商業(yè)保險”的模式。

惠民保的參與各方包括需求端、供給端和鏈接供給需求的政府與市場，上述《報告》建議，惠民保可持續(xù)發(fā)展需要關注供需兩端的平衡，包括需求端參保人群結構的可持續(xù)性和供給端參與主體的可持續(xù)性。

第十四屆全國政協(xié)委員、中國社會保險學會副會長孫潔亦分析，改善惠民保參保率、提升普惠性是實現(xiàn)惠民保高質量發(fā)展的重要途徑。如何提升滲透率，孫潔表示，按病種支付模式的惠民保產(chǎn)品形態(tài)能夠從根本上提升參保率，按醫(yī)保“以收定支”的原則穩(wěn)定賠付率，能夠更加持續(xù)穩(wěn)定的運營。

《報告》直面了惠民保在發(fā)展過程中遇到的有關功能定位、運營情況、發(fā)展趨勢等問題，亦對惠民保的未來可持續(xù)發(fā)展和未來形態(tài)提出了建議，其中指出，隨著全國各地惠民保產(chǎn)品的推出與發(fā)展，未來的惠民保將成為普惠保險與惠民保險的一種泛稱，未來形態(tài)的惠民保產(chǎn)品將在現(xiàn)在形態(tài)的基礎上多元化發(fā)展。從目前可以觀測到的形態(tài)發(fā)展上，惠民保將在主流險種之上，進一步實現(xiàn)人群細分和險種創(chuàng)新，未來也可能出現(xiàn)依托惠民?；A版疊加商業(yè)保險公司運營的升級版和多元化的版本選擇等形態(tài)。

此外，第三方平臺還將發(fā)揮更大的力量，在惠民保服務水平貫穿惠民保運營整個流程中，從前期承保滲透與獲客、系統(tǒng)對接便捷度、理賠流程合理性、理賠速度、用戶服務速度等多個方面，“惠民”屬性體現(xiàn)為服務便捷。尤其是，廣泛觸達與精準轉化是惠民保前期宣傳獲客的主要方式。其中，互聯(lián)網(wǎng)保險等第三方平臺的參與更多地發(fā)揮了觸達與轉化的職能。

惠民保已經(jīng)走過了完整周期，亦映射出諸多問題。據(jù)復旦大學風險管理與保險學系主任許閑介紹，目前已經(jīng)有67%的“惠民?！苯?jīng)歷了兩年以上的承保周期?！秷蟾妗窋?shù)據(jù)顯示，截至2022年，惠民保涉及29個省份、共263款產(chǎn)品，由超過80家保險公司分別運營。

從最為影響產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展的三個指標，參保率、續(xù)保率和賠付率來看，惠民保的可持續(xù)發(fā)展仍面臨很大挑戰(zhàn)。

參保率方面，據(jù)孫潔分析，“從目前參保的現(xiàn)狀看，不同省市的參保差異比較大，呈現(xiàn)兩極分化的狀態(tài)，絕大部分惠民保的參保率是不足15%的，部分地區(qū)的參保率出現(xiàn)了10%到40%的下滑?！?/p>

《報告》顯示，2022年惠民保平均參保率為19.3%，與2021年相比有顯著提升，但各城市惠民保參保情況表現(xiàn)差異較大，東南部沿海以及西南部地區(qū)參保率較高，直轄市包括上海滬惠保、北京普惠健康保、重慶渝快保參保率也較高，其中浙江省的參保率最高，浙江麗水的參保率更是高達92%。

以參保率較高的產(chǎn)品、參保率達到90%以上的產(chǎn)品“浙麗?！睘槔渑c政策支持和背后的政策環(huán)境有很大關系。由于浙江省政府對惠民保較為重視，根據(jù)浙江省醫(yī)療保障局的公開信息，2022年度浙江省惠民保產(chǎn)品的平均投保率為53.34%，總承保人數(shù)達到2969.25萬人，續(xù)保率平均為80.9%，遠超其他地區(qū)。其中，麗水市的2022版“浙麗?！眳⒈Ｂ矢哌_92.1%。

據(jù)一位第三方公司惠民保負責人分析，事實上，當參保率足夠高，可以分攤既往癥人群醫(yī)療成本的健康人群足夠多時，“惠民?！钡捅ＹM高杠桿的邏輯才能成立，如果未來沒有強政策持續(xù)刺激，參保率是否能維持在高位有待觀察。

賠付數(shù)據(jù)方面，目前披露賠付數(shù)據(jù)的產(chǎn)品并不多?！秷蟾妗贩治?，惠民保的理賠信息披露不完善，城市間賠付水平差異較大，多數(shù)地區(qū)的惠民保面臨賠付率過高或者賠付率過低的問題，阻礙了惠民保的穩(wěn)定發(fā)展?！秷蟾妗窋?shù)據(jù)顯示，從部分披露理賠報告的惠民保產(chǎn)品來看，滬惠保2021版賠付率最高為88.25%，湖南愛民保一期賠付率為41.19%。

續(xù)保率數(shù)據(jù)從一定程度上則能反映參保人的獲得感，決定了產(chǎn)品的持續(xù)運營能力。2022年，部分城市續(xù)保率出現(xiàn)明顯下滑，而伴隨著保險責任不斷擴展，惠民保2022年產(chǎn)品整體價格也呈現(xiàn)上漲趨勢。

2020年至2022年，惠民保產(chǎn)品總免賠額略有提高，基本保持在3萬元左右。從惠民保產(chǎn)品2022年免賠額分布來看，最大值在6萬元，最小值在1.2萬元，平均值在3.56萬元，平均值從2020年2.66萬元增至3.56萬元。

資料來源：《2023惠民保健康發(fā)展十問十答報告》 制圖：顏斌

資料來源：《2023惠民保健康發(fā)展十問十答報告》

另據(jù)孫潔分析，產(chǎn)品角度來看，目前惠民保的省市統(tǒng)籌趨勢明顯，從“一城多險”“一城多策”向“一城一險統(tǒng)籌”“一城多險”的情況有所改善；從產(chǎn)品形態(tài)來看，2022年全國惠民保產(chǎn)品的住院醫(yī)療和特殊門診的免賠額呈現(xiàn)了降低的趨勢。

從目前惠民保的運營模式來看，保險公司組成共保體進行運營，以及第三方管理公司參與運營已經(jīng)成為惠民保的一大特點，各參與主體的可持續(xù)性決定了惠民保產(chǎn)品運營的持續(xù)性和穩(wěn)定性。

參保率不足、續(xù)保率下滑、賠付不均、產(chǎn)品同質化、參保人獲得感不足等等問題，都讓惠民保行至十字路口。

騰訊集團高級顧問任匯川提出，“惠民保備受擔憂，到底是走向規(guī)模發(fā)展的正循環(huán)，還是出現(xiàn)了賠付成本升高的負循環(huán)？”

事實上，惠民保的可持續(xù)發(fā)展和供需兩端的平衡息息相關，主要包括需求端參保人群結構的可持續(xù)性和供給端參與主體的可持續(xù)性。

從需求端來看，參保人群中既往癥群體與健康群體的結構、參保人群年齡結構的合理性是保證惠民保產(chǎn)品不陷入死亡螺旋的關鍵。

上述《報告》中指出，部分地區(qū)的惠民保產(chǎn)品參保人群結構不合理：體現(xiàn)在老年人占比過高，青中年投保不積極，導致保險公司運營成本高，風險難以把控，可能將產(chǎn)品引入“死亡螺旋”，以廣州穗歲康2021年參保人群年齡結構分布為例（見圖4）。

資料來源：《2023惠民保健康發(fā)展十問十答報告》

資料來源：根據(jù)產(chǎn)品公開資料整理

事實上，惠民保的可持續(xù)發(fā)展要求保證參保人群年齡結構和健康狀況分布合理。據(jù)孫潔分析，實現(xiàn)惠民保高質量發(fā)展，改善惠民保參保率、提升普惠性是一個重要途徑。就提升滲透率方面，孫潔表示，按病種支付模式的惠民保產(chǎn)品形態(tài)，可以從根本上提升參保率，對于參保人來說，按病組支付能夠有效緩解基金分配不均和過度醫(yī)療的問題，同時能夠將更多病組納入賠付，使年輕群體和健康群體更有獲得感，從而提升參保率。

而提升獲得感對年輕群體的加入則至關重要，惠民保理賠獲得感涉及理賠金額、理賠速度、理賠滲透率、健康服務感知、用戶互動等，“惠民”屬性體現(xiàn)為客戶有感。數(shù)據(jù)顯示，惠民保2022年度十大大額理賠案賠付金額近百萬元，最高一筆賠付金額為156.22萬元。但總體來看，惠民保理賠滲透率有待提高，健康服務項目設計有待改進，用戶互動頻率需要加強，從而更好地提高各類群體的惠民保感知。

惠民保的服務水平貫穿惠民保運營的整個流程，涉及前期承保滲透與獲客、系統(tǒng)對接便捷度、理賠流程合理性、用戶服務速度等多個方面，“惠民”屬性體現(xiàn)為服務便捷。廣泛的觸達與精準轉化是惠民保宣傳獲客的主要方式，第三方平臺的參與更多地發(fā)揮了觸達與轉化的職能。

騰訊微保董事長周克俊表示：“惠民保產(chǎn)品的規(guī)則、保障的范圍、服務的提升、機制的協(xié)同、連接效率方面不斷地規(guī)劃好賽道，明確規(guī)則，不斷地提升，需要更多地發(fā)揮各個主體的參與和專業(yè)性，也需要直面問題，不斷地解決問題，推動這個產(chǎn)品更有生命力和獲得感，更多地發(fā)揮普惠保險的價值。”

騰訊微保副總裁王江濤介紹，目前騰訊微保已深度參與5個全省類項目、3個直轄市項目和67個地級市的惠民保項目提供服務。在前端，騰訊微保通過微信服務中保險服務入口并依托數(shù)字科技賦能進行精準導流，匹配不同運營方案，實現(xiàn)高效轉化。在后端，通過騰訊微保小程序端口，實現(xiàn)在線報案、高時效反饋，實現(xiàn)了有效的用戶交互，減少重復報案、無效溝通的過程。

作為近3億人次的超大保險實驗田，以及目前“參保規(guī)模最大的報銷型商業(yè)健康險險種之一”，惠民保雖然存在種種問題，但仍承載著諸多期待，亟待進一步的優(yōu)化與創(chuàng)新。

據(jù)許閑分析，目前惠民保的參與模式主要是三方的，即政府、保險公司和第三方平臺公司參與。但是惠民保未來的改革還將是一個非常復雜的系統(tǒng)性工程。

據(jù)一位再保險公司產(chǎn)品負責人分析，惠民保的可持續(xù)發(fā)展需要實現(xiàn)籌資可持續(xù)和支付可持續(xù)，產(chǎn)品價格、政府參與、客戶體驗、平臺服務是影響參保的關鍵因素，在賠付增長壓力下，積極引入保險科技，產(chǎn)品精細化管理將成各保險機構的必備能力。尤其是面對部分地區(qū)，惠民保滲透率已達80%-90%的情況，大型城市惠民保運營尤其考驗產(chǎn)品設計、系統(tǒng)搭建、營銷推廣、客戶理賠乃至健康管理等綜合化能力，這需要保險科技賦能，有效提升惠民保運營管理能力，提高管理服務效率。

許閑將目前惠民保在整體運營過程中的一些創(chuàng)新點梳理為十大趨勢，分別是“惠民保+個賬支付+一站式理賠”“惠民保+特藥+特病”“惠民保+罕見病”“惠民保+門診責任”“惠民保+事前健康管理”“惠民保+特色服務”“惠民保+動態(tài)優(yōu)化”“惠民保+慈善”“惠民保+公益”“惠民保+保險關懷”，這些創(chuàng)新均為未來的惠民保發(fā)展提供了點狀參考。

資料來源：《2023惠民保健康發(fā)展十問十答報告》

資料來源：《2023惠民保健康發(fā)展十問十答報告》

在孫潔看來，商業(yè)健康險核心的發(fā)力點中最主要的源泉來自兩個方面，一是健康體的投保，一定要有大量的健康體投保，黏合在健康險保險當中，才能實現(xiàn)健康保險的穩(wěn)定發(fā)展；二是目錄外，特藥、高值的檢查設備的報銷，能夠吸引更多的健康體購買健康保險產(chǎn)品，這是有利于穩(wěn)定惠民保的一個重要手段和途徑。

《報告》對于惠民保的未來形態(tài)給出了具象化的思考，一是在主流險種之上，將進一步實現(xiàn)人群細分和險種創(chuàng)新。二是依托惠民?；A版作為商業(yè)保險基礎層，疊加升級版、多元化的版本選擇。未來惠民保產(chǎn)品將更多的融合端從醫(yī)保端向商保端擴展，在基礎款惠民保之上，提供多元化的版本選擇。

針對惠民保的未來發(fā)展，相關政策亟待出臺。

此外，周延禮亦建議：一是惠民保要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，要找到產(chǎn)品成本、服務質量、可持續(xù)能力間的平衡點。包括找準業(yè)務定位，遵循市場規(guī)律，準確把握政府與市場的關系；結合群眾的現(xiàn)實需求和支付能力，開發(fā)能切實滿足群眾保障需求的產(chǎn)品；不斷積累經(jīng)驗，依據(jù)實際醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，不斷提升產(chǎn)品定價的科學性。

二是惠民保還需提升數(shù)字化、特藥服務、健康咨詢等能力，要發(fā)展“智慧醫(yī)療+商業(yè)保險”的模式。包括相關部門應給予必要的數(shù)據(jù)支持，支持保險公司提升保障方案的科學性；積極探索利用互聯(lián)網(wǎng)技術實現(xiàn)線上投保快速理賠，增強人民群眾獲得感；規(guī)范銷售行為，提供線上投保和理賠便利，盡快實現(xiàn)銷售方式的科技轉型。