摘 要：管理好、利用好精神疾病患者檔案，保護患者隱私，維護患者權(quán)益等，具有重要意義。本文根據(jù)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，首先分析了精神疾病患者檔案的具體種類及其管理要求，探討了精神疾病患者檔案內(nèi)容及現(xiàn)狀，并針對當前精神疾病患者檔案管理面臨的現(xiàn)實問題，提出了相應的解決之策，以及積極利用精神疾病患者檔案的具體領(lǐng)域，以期為進一步做好精神疾病患者檔案管理工作提供有益探索。

關(guān)鍵詞：精神疾??；病患檔案；檔案管理

概述

國家衛(wèi)健委發(fā)布的信息顯示，截至2021年底，我國有精神衛(wèi)生醫(yī)療服務機構(gòu)5936家，有1180多個縣區(qū)開展精神障礙社區(qū)康復服務，為患者回歸社會、回歸工作、回歸正常提供了有力幫助。根據(jù)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》686項目檔案按內(nèi)容可分為政策類、管理類、技術(shù)類精神疾病患者檔案，在規(guī)范精神疾病患者診療的同時，管理好、利用好這些精神疾病患者檔案，保護患者隱私，維護患者權(quán)益等，具有重要意義。

1 精神疾病患者檔案種類

重性精神疾病包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙等。通過686項目的開展，及時對精神疾病患者癥狀及行為進行干預、監(jiān)測，提高患者預后。根據(jù)686項目檔案管理對象，可將其劃分為四類：

1.1 政策類

精神疾病患者政策類檔案，主要是指各級政府、衛(wèi)生行政主管部門發(fā)布的、有關(guān)重性精神疾病管理治療工作的文件和函件。如，地區(qū)重性精神疾病管理治療工作計劃、規(guī)劃、績效考評規(guī)則，以及地級市衛(wèi)生行政主管部門制訂的本區(qū)域重性精神疾病治療計劃、規(guī)劃、實施方案、工作制度等文件、函件、批示、批復等，具有保存價值的規(guī)范性文件[1]。政策類資料文件的管理，按照自然年度、按時間順序進行整理，并做到從前向后進行整理、移交、歸檔。如政策類資料內(nèi)容較多，可再適當細分。

1.2 管理類

管理類主要是指精神疾病防治部門、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生等一線醫(yī)療機構(gòu)在開展重性精神疾病診療及防治過程中產(chǎn)生的、具有保存價值的文件資料[2]。主要有：重性精神疾病患者的健康教育、宣傳，參與精神疾病患者診療的人員培訓，日常精神疾病患者防治工作督導檢查、評估考核方面的方案、計劃、總結(jié)、報告等。管理類檔案資料，也需要嚴格按照要求，先按類別進行細分，待細分完成后再按自然年度、按時間順序進行整理、歸檔。

1.3 技術(shù)類

重性精神疾病患者技術(shù)類檔案包括個案資料、管理過程中形成的資料。前者，主要是指精神診療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生等，在開展重性精神疾病治療過程中產(chǎn)生的與患者治療相關(guān)的信息資料。如，精神?？圃\斷與診斷復核資料，《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書》《重性精神疾病患者出院信息單》等，涉及精神疾病患者摸底調(diào)查、診斷治療、復核、應急醫(yī)療處置，以及家屬教育、康復指導等過程中產(chǎn)生的、具有保存價值的信息資料。重性精神疾病患者的技術(shù)類資料的管理，首先需要按照要求進行類別細分（如患者管理流程，管理人員，工作方案和總結(jié)，患者管理治療情況統(tǒng)計信息和報表等），在此基礎上，再按自然年度、按時間順序進行技術(shù)類檔案資料的整理、歸檔[3]。如技術(shù)類檔案資料內(nèi)容較多，還可以按照工作流程再細分為登記和復核診斷、門診和住院、應急醫(yī)療處置、隨訪管理等。

1.4 其他類

其他類，主要是指精神疾病患者診療過程中涉及686項開展過程中所產(chǎn)生的各種特殊載體的檔案資料，如影像資料、照片資料和獎勵證書資料等。

2 精神疾病患者檔案內(nèi)容

以技術(shù)類檔案為例，作為居民健康檔案的重要組成部分，重性精神疾病患者技術(shù)類檔案資料的內(nèi)容主要包括個人信息、隨訪信息，以及診療信息檔案等。具體內(nèi)容包括：

2.1 個人信息

個人信息主要是包括重性精神疾病患者的姓名、性別、文化程度、婚姻狀況、身份證號、診斷情況、抗精神疾病用藥治療情況、精神疾病患者的監(jiān)護人及其聯(lián)系方式，監(jiān)護人知情同意書等，主要涉及重性精神疾病患者的個人基本信息。

2.2 隨訪信息

與其他領(lǐng)域患者治療不同，重性精神疾病患者的日常隨訪信息也是納入歸檔范疇的。隨訪信息包括患者末次出院時間、隨訪時間、失訪原因、危險性評估、個人應急處置相關(guān)工作產(chǎn)生的具有保存價值的信息資料[4]。

2.3 診療信息

藥物反應、治療效果、治療方案、服藥依從性評估等相關(guān)診療信息資料。重性精神疾病患者應急醫(yī)療處置情況需要由具體實施處置的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的責任報告人填報。近年來，隨著計算機信息技術(shù)的應用，大量電子檔案系統(tǒng)自動定期生成相應的統(tǒng)計報表和結(jié)果（含月報表8種、季報表1種和年度報表13種），對這些相關(guān)的電子檔案信息也需要一并納入歸檔范疇。

3 精神疾病患者檔案管理現(xiàn)狀

精神疾病患者檔案詳細記錄了患者的基本信息、病因、病情和疾病發(fā)展情況，是做好患者篩查及預防治療干預的第一手資料。

3.1 檢出率較高

系統(tǒng)錄入與常住人口數(shù)之比較高。截至2019年底，山東某市累計錄入《山東省精神障礙信息系統(tǒng)》的嚴重精神障礙患者達20301例，包括精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等，重性精神疾病患者的檢出率較高。與此同時，每年省精神衛(wèi)生中心也會到各地市進行精神病人復核診斷、危險性評估工作，并深入到社區(qū)等基層醫(yī)療機構(gòu)進行指導、數(shù)據(jù)抽查、數(shù)據(jù)質(zhì)控等。較高檢出率，也使得淄博市重性精神疾病患者檔案管理工作摸清了底數(shù)，為做好檔案管理準備工作奠定扎實基礎[5]。

3.2 建檔率較高

山東某市精神衛(wèi)生中心對每年明確診斷為重性精神疾病患者逐一、規(guī)范、詳細的建立檔案，并及時做好隨訪數(shù)據(jù)信息錄入填報工作，積極落實重性精神疾病患者信息報告機制。此外，該中心還十分重視精神疾病患者檔案建檔管理工作，在“世界檔案日”“世界精神衛(wèi)生日”等特殊時期，利用微信、網(wǎng)站、海報等形式，大力宣傳重性精神疾病患者建檔工作的重要性，及現(xiàn)實意義，明確中心建檔的義務及責任[6]。并在宣傳建檔管理過程中，向病患親屬宣傳建檔的益處，提高建檔主動性、積極性，進一步提高全市重性精神疾病患者建檔率。

3.3 規(guī)范性較高

山東某市精神衛(wèi)生中心每年對全市精神疾病患者檔案管理工作進行檢查、督導，并對基層醫(yī)療機構(gòu)及工作人員進行業(yè)務培訓和督導，進一步提升檔案管理工作的規(guī)范性。此外，市精神衛(wèi)生中心定期還進行自查自糾，圍繞重性精神疾病患者檔案管理的規(guī)范性、完整性等進行查缺補漏，切實規(guī)范精神疾病患者檔案管理工作[7]。

4 精神疾病患者檔案管理問題

4.1 專職人員流動大

為積極做好重性精神疾病患者預防、治療和康復工作，織密全國性重性精神疾病患者服務網(wǎng)絡，需要堅持以患者為中心，著力提供優(yōu)質(zhì)高效服務[8]，做好重性精神疾病患者的檔案管理工作。但從實際來看，雖然各級機構(gòu)均設置有重性精神疾病患者檔案專職管理人員，但鄉(xiāng)、社區(qū)等基層一線醫(yī)療衛(wèi)生服務人員流動性較大，使得重性精神疾病患者檔案管理專職人員也面臨著較大的變動性、不穩(wěn)定性[9]。檔案管理專職人員頻繁流動極易造成精神疾病患者檔案缺項、漏項或信息填報不規(guī)范、不完整，甚至是誤報等，影響檔案管理質(zhì)量和水平。為此，要加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員招錄力度，加強做好精神疾病患者檔案工作重要性宣傳，切實增強職業(yè)榮譽感。

4.2 保密意識不夠強

根據(jù)市疾控中心及檔案行政主管部門的日常安排，市疾控中心每年會組織開展重性精神疾病患者檔案管理知識業(yè)務培訓。不僅培訓最新的檔案業(yè)務知識，也教育廣大從事檔案工作人員要增強保密意識。但，由于基層專職檔案管理人員的流動性大，新進人員由于缺少一定的安全保密意識，在查閱、復制、借閱檔案時未履行特殊手續(xù)，從而導致患者信息泄露。精神疾病患者檔案涉及其診療、工作，甚至是婚戀等內(nèi)容，屬于患者個人隱私，一旦泄密，勢必會給患者本人及家庭產(chǎn)生不利影響。為此，在日常檔案管理過程中，要切實加大《檔案法》《保密法》的宣傳教育力度，使每一位參與者都能增強保密意識，提高保密能力[10]。

4.3管理積極性較低

精神疾病患者的檔案管理真實性、規(guī)范性會直接影響到管理的質(zhì)量和效果。在日常工作者，為了滿足考核標準和要求，精神疾病患者登記造冊信息存在瞞報、少報，系統(tǒng)信息錄入人員審查不細致，使得信息錄入過程中的患者個案信息與其真實情況不相符，甚至存在部分精神疾病患者沒有紙質(zhì)版的個案信息存檔。此外，從相關(guān)規(guī)定的落實情況來看，也存在規(guī)范性不夠的問題。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2013年）》的相關(guān)規(guī)定，重性精神疾病患者信息管理、隨訪評估、分類干預、健康體檢等，并給予一定的公共衛(wèi)生服務經(jīng)費補助。但在具體執(zhí)行過程中由于缺少科學量化績效考核，隨訪及信息采集工作面臨著一定的危險性，影響工作人員的積極性。為此，應嚴格落實《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2013年）》《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，加大從事重性精神疾病患者檔案工作的支持力度，改善工作環(huán)境，用心用情做到栓心留人。

5 精神疾病患者檔案現(xiàn)實應用

做好精神疾病患者檔案管理工作，需要堅持從中心工作大局出發(fā)，注重復合型檔案人才培養(yǎng)，改善檔案管理軟硬件基礎條件，規(guī)范檔案管理流程，完善各項規(guī)章制度，不斷提升檔案管理的科學化、規(guī)范化水平[11]。此外，還需要注重發(fā)揮精神疾病患者檔案的現(xiàn)實應用價值，發(fā)揮其在健康教育、權(quán)益維護、法律保護和科研教學方面的價值。

5.1 普及健康教育

精神疾病患者屬于特殊群體，其行為舉止、情緒控制及認知能力異于常人，對其心理干預，進行健康教育，給予關(guān)心關(guān)愛，是促其順利回歸社會的重要舉措。在心理健康教育時，心理醫(yī)生根據(jù)其檔案資料，尤其是隨訪資料、診療檔案信息的全面掌握，可以精準提供心理干預，從而起到良好的心理疏導效果。心理醫(yī)生根據(jù)其檔案資料，盡快熟悉、了解患者的病情、病因、病癥，從而近距離進行溝通交流，增進患者對醫(yī)生的信任，減少情緒抵觸，并將日常健康心理教育后的患者變化收集整理，再根據(jù)檔案資料中所記載的信息內(nèi)容，隨時調(diào)整教育疏導方案，起到事半功倍效果。

5.2 維護正當權(quán)益

受社會競爭加劇，以及生活節(jié)奏加快，尤其是新冠疫情等影響，心理問題的群體還在擴大，精神疾病患者的數(shù)量和規(guī)模也在不斷增長。但基層重性精神疾病患者還存在治療不及時，治療不科學等問題。記錄在冊的患者高于實際患者數(shù)。為進一步提升精神疾病患者救助力度，山東省出臺了《關(guān)于進一步加強嚴重精神障礙患者救治救助與服務管理工作的意見》，明確提出對重性精神患者做到“醫(yī)保報銷、民政救助、財政兜底”的醫(yī)保機制?？梢?，做好精神疾病患者檔案管理工作，及時登記病患信息，有利于整合市縣鄉(xiāng)立體救助網(wǎng)絡資源，維護精神疾病患者的正當權(quán)益。

5.3 實現(xiàn)法益保護

重性精神疾病患者屬于限制性民事行為能力，其承擔的行為結(jié)果有一定的限制性。一些完全無民事行為能力人的行為后果則由其監(jiān)護人等承擔，因此，針對精神疾病患者的社會行為，要建立相應的法律權(quán)益侵害彌補機制，使受損的法益得到及時修復，這也是建設社會主義和諧社會的應有之義。因此，做好精神疾病患者檔案管理工作，及時應用到相應領(lǐng)域，既能夠有效保護精神疾病患者的合法權(quán)益，也有效兼顧到被侵害者的合法權(quán)益。此外，精神疾病患者檔案資料的建立，也有利于厘清其病患的鑒定、復核、診斷和治療情況，為精神疾病患者診療矛盾沖突的解決提供重要現(xiàn)實依據(jù)。

5.4 科研教學應用

精神疾病患者檔案是臨床教育教學及診療、科研的重要材料來源，也是第一手翔實臨床案例。通過一份份詳實精神疾病患者檔案資料的研究，探尋精神疾病患者的篩查重點、預防干預的最佳時間，以及預后注意事項等，具有十分重要的現(xiàn)實參考和應用價值，也為醫(yī)療工作者及臨床教學科研提供有益支撐。

結(jié)語

精神疾病患者檔案管理是一項十分重要的工作。雖然在實際管理過程中還面臨著諸多的現(xiàn)實問題，但要在思想上高度重視檔案管理工作，積極做好專職人才引進、培養(yǎng)，注重不同應用領(lǐng)域?qū)窦膊n案資料的不同要求，有重點地加強日常檔案資料收集和整理。如，普及健康教育時，要重點應用患者發(fā)病史、病因及病情的分析；權(quán)益維護時要重點做好其診療過程的資料收集；在科研教學時要注重最新診療措施、診療方法的分析研究，切實提升精神疾病患者檔案的應有價值。

參考文獻

[1]劉國華.精神疾病患者檔案管理的創(chuàng)新應用[J]蘭臺內(nèi)外，2019（13）：24-25.

[2]冉莉，潘梅花.昆明某區(qū)重性精神病患者檔案管理基層建設概述[J]辦公室業(yè)務，2017（2）：114.

[3]張益霞，張靜，劉濤.貴州省基本公共衛(wèi)生服務嚴重精神障礙患者檔案質(zhì)量分析[J]癲癇與神經(jīng)電生理學雜志，2020（2）：92-95.

[4]董蘭，張功法.電子健康檔案對社區(qū)嚴重精神障礙患者管理效果探討[J]精神醫(yī)學雜志，2016（1）：39-42.

[5]陳佳強.精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院病歷檔案的特殊性及其管理探析[J]辦公室業(yè)務，2015（4）：76.

[6]榮幸.淺議精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院的病歷檔案管理[J]青年與社會，2013（2）：96.

[7]郭向.海南省重性精神疾病患者檔案管理現(xiàn)狀及研究[J]黑龍江檔案 2014（6）：1.

[8]姜玉飛，盧菊園，楊淼.精神病司法鑒定病案的管理與應用[J]中醫(yī)藥管理雜志，2021（9）：215-217.

[9]張曙輝.試論精神病醫(yī)院文書檔案管理中信息化技術(shù)的創(chuàng)新[J]辦公室業(yè)務，2020（23）：74-75.

[10]杜瑩瑩.試析精神病醫(yī)院文書檔案管理中信息化技術(shù)的創(chuàng)新應用[J]辦公室業(yè)務，2016（5）：33.

[11]黃慧霞.淺析精神病醫(yī)院的檔案管理[J]辦公室業(yè)務，2018（19）：125+133.

作者簡介：郭曉璇，淄博市精神衛(wèi)生中心檔案館員，主要從事檔案管理研究。