王天驕，李 瑩

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 1.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)試點班；2.北京協(xié)和醫(yī)院 眼科，北京 100730

經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(trans-epithelial photorefractive keratectomy, TPRK)是目前主流角膜表層屈光手術(shù),與板層手術(shù)相比,具有術(shù)后角膜生物力學(xué)穩(wěn)定、無角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥等優(yōu)點[1]。TPRK術(shù)后常見并發(fā)癥為疼痛、角膜上皮下霧狀混濁(haze)。隨著患者對術(shù)后早期恢復(fù)要求的提高,角膜上皮延遲愈合作為TPRK早期并發(fā)癥得到關(guān)注。多數(shù)患者在術(shù)后3d內(nèi)角膜上皮完全愈合,部分患者術(shù)后角膜上皮延遲愈合,上皮缺損可長達(dá)2周,持續(xù)影響患者視力、視覺質(zhì)量及生活質(zhì)量。現(xiàn)就一例典型病例探討TPRK術(shù)后上皮延遲愈合原因及治療。

1 臨床資料

患者女性,23歲。因雙眼屈光不正,行經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)。術(shù)前驗光:OD:-5.00DS/-1.00DC×180=1.0+5,OS: -5.25DS/-1.25DC×175= 1.0+5;眼部檢查:雙眼角膜透明,前房清,雙眼瞼板腺開口正常,瞼栓清亮、透明,右眼上瞼板腺腺體缺失1/3,下瞼板腺腺體缺失2/3,左眼上瞼板腺腺體缺失小于1/3,下瞼板腺腺體缺失1/3(圖1)。術(shù)前無干眼癥狀。配戴軟性角膜接觸鏡5年,2～3次/周,術(shù)前已停帶1周。既往史:4年前行雙眼重瞼術(shù),未見瞼裂閉合不全。TPRK手術(shù)過程順利。術(shù)后配戴繃帶鏡, 使用0.5%妥布霉素地塞米松滴眼液、0.1%玻璃酸鈉滴眼液,4次/d;小牛血去蛋白提取物眼用凝膠,1次/晚。

A.1/3 meibomian gland loss in the upper eyelid of the right eye; B.2/3 lower meibomian gland loss in the lower eyelid of the right eye; C.less than 1/3 upper meibomian gland loss in the upper eyelid of the left eye; D.1/3 lower meibomian gland loss in the lower eyelid of the left eye.圖1 患者TPRK術(shù)前瞼板腺缺失情況Fig 1 Meibomian gland loss before TPRK of the patient

術(shù)后5 d復(fù)查,訴視物模糊、眩光流淚,伴疼痛,查裸眼視力OD:0.4,OS:0.4,裂隙燈顯微鏡下可見雙眼角膜上皮異常堆積,角膜中央存在直徑約4 mm上皮缺損。囑患者繼續(xù)配戴繃帶鏡及當(dāng)前用藥。術(shù)后10 d復(fù)查,裂隙燈顯微鏡觀察雙眼角膜上皮缺損大致同前。診斷:雙眼角膜上皮延遲愈合;雙眼TPRK術(shù)后。生理鹽水沖洗雙眼,更換繃帶鏡,雙眼予妥布霉素眼膏后包眼1 d; 予0.1%氟米龍滴眼液、0.1%玻璃酸鈉滴眼液,4次/d;妥布霉素凝膠,1次/晚。術(shù)后20 d仍訴右眼視物模糊,裸眼視力OD:0.6,OS:1.0,裂隙燈顯微鏡檢查示左眼上皮缺損直徑縮小至2 mm,右眼上皮缺損無變化。行以下處理:1)左眼摘除繃帶鏡,右眼行角膜上皮清創(chuàng)刮除術(shù),繼續(xù)配戴繃帶鏡。2)左眼0.1%氟米龍滴眼液、右眼妥布霉素地塞米松滴眼液、雙眼玻璃酸鈉滴眼液,4次/d;雙眼小牛血去蛋白提取物眼用凝膠,1次/晚。上述治療2 d后,患者雙眼視物清楚,未訴明顯不適,裸眼視力OD:0.8,OS:1.0+,裂隙燈顯微鏡下可見雙眼角膜上皮愈合,之前缺損處可見輕微點狀混濁,haze 1級,摘除右眼繃帶鏡。1個月后復(fù)診,患者雙眼視力明顯提高,視覺質(zhì)量明顯改善,裸眼視力OD:1.2,OS:1.2。裂隙燈顯微鏡下可見雙眼角膜上皮完整,延遲愈合區(qū)域haze較前減輕。予雙眼醋酸潑尼松龍滴眼液、0.1%玻璃酸鈉滴眼液,4次/d;更昔洛韋眼用凝膠,1次/晚治療1月。術(shù)后2月復(fù)查,haze較前減輕(圖2),術(shù)后半年、1年復(fù)查,裸眼視力OD:1.0+,OS:1.0+,裂隙燈顯微鏡查雙眼角膜透明,haze消失。

A.two months after TPRK and more than one month after corneal epithelial debridement, the corneal epithelium of the right eye was intact with slight central subepithelial opacification.B.two months after TPRK, the corneal epithelium of the left eye was intact with slight subepithelial opacification.圖2 患者雙眼TPRK術(shù)后2月裂隙燈顯微鏡下所見Fig 2 Slit-lamp microscopic findings in both eyes of the patient 2 months after TPRK

表1 治療措施及效果Table 1 Treatment and effects

2 討論

TPRK術(shù)后在多種細(xì)胞因子調(diào)節(jié)下切削區(qū)邊緣的角膜上皮細(xì)胞向中心遷移、有絲分裂以實現(xiàn)角膜上皮愈合。目前TPRK術(shù)后角膜上皮愈合遲緩作為TPRK早期并發(fā)癥鮮有報道,其病因多無法明確。

該患者的延遲愈合考慮可能與以下因素有關(guān):1)長期配戴隱形眼鏡造成眼表慢性亞臨床損傷,影響上皮愈合。對此類患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)一步行染色評估角膜、結(jié)膜損傷情況。2)雙眼瞼板腺腺體存在大面積缺失,有蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的風(fēng)險,不利于角膜上皮愈合。患者瞼板腺缺失可能與配戴隱形眼鏡及重瞼術(shù)史有關(guān)。長期配戴隱形眼鏡可影響瞼板腺功能[2],導(dǎo)致腺體缺失[3]。重瞼術(shù)可導(dǎo)致瞼板腺損傷,引起瞼板腺功能障礙[4],還可導(dǎo)致瞼裂閉合不全和改變淚膜穩(wěn)定性。但本患者雙眼上瞼板腺缺失程度較小,且研究表明淚膜穩(wěn)定性術(shù)后將逐漸趨好[5],故重瞼術(shù)對該患者的影響有待商榷。③術(shù)后糖皮質(zhì)激素延緩角膜上皮愈合[6]。該患者在術(shù)后第5日角膜上皮缺損仍繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素可影響上皮愈合,但考慮到該患者上皮缺損層面深,易產(chǎn)生不易消除的haze,故未停用激素。

治療方面,早期可使用人工淚液、小牛血去蛋白提取物、配戴繃帶鏡。糖皮質(zhì)激素是把“雙刃劍”,一方面,糖皮質(zhì)激素延緩上皮愈合,另一方面,屈光手術(shù)后糖皮質(zhì)激素作為預(yù)防用藥減輕炎癥反應(yīng)和預(yù)防haze[7]。臨床實踐中,對無明確病因的的TPRK術(shù)后上皮愈合遲緩患者,不應(yīng)長期停用糖皮質(zhì)激素,否則易引起嚴(yán)重haze。長期使用糖皮質(zhì)激素增加角膜上皮細(xì)胞對單純皰疹病毒的易感性,而準(zhǔn)分子激光也可能誘發(fā)單純皰疹病毒活化[8],需配合使用更昔洛韋眼用凝膠進(jìn)行預(yù)防性用藥。眼用凝膠還可有效解決瞼裂閉合不全造成的上皮愈合不良。藥物治療無效,面對上皮前緣增厚、停滯阻礙角膜上皮后續(xù)生長時,可考慮刮除堆積的角膜上皮使外周健康角膜上皮向內(nèi)遷移[9]。

TPRK術(shù)后角膜上皮延遲愈合是較少見的術(shù)后并發(fā)癥,可由多種潛在因素引起,積極治療后角膜可恢復(fù)透明,視力可達(dá)到最佳矯正視力。