張妍

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

腫瘤和缺血性心臟病在世界范圍內(nèi)都是致死率非常高的疾病，其中肺癌發(fā)病率（11.6%）和病死率（18.4%）居全球癌癥首位[1]。急性心肌梗死（acute myocardial infarcition,AMI）是最嚴(yán)重的心血管急癥，心源性休克又是急性心肌梗死最危重的并發(fā)癥之一，主要是由于大量心肌細(xì)胞壞死造成心臟功能減退，心輸出量顯著減少，血壓下降，進(jìn)而導(dǎo)致各重要組織臟器灌注不足出現(xiàn)缺血缺氧癥狀。近年來，盡管早期為患者進(jìn)行血運重建，但急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的住院病死率仍高達(dá)40%～50%[2]。我科于2021 年9 月收治1 例急性下壁、后壁心肌梗死并發(fā)心源性休克患者，患者既往肺癌右側(cè)肺全切，心肺功能不全，且為高齡患者，起病急，病情危重。通過精心的治療與護(hù)理，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者男，77 歲，主訴入院前1 小時無誘因突發(fā)胸部劇烈疼痛，胸部壓榨感，疼痛向肩背部放射，伴出汗、憋氣、胸悶，癥狀持續(xù)不緩解，反復(fù)含硝酸甘油效果不顯著，于2021 年9 月17 日入院。查體：患者神志清，體溫36.5 ℃、心率81 次/分、呼吸17 次/分、血壓139/63 mmHg（1 mmHg=1.33 kPa）,左肺叩清，左肺呼吸音粗，左下肺可聞及少量濕啰音。心電圖示竇性心律，II、III、AVF、V7～V9 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高。超聲提示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF ）41%，肺動脈收縮壓（PASP）30 mmHg，主動脈硬化，左心室壁節(jié)段性運動異常，左心室壁增厚，二尖瓣輕度返流，左心室舒張功能降低。B 型利鈉肽104.38 pg/mL，肌酸激酶（CK）6 089 U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）389 U/L。既往高血壓史10 余年，最高達(dá)180/100 mmHg，平素未注意監(jiān)測血壓，否認(rèn)糖尿病史，肺癌右肺切除術(shù)后。診斷為急性冠狀動脈硬化性心臟病，急性下壁、后壁心肌梗死，心功能Ⅱ級，高血壓3 級。

2 治療

患者入急診后立即于導(dǎo)管室經(jīng)右側(cè)股動脈行冠狀動脈造影術(shù)證實冠狀動脈病變，回旋支遠(yuǎn)端狹窄100%。行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)開通罪犯血管，置入1 枚支架，術(shù)后安返CCU。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗血小板、調(diào)脂、補液、改善左室重構(gòu)、降低心肌耗氧等對癥治療。術(shù)后第2 日患者出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰，憋喘大汗、不能平臥等一系列急性左心衰癥狀，血氧飽和度65%，給予嗎啡、呋塞米、硝普鈉等藥物治療，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣癥狀不緩解，患者心率突然下降至40次/分，并進(jìn)行性下降至20 次/分，給予心外按壓，靜脈注射鹽酸腎上腺素注射液，硫酸阿托品注射液，尼可剎米注射液，洛貝林注射液，靜脈點滴碳酸氫鈉注射液，對癥治療后，效果不佳。患者出現(xiàn)心臟驟停，給予氣管插管及有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，心率恢復(fù)至110 次/分，血氧飽和度在90%～95%，給予留置尿管、置入胃管、置入Swan-Ganz 導(dǎo)管，測量肺動脈壓（PAP）40 mmHg，肺動脈楔壓（PAWP）20 mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）1.8 L/（min·m2），行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、床旁置入主動脈球囊反搏，持續(xù)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測等輔助支持治療。由于患者為單肺患者，調(diào)節(jié)潮氣量為7 mL/kg，呼吸頻率15 次/分，吸入氧濃度100%，吸呼比為1：2。根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測及血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)，根據(jù)尿量、中心靜脈壓及血壓給予利尿劑調(diào)整出入量平衡，通過調(diào)整硝普鈉劑量，以達(dá)到控制血壓，降低心臟前后負(fù)荷的作用。于術(shù)后第7 日拔除氣管插管改為無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，后反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭癥狀，調(diào)整無創(chuàng)呼吸機參數(shù)及利尿劑血管活性藥物劑量，入院第10 日逐步暫停無創(chuàng)呼吸機改為面罩吸氧5 L/min。術(shù)后第11 日拔除有創(chuàng)動脈血壓及Swan-Ganz 導(dǎo)管，術(shù)后第13 日拔除主動脈球囊反搏，血管活性藥物及利尿劑逐漸減量，患者出入量平衡，未再發(fā)生心力衰竭癥狀，共住院16 日好轉(zhuǎn)出院。

3 護(hù)理

3.1 急救護(hù)理

患者術(shù)后第2 日突發(fā)急性左心衰時立即將患者取端坐臥位，予患者無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，調(diào)整氧濃度為100%，給予擴張冠狀動脈、利尿、平喘、解痙緩解缺氧癥狀，指導(dǎo)患者無創(chuàng)呼吸機使用配合方法。當(dāng)患者病情進(jìn)行性加重出現(xiàn)心臟驟停，立即予患者平臥位，1 名護(hù)士進(jìn)行胸外按壓另1 名護(hù)士進(jìn)行簡易呼吸器輔助通氣，按壓頻率100～120 次/分，按壓深度＞5 cm。采用托頜法開通氣道，“EC” 手法固定面罩，氧流量10 L/min，球囊按壓頻率10～12 次/分。遵醫(yī)囑給予患者靜脈注射鹽酸腎上腺素注射液，硫酸阿托品注射液等急救藥物。觀察患者無意識，瞳孔散大，予患者頭部冰帽降溫?；颊咝碾妶D為直線，無自主呼吸，配合醫(yī)生緊急行氣管插管接有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，吸引器配合吸痰，防止誤吸。經(jīng)上述急救措施后患者心律恢復(fù)，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑保證患者舒適，降低基礎(chǔ)代謝率，降低心臟負(fù)荷。護(hù)士面對患者的病情變化應(yīng)有預(yù)判性，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、觀察心電圖ST 段改變，發(fā)現(xiàn)再發(fā)心肌梗死現(xiàn)象立即通知醫(yī)生，監(jiān)測血壓、血氧飽和度變化，隨時做好搶救準(zhǔn)備，爭分奪秒，密切配合。

3.2 嚴(yán)密觀察病情變化

搶救后予患者留置Swan-Ganz 導(dǎo)管，密切觀察患者的肺動脈壓、肺動脈楔壓、中心靜脈壓、心排量，評估容量負(fù)荷。護(hù)士配合醫(yī)生置入管路過程中密切觀察壓力波形變化及心律變化，在導(dǎo)管置入右心室時易發(fā)生心律失常，備好利多卡因及急救物品。避免造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定的相關(guān)因素，保證測量壓力數(shù)值準(zhǔn)確，以免貽誤病情。測量時注意：①采取平臥位，同時壓力換能器位置與腋中線與第4 肋間在同一水平[3]；②測量時掌握壓力波形特點，保障導(dǎo)管位置的準(zhǔn)確以免產(chǎn)生誤差[3]；③減少胸內(nèi)壓的干擾，避免在患者煩躁，劇烈咳嗽及吸痰的時候測量壓力[3]。肺切除的直接影響是右心功能。同時肺動脈壓、肺血管阻力指數(shù)的升高都出現(xiàn)在運動期間[4]。患者在插管期間，維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，監(jiān)測患者肺動脈壓變化，根據(jù)血壓及中心靜脈壓，血容量情況調(diào)整硝普鈉用量。術(shù)后第7 日拔除氣管插管，患者PAP 18～23 mmHg，PAWP 8～15 mmHg，直至入院11 日血流動力學(xué)穩(wěn)定，病情平穩(wěn)拔除導(dǎo)管。

3.3 主動脈球囊反搏的護(hù)理

應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏（Intra-aortic balloon pump,IABP），預(yù)防出現(xiàn)穿刺點的出血、血腫、下肢缺血甚至壞死、感染等并發(fā)癥。①穿刺部位的觀察護(hù)理：該患者穿刺處滲血量較少，及時更換敷料，換藥時動作輕柔避免因為撕扯造成穿刺處的滲血。②觀察下肢足背動脈搏動及皮溫情況：患者取平臥位，雙手觸摸自患者膝蓋至足部的溫度是否相同，用超聲儀監(jiān)測患者足背動脈搏動情況，予患者雙下肢保溫，不予加熱，患者鎮(zhèn)靜期間被動活動患肢，活動腳腕及弓背，該患者置管期間雙下肢皮溫相同，動脈搏動相同。③觀察管路外露長度：IABP 導(dǎo)管頂端達(dá)鎖骨下動脈開口3 cm 處，腎動脈開口上方近端。如管路外移則達(dá)不到反搏效果且易造成腎臟缺血[5]。置管后，胸片定位，妥善縫合固定管路，每班定時查看患者IABP 管路外露長度，觀察反搏壓波形，尿量尿色變化?；颊哂谌朐?3 日拔管后，傷口清潔干燥，足背動脈搏動良好，皮溫顏色正常，血流動力學(xué)穩(wěn)定。

3.4 呼吸支持

由于該患者為單側(cè)肺，肺功能明顯下降，且易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。單肺通氣期間在保證每分鐘肺泡通氣量情況下，潮氣量過小易造成低氧血癥和肺不張；當(dāng)潮氣量過大呼吸頻率慢時易造成肺內(nèi)分流增加，從而引起血氣及呼吸力學(xué)改變，進(jìn)而加重低氧血癥的發(fā)生。所以將呼吸機參數(shù)設(shè)定潮氣量為7 mL/kg[6]，呼吸頻率設(shè)定為15 次/分,定時測量血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。使用密閉式吸痰裝置，按需吸痰，動作輕柔，運用電加熱濕化罐，根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整加熱溫度，每6 h 進(jìn)行1 次口腔護(hù)理。氣管插管期間每4 h 監(jiān)測氣囊壓力，保持氣囊壓力在25～30 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）[7]。定時為患者翻身叩背，輔助排痰。患者在插管當(dāng)日出現(xiàn)粉紅色泡沫痰噴涌現(xiàn)象，及時給予患者吸痰，管道污染及時更換，調(diào)整呼吸機參數(shù)，將呼氣末正壓調(diào)至8 cmH2O，30 min后患者病情平穩(wěn)，心力衰竭癥狀緩解，將呼氣末正壓調(diào)至5 cmH2O。于入院第7 日拔除氣管插管，改為無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，插管期間患者未發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎。后期患者反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭，調(diào)整無創(chuàng)呼吸機為自主呼吸/時間控制（ST）模式，吸氣壓力（IPAP）10～12 cmH2O、呼氣壓力（EPAP）4～6 cmH2O、呼吸頻率14～16 次/分、氧濃度60%～100%，根據(jù)血氣分析、血氧飽和度、血流動力學(xué)變化調(diào)節(jié)氧流量及各項壓力指標(biāo)，結(jié)合血管活性藥物及抗心力衰竭藥物的使用，患者癥狀逐步緩解。佩戴無創(chuàng)呼吸機階段不利于患者排痰，且吸痰易造成患者低氧及不耐受進(jìn)而加重患者的心臟負(fù)擔(dān)，故遵醫(yī)囑予患者每日2 次布地奈德混懸液2 mL+吸入用乙酰半胱氨酸溶液。3 mL+吸入用異丙托溴銨溶液2 mL 霧化吸入，霧化后予患者叩背自主排痰，根據(jù)血流動力學(xué)指標(biāo)及氧飽和度，逐步縮短無創(chuàng)呼吸機佩戴時間，直至入院第10 日停無創(chuàng)呼吸機改為面罩吸氧。

3.5 營養(yǎng)支持

術(shù)后予患者靜脈高營養(yǎng)泵入，靜脈高營養(yǎng)中添加脂肪乳、氨基酸、多種微量元素。術(shù)后第3 日，血流動力學(xué)相對穩(wěn)定后[8]，請營養(yǎng)科會診，患者經(jīng)鼻胃管開始腸內(nèi)營養(yǎng)泵泵入營養(yǎng)乳劑，50 mL/h 勻速泵入，營養(yǎng)液溫度40 ℃。每4 h 檢測胃殘余量，觀察患者有無腹脹不適癥狀，每4 h 測血糖,保障每日攝入能量4 186～6 279 kJ。至入院第7 日拔除氣管插管，患者無腹脹癥狀出現(xiàn)，同時每日排便1 次，血糖波動在5.2～11.6 mmol/L 之間，拔出氣管插管6 h 后評估患者吞咽正常，無嗆咳，經(jīng)口進(jìn)食米湯等流質(zhì)，同時監(jiān)測胃殘余量，入院第8 日拔除胃管，改為半流質(zhì)飲食。

3.6 康復(fù)護(hù)理

患者入院后氣管插管期間為保證患者舒適，持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物，Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）在0～2 分之間，無法自主活動?；颊呤褂肐ABP、有創(chuàng)呼吸機以及漂浮導(dǎo)管監(jiān)測期間，體位取仰臥位，在患者未清醒前予患者被動活動踝關(guān)節(jié)及弓背，被動活動肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)并保證功能位，每日3 次，每次≥10 min。入院第7 日，停鎮(zhèn)靜劑拔出氣管插管后，除觀察肺壓變化以外，關(guān)注患者主訴及咳喘情況，協(xié)助床上活動，減少主動活動量，降低心臟負(fù)擔(dān)，評估雙上肢肌力3 級，雙下肢肌力2 級。予患者右側(cè)臥位，防止痰液堆積，及時清理呼吸道，每日進(jìn)行喚醒試驗，培養(yǎng)自主呼吸。拔管后，由于患者病情反復(fù)，指導(dǎo)患者自主呼吸并配合無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，同時鼓勵患者屏氣后咳嗽，自主咳痰。入院第10 日脫離無創(chuàng)呼吸機后，評估患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，訓(xùn)練患者腹式呼吸，同時觀察患者是否有低氧血癥癥狀[9]，患者生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度≥95%，自主咳嗽恢復(fù)良好，能夠有效清理呼吸道。拔出IABP 導(dǎo)管后，除上述操作外，鼓勵患者增加每日床邊坐起，后逐漸過渡至輪椅下床活動，每日2 次，每次30 min，直至患者出院?；颊咚闹×謴?fù)良好，可自主活動。

3.7 心理護(hù)理

“雙心護(hù)理”是以人為本的護(hù)理模式，要求護(hù)理人員在對患者身體疾病藥物治療的同時，重視心理因素在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的作用，實施相應(yīng)的護(hù)理措施，達(dá)到“身心共治”促進(jìn)患者全面康復(fù)[10]。在經(jīng)歷了搶救及氣管插管以及拔管后病情的反復(fù)，患者擔(dān)憂由于單側(cè)肺不利于病情恢復(fù)出現(xiàn)了焦慮、恐懼情緒，對此及時給予針對性的干預(yù)：①在基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理過程中，主動與患者交流，引導(dǎo)患者表達(dá)心中的不安，及時做到安慰與鼓勵；②用通俗易懂的言語向患者介紹該病的知識，讓其了解疾病的治療措施，在拔除導(dǎo)管的同時，向患者介紹讓其感受到疾病的轉(zhuǎn)歸，促進(jìn)患者康復(fù)，堅定戰(zhàn)勝疾病的信心；③向患者介紹單側(cè)肺后期恢復(fù)的注意事項，易于排痰的臥位等，讓其了解個體化的護(hù)理方案，積極配合治療過程。

4 小結(jié)

急性心肌梗死合并心源性休克有較高病死率，而單側(cè)肺無疑對心功能的恢復(fù)是一個不利因素，在患者出現(xiàn)急性左心衰竭癥狀時，護(hù)理人員對病情變化的預(yù)判，熟練的搶救操作技能，準(zhǔn)確迅速的給藥，IABP、氣管插管等搶救措施的熟練配合，是該患者搶救成功的關(guān)鍵。病情緩解后，評估患者的生命體征以及對于血管活性藥物的依賴，避免由于操作不當(dāng)而影響血流動力學(xué)穩(wěn)定[3]。保證患者護(hù)理安全，做到評估準(zhǔn)確，護(hù)理措施得當(dāng)。心臟復(fù)蘇后，置入的IABP以及Swan-Ganz 導(dǎo)管等各種治療監(jiān)測導(dǎo)管顯得尤為重要，按照操作標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生，定期評估導(dǎo)管必要性及時拔除導(dǎo)管。此外，早期進(jìn)行心理護(hù)理，做好康復(fù)指導(dǎo)，有利于改善患者的預(yù)后。