樊正剛

河南淮濱縣人民醫(yī)院普外科 淮濱 464400

急性結(jié)石膽囊炎(acute calculous cholecystitis,ACC)是由于結(jié)石堵塞膽囊管,損傷膽囊黏膜、在淤積的膽汁內(nèi)發(fā)生急性細(xì)菌感染所致,也是肝膽外科臨床常見的一種急腹癥。隨著微創(chuàng)外科腔鏡等設(shè)備和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的日益發(fā)展和積累,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,已廣泛用于急性膽道系統(tǒng)感染的治療[1]。但對于老年ACC患者,由于常合并高血壓等全身嚴(yán)重器質(zhì)性病變,加之器官儲備功能不足,急診LC術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高,對手術(shù)順利完成和預(yù)后效果產(chǎn)生不利影響。文獻(xiàn)報(bào)道,經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD) 用于老年ACC患者,能將感染的膽汁迅速引流清除,阻止毒素吸收,從而有效控制膽囊感染和減輕膽囊內(nèi)壓力、緩解臨床癥狀、改善局部病灶情況,在PTGBD后適當(dāng)時(shí)機(jī)再實(shí)施LC,可優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)和提升LC的安全性[2-3]。本研究通過對84例行PTGBD治療后實(shí)施LC術(shù)的老年ACC患者的臨床資料進(jìn)行分析,以探討PTGBD術(shù)后行LC術(shù)的時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1基線資料回顧性分析2019-12—2022-06我院普外科行PTGBD和LC術(shù)治療的84例老年ACC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn),以及實(shí)驗(yàn)室、超聲、MRCP檢查結(jié)果明確診斷為ACC。(2)年齡≥ 60歲。(3)病例及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)合并肝膽惡性腫瘤、肝硬化、肝內(nèi)外膽管結(jié)石,以及并發(fā)急性膽管炎、急性胰腺炎、彌漫性腹膜炎等患者。(2)存在凝血、認(rèn)知、溝通等功能障礙者。(3)有復(fù)雜腹部手術(shù)史,或妊娠、哺乳期婦女。依據(jù)PTGBD術(shù)與LC術(shù)的不同間隔時(shí)間分為術(shù)后<1個(gè)月組、1～2個(gè)月組和>2個(gè)月組,每組28例。3組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 術(shù)后不同時(shí)機(jī)組患者的基線資料比較

1.2方法患者入院后均予以胃腸減壓、禁食、糾正水電解質(zhì)代謝紊亂、抗感染等治療。請相關(guān)?？茣?huì)診將血壓、血糖等指標(biāo)控制在合理范圍內(nèi)。先經(jīng)超聲引導(dǎo)下實(shí)施PTGBD術(shù)：患者取左側(cè)臥位,超聲掃查右季肋部,以確定穿刺點(diǎn)、角度和路徑。常規(guī)消毒、鋪巾,局麻下在穿刺點(diǎn)做2～3 mm切口。超聲引導(dǎo)下應(yīng)用18 G穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝于膽囊床上、中1/3處穿刺進(jìn)入膽囊內(nèi)。拔出針芯,抽出少許膽汁行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。將導(dǎo)絲插入膽囊腔,沿引導(dǎo)絲將F5～F8豬尾導(dǎo)管送入膽囊內(nèi) 5～6 cm后拔出引導(dǎo)絲,將導(dǎo)管固定于皮膚后連接無菌引流袋持續(xù)通暢引流。待患者腹部體征消失、全身情況改善后帶管出院[4-5]。術(shù)后1個(gè)月時(shí),<1個(gè)月組的患者返院實(shí)施LC術(shù);術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi),1～2個(gè)月組患者行LC術(shù);術(shù)后2個(gè)月以后,>2個(gè)月組患者進(jìn)行LC術(shù)。LC術(shù)均由同一組醫(yī)生采用常規(guī)三孔或四孔法實(shí)施,具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[6]。術(shù)后3組患者均常規(guī)使用抗生素防止感染。

1.3觀察指標(biāo)(1)LC手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹病例、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。(2)LC術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)1～2個(gè)月組患者的LC手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流時(shí)間和住院時(shí)間均短于<1個(gè)月組和>2個(gè)月組,術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹病例數(shù)少于<1個(gè)月組和>2個(gè)月組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。<1個(gè)月組和>2個(gè)月組的上述差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 術(shù)后不同時(shí)機(jī)3組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3

表3 術(shù)后不同時(shí)機(jī)3組患者LC并發(fā)癥比較

3 討論

目前,隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高、日常生活節(jié)奏的加快和膳食習(xí)慣的改變,ACC的發(fā)病率也隨之不斷升高,其易發(fā)因素隨著年齡的增長亦逐漸增多。LC 是治療老年ACC患者的首選方法,但由于ACC所導(dǎo)致的膽囊壁水腫、充血,會(huì)使其與附近組織緊密粘連,解剖 Calot 三角區(qū)困難,故在急性期實(shí)施LC 手術(shù)的難度較大,麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。通過PTGBD將感染膽汁予以充分引流,迅速減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),降低膽囊壞疽和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),待全身情況平穩(wěn)后擇期行LC治療方案,不僅解決了部分患者經(jīng)保守治療病情無法有效控制導(dǎo)致病情進(jìn)展的弊端和避免了LC急診手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)采用局部麻醉的方式,可進(jìn)一步提高手術(shù)效果和安全性[7]。

本次研究通過對84例老年急性膽囊炎患者行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后1個(gè)月內(nèi)、1～2個(gè)月內(nèi)、2個(gè)月后分別擇期實(shí)施LC的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果顯示：經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)行LC手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流時(shí)間和住院時(shí)間,以及中轉(zhuǎn)開腹病例等指標(biāo)顯著優(yōu)于其他組患者。且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)無顯著增加,與張宇航、張正偉[8-9]等的研究結(jié)果相似。其原因在于：經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)膽囊炎癥消退,膽囊壁變薄,膽囊雖與周圍組織存在粘連,但粘連程度較輕,術(shù)中分離較容易,此階段最有利于手術(shù)的順利完成。反之,如在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)實(shí)施LC,患者膽囊與周圍組織粘連程度仍處于相對嚴(yán)重階段,分離膽囊難度增加且易誘發(fā)大出血和膽管損傷;若超過術(shù)后2個(gè)月行LC, 膽囊組織多呈萎縮性改變,與其他組織粘連較為明顯,并且受長期留置引流管的反復(fù)刺激,腹腔內(nèi)慢性炎癥包裹,周圍粘連,均增加了膽囊床切除等手術(shù)操作的困難性,進(jìn)而影響手術(shù)效果和增加了中轉(zhuǎn)開腹等概率[10]。

本次納入樣本量不多,術(shù)后隨訪時(shí)長有限,且屬于回顧性研究,以及受研究設(shè)計(jì)影響,選擇、實(shí)施、測量等偏倚無法排除;加之目前臨床對于老年ACC患者的經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)及術(shù)后序貫LC治療等相關(guān)指征、時(shí)機(jī)仍缺乏權(quán)威性的指導(dǎo)意見,其結(jié)果仍需高質(zhì)量的RCT研究進(jìn)一步明確最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,以期為患者取得更佳手術(shù)獲益提供更多循證依據(jù)。