劉祎萌 代智慧 郭麗麗

鄭州大學第一附屬醫(yī)院整形外科 鄭州 450052

慢性放射性皮膚潰瘍是由急性皮膚放射性損傷遷延而來,或是電離輻射局部照射后的慢性皮膚損傷,是慢性皮膚放射損傷的一種表現,多發(fā)生在色素沉著、瘢痕或萎縮的皮膚部位。破潰后形成的潰瘍創(chuàng)面難于愈合,常侵及深部組織并伴有功能障礙,非手術治療難以取得良好效果[1]。任意皮瓣、肌皮瓣等覆蓋潰瘍創(chuàng)面,完成形態(tài)和功能重建,是治療難治性放射性潰瘍的主要手段,但因射線和炎癥對局部血供的影響,其應用受到一定限制[2-4]。本研究回顧性分析我科應用游離皮片聯(lián)合持續(xù)負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)治療皮膚惡性腫瘤術后放療引起的慢性放射性潰瘍的11例患者資料,對臨床可行性及效果進行分析評價。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2022-01在我科行游離皮片聯(lián)合持續(xù)VSD治療的11例皮膚惡性腫瘤術后放療引起的慢性放射性潰瘍患者的資料。男9例,女2例。頭面部2例,胸部4例,上肢3例,下肢2例。平均年齡61歲(范圍：46歲～73歲)。潰瘍創(chuàng)面面積26.03 cm2(范圍：12.0～63.0cm2)。均明確診斷為皮膚惡性腫瘤切除術后輔助放療并發(fā)慢性放射性潰瘍。其中鱗癌9例,基底細胞癌1例,隆突性皮膚纖維肉瘤1例。首次放療后距潰瘍發(fā)生時間為2.14 a(范圍：1～6 a)。

1.2治療方法患者入院后取潰瘍處分泌物行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。擴創(chuàng)術徹底清除感染及壞死組織,仔細檢查創(chuàng)面及周圍組織,有較為嚴重的放射性損傷組織需一并清除。常規(guī)送病理檢查排除腫瘤復發(fā)。清創(chuàng)術后應用VSD持續(xù)清潔創(chuàng)面、引流分泌物、控制感染并促進肉芽組織形成。術后常規(guī)進行營養(yǎng)支持治療。根據藥敏結果應用敏感抗生素控制感染。視創(chuàng)面恢復情況及時清創(chuàng)和更換VSD裝置(一般一周左右)。待潰瘍創(chuàng)面肉芽組織形成、無異常分泌物,符合游離皮片移植條件后,行游離皮片移植術。根據創(chuàng)面大小和植皮區(qū)功能要求,取中厚皮片或全厚皮片進行移植。皮片移植縫合后不使用包堆加壓包扎或環(huán)形加壓包扎,繼續(xù)使用VSD裝置作為敷料進行覆蓋。第7 天拆除VSD裝置,觀察移植皮片狀態(tài)和創(chuàng)面愈合情況。

2 結果

11例患者中,10例術后皮片成活良好,1例皮片局部少量液化壞死,予換藥2周后創(chuàng)面愈合?；颊叱鲈汉螳@6～24個月隨訪,出現皮片色素沉著3例,皮片攣縮1例,形態(tài)基本正常,對功能無影響,未見修復處潰瘍復發(fā)。

3 典型病例

男性,73歲,左腕部皮膚鱗癌伴腋窩淋巴結轉移,無伴隨疾病。于當地醫(yī)院行局部擴大切除并植皮,輔助原發(fā)灶和轉移灶放射治療,總劑量60Gy。術后恢復可,無明顯異常。術后1年余腕部出現竇道、滲出、壞死,當地醫(yī)院予換藥治療2個月,效果不佳。入院后見潰瘍創(chuàng)面12 cm2,深達肌腱,局部紅腫伴異常分泌物。取潰瘍創(chuàng)面組織行病理學檢查,提示慢性炎癥并潰瘍。清創(chuàng)后應用VSD清潔潰瘍創(chuàng)面,營養(yǎng)支持、糾正貧血。1月余后潰瘍創(chuàng)面狀態(tài)及肉芽組織生長良好,血供豐富,適合進行皮片移植術。取腹股溝處全厚皮片移植封閉潰瘍創(chuàng)面,取皮區(qū)直接縫合,植皮區(qū)以VSD覆蓋。植皮術后第7天拆除VSD,見植皮區(qū)愈合良好,第9天拆除全部縫線。隨訪6個月,植皮區(qū)外觀和腕關節(jié)活動良好,未見潰瘍復發(fā)。

4 討論

放射性皮膚潰瘍是常見的皮膚放射損傷,多為職業(yè)性或醫(yī)源性放射性損傷,具有潛在性和進展性,常見于皮膚惡性腫瘤術后放療的患者。隨著放療設備和治療技術的進步,嚴重的放射性損傷較少出現,但若潰瘍發(fā)生后不及時治療,易因局部組織缺血壞死造成潰瘍加深,引起巨大潰瘍、創(chuàng)面難愈或全身感染等[5-6]。難以愈合的慢性放射性潰瘍創(chuàng)面常伴有局部疼痛、運動障礙等,甚至長期不愈合誘發(fā)放射性皮膚癌[7]。特別是活動關節(jié)處的潰瘍愈合后,形成瘢痕攣縮而影響運動功能,故應盡早封閉創(chuàng)面,提升患者生活質量。

放射性潰瘍的治療方法包括控制感染、減少疼痛、盡早閉合創(chuàng)面,以及預防惡性腫瘤復發(fā)。放射損傷區(qū)域通常大于出現臨床癥狀的區(qū)域,潰瘍創(chuàng)面的愈合有賴于周圍組織的干細胞。當出現放射性潰瘍時,鄰近組織也往往遭受嚴重的輻射損傷,故周圍組織促進病變部位恢復的能力有限,不利于潰瘍創(chuàng)面愈合。若切除不充分易影響治療效果甚至導致失敗,因此完全切除受損嚴重的組織是必要的。

VSD技術為潰瘍創(chuàng)面提供適宜生長的微環(huán)境[8]。封閉的敷料使換藥次數減少,有效降低了院內感染的概率。VSD的負壓對皮片的正壓作用使皮片與基底貼合更緊密,使皮片可以獲得充足的營養(yǎng)物質,有利于提高皮片成活率。

對慢性放射性潰瘍患者,通常采用任意皮瓣、肌皮瓣,或游離皮瓣移植行潰瘍面的覆蓋和填補組織缺損,以保證局部的外形和功能[2-4]。Kaiche等[2]的研究顯示,旋轉皮瓣和游離皮片治療放射性潰瘍的結局無差異。皮膚癌術后放療形成的潰瘍一般較淺,少有深達肌層,在有適合肉芽組織的情況下,可選擇更為方便、更易成活的游離皮片覆蓋潰瘍面進行治療。

本研究采用游離皮片移植聯(lián)合持續(xù)VSD治療慢性放射性潰瘍,11例患者均獲得較好治療效果,無1例潰瘍復發(fā)?；诜派湫該p傷的特點,準確把握損傷范圍并徹底切除受損組織是保證治療效果的基石,可有效防止術后再次發(fā)生潰瘍。聯(lián)合持續(xù)VSD治療可預防感染,減輕疼痛,促進創(chuàng)面肉芽組織形成和移植皮片成活。

綜上所述,對于皮膚惡性腫瘤術后行放療造成的慢性放射性潰瘍,游離皮片移植聯(lián)合持續(xù)VSD是行之有效的治療方法。