婁宗社

河南濮陽市中醫(yī)醫(yī)院骨科 濮陽 457000

脛骨骨折占全身骨折的13.70%,多由高能量損傷所致,其中脛骨中下段軟組織覆蓋少,局部血供差,發(fā)生骨折后若治療不當(dāng),可進一步破壞局部血供,易發(fā)生骨折不愈合、感染或壞死等并發(fā)癥,影響患者順利康復(fù)[1-3]。交鎖髓內(nèi)釘與經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板均是臨床治療脛骨中下段骨折常用和有效的內(nèi)固定術(shù)式,本研究擬通過病例對照分析,以探討經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2022-05我院行內(nèi)固定手術(shù)治療的脛骨中下段骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)均依據(jù)外傷史和 X 線檢查確診為脛骨中下段骨折[4]。(2)年齡18～60歲,單側(cè)骨折。(3)臨床及隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折。(2)合并其他部位的嚴重創(chuàng)傷及骨折,生命體征不穩(wěn)定者。(3)合并嚴重全身器質(zhì)性疾病,以及凝血功能障礙等患者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的脛骨中下段骨折54例,根據(jù)不同內(nèi)固定術(shù)式分為交鎖髓內(nèi)釘組和微創(chuàng)鋼板組,每組27例?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2方法患者入院后均行跟骨牽引,完善X線、CT等影像學(xué)檢查。連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉?；颊呷∑脚P位,術(shù)肢放置止血帶。常規(guī)消毒、鋪巾。微創(chuàng)鋼板組：經(jīng)內(nèi)踝最突出處做一縱行小切口,暴露脛骨遠端內(nèi)側(cè)面。骨膜剝離器沿脛骨向近側(cè)端潛行分離,建立骨膜外皮下隧道。注意保護好大隱靜脈及隱神經(jīng)。將合適型號的解剖型鎖定鋼板經(jīng)隧道置入骨膜外橋接骨折區(qū)域[4]。C 型臂 X 線機透視下閉合復(fù)位,確認復(fù)位效果滿意后,使用克氏針經(jīng)皮臨時固定骨折端。再次透視下明確骨折復(fù)位且鋼板位置良好,分別于鋼板遠、近端各擰入相應(yīng)的鎖定螺釘固定。沖洗并逐層縫合切口。交鎖髓內(nèi)釘組：患者取屈髖屈膝位,自髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)上緣中點內(nèi)側(cè)做2.0 mm切口,髓內(nèi)釘進針點選擇脛骨結(jié)節(jié)上方斜坡位置。尖錐鉆開髓腔,擴髓后順行打入髓內(nèi)釘,矯正下肢長度、旋轉(zhuǎn)、成角畸形,固定粉碎性骨折。在定位瞄準(zhǔn)裝置輔助下應(yīng)用鎖釘固定骨折的遠、近端。C 型臂X線機透視確認復(fù)位可靠后,鎖定遠近端鎖釘。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染,予以消腫、鎮(zhèn)痛和預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等治療[5]。根據(jù)骨折愈合情況適時開展部分負重及功能康復(fù)鍛煉。X線片顯示骨折愈合后完全負重。術(shù)后均隨訪6～8個月。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥：切口感染或骨折延遲愈合、關(guān)節(jié)疼痛等。(3)末次隨訪依據(jù)Johner-Wruhs 評分評價治療效果：根據(jù)骨折愈合、關(guān)節(jié)功能、步態(tài)、畸形和血管神經(jīng)損傷情況等 5個方面進行評估,分為 優(yōu)、良、中、差4個等級。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期指標(biāo)微創(chuàng)鋼板組的手術(shù)時間、術(shù)后骨折愈合時間和住院時間均短于交鎖髓內(nèi)釘組、術(shù)中出血量少于交鎖髓內(nèi)釘組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥微創(chuàng)鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率稍高于交鎖髓內(nèi)釘組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4治療效果微創(chuàng)鋼板組的總優(yōu)良率稍高于交鎖髓內(nèi)釘組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較

3 討論

交鎖髓內(nèi)釘與經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療脛骨中下段骨折的常用方法。本研究結(jié)果顯示,兩種術(shù)式治療脛骨中下段骨折均有確切療效,但經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更輕、術(shù)后骨折愈合時間更短,且未明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率。和譚偉[4]等報道的結(jié)果相似,效果肯定。其原因在于：(1)交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)屬于中心固定,符合生物力學(xué)的要求,故能獲得旋轉(zhuǎn)和垂直穩(wěn)定,利于防止發(fā)生成角、旋轉(zhuǎn)畸形和滿足患者早期功能鍛煉的需要,適用于下肢各類關(guān)節(jié)外骨折。但其固定效果并不堅強,雖然可通過擴髓擴大髓內(nèi)釘與骨床接觸面,利于增加固定效果。但同時破壞了髓內(nèi)的血液循環(huán),易出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合[6-7]。(2)經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定術(shù)的穩(wěn)定性可靠,且允許骨折端微動,有利于骨痂形成;同時切口小且遠離骨折部位,可避免內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)相接觸,防止“應(yīng)力遮擋”效應(yīng),對骨膜和軟組織保護性好和對髓內(nèi)等局部的血供影響小[8-9]。使用鎖定鋼板的點接觸原理,對骨膜血供保護性更為理想,進一步降低了局部感染、骨折延遲愈合等并發(fā)癥風(fēng)險。

實施手術(shù)時需要注意[10-12]：(1)鋼板為偏心固定,抗扭轉(zhuǎn)能力相對不足導(dǎo)致的應(yīng)力集中與下地負重時間偏早有關(guān),因此建議患者待骨折臨床愈合后再完全負重。(2)本研究中的兩種術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線較長,對術(shù)者相關(guān)操作經(jīng)驗等水平要求較嚴,特別是采用髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折時,應(yīng)熟練掌握和運用阻擋釘技術(shù),進一步提高手術(shù)效果。(3)術(shù)前及時完善檢查和全面評估,根據(jù)骨折類型和軟組織情況選擇個性化內(nèi)固定術(shù)式;或合理選擇髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定術(shù)中非擴髓與擴髓方式,以進一步提高預(yù)后效果。此外,由于目前臨床對上述兩種內(nèi)固定治療效果及安全性仍未達成共識,加之本研究樣本量小,隨訪時間較短,故還需要進一步開展大樣本、長時間隨訪研究和分析,以減少偏倚,為臨床提供參考依據(jù)。

綜上所述,交鎖髓內(nèi)釘與經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折,均有良好的臨床效果,其中后者具有手術(shù)創(chuàng)傷輕、術(shù)后骨折愈合時間短等優(yōu)勢。