張婉月 孫振濤

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部 鄭州 450052

直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤。腹腔鏡由于切口小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)[1]。直腸癌病灶位置較低,需采用頭低腳高位及CO2氣腹以獲得良好術(shù)野,但可導(dǎo)致腹腔臟器向頭側(cè)移位和腹內(nèi)壓增高、膈肌上抬,引發(fā)肺體積減小、肺順應(yīng)性下降,以及心臟受壓、CO降低,從而造成低氧血癥、高碳酸血癥、肺不張,最終增加術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications, PPCs)發(fā)生率[2-3]。有研究證實(shí)[4],肺保護(hù)性通氣策略(lung protective ventilation strategy, LPVS)可減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示,VT設(shè)置為6～8 mL/kg可在維持氧合的同時(shí)減少PPCs發(fā)生率。本研究擬評(píng)價(jià)不同梯度VT復(fù)合驅(qū)動(dòng)壓導(dǎo)向滴定個(gè)體化呼氣末正壓(PEEP)對(duì)超重患者肺功能和心輸出量的影響,為直腸癌腹腔鏡手術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究的中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心編號(hào)為ChiCTR2300067487,經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020-KY-1153-002),患者均簽署知情同意書(shū)。選擇2022-01—2022-10在我院擇期行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的超重患者。年齡51～80歲,性別不限。BMI 24～28 kg/m2,ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí),Hb>100 g/L。無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重阻塞性通氣功能障礙或肺不張,術(shù)前1個(gè)月無(wú)上呼吸道感染史。按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：L組(31例)VT設(shè)置為8 mL/kg,PEEP為5 cmH2O。V6組(30例)VT設(shè)置為6 mL/kg,PEEP為個(gè)體化滴定。V7組(31例)VT設(shè)置為7 mL/kg,PEEP為個(gè)體化滴定。

1.2方法術(shù)前禁飲食,無(wú)術(shù)前用藥。進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備室后,建立靜脈通路。患者入室后吸氧并監(jiān)測(cè)ECG、NBP、SpO2、BIS。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。連接Flotrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。瑞馬唑侖0.1～0.3 mg/kg、戊乙奎醚0.5 mg、羅庫(kù)溴銨1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 ug/kg行麻醉誘導(dǎo)?；颊呒∪庾銐蛩沙跁r(shí),可視喉鏡下氣管插管,并行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。吸入地氟醚3%～5%,靜脈泵注環(huán)泊酚0.2～0.4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.4 μg·kg-1·min-1,間斷推注羅庫(kù)溴銨,維持BIS值40～60。呼吸參數(shù)設(shè)置：3組患者根據(jù)分組設(shè)置VT,FiO2為60%,I∶E為1∶2,RR為12～20次/min,調(diào)整RR使 PETCO2維持在35～55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。CO2氣腹壓力均為13 mmHg。手術(shù)結(jié)束前30 min,給以丙帕他莫2 g、地佐辛10 mg、帕洛諾司瓊0.25 mg、舒芬太尼10μg進(jìn)行鎮(zhèn)痛止吐。手術(shù)結(jié)束后均帶管送入麻醉后恢復(fù)室(post-anesthesia care unit,PACU),使用便攜式超聲評(píng)估并記錄患者各區(qū)肺不張情況。

1.3觀察指標(biāo)(1)一般指標(biāo)：年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng),輸血量、輸液量、尿量、出血量。(2)主要觀察指標(biāo)：麻醉誘導(dǎo)后10 min(T1),氣腹并頭低腳高位后10 min(T2)、1 h(T3)、2 h(T4),以及關(guān)閉氣腹恢復(fù)仰臥位后10 min(T5)的Pplat、Ppeak、驅(qū)動(dòng)壓、CO、SV、MAP、HR、PaO2、PaCO2、PETCO2、死腔率。(3)次要觀察指標(biāo)：入PACU 10 min(T6)肺不張發(fā)生率,術(shù)后7 d內(nèi)PPCs 的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1一般資料本研究共納入99例患者,因術(shù)中改變手術(shù)方式剔除4例、術(shù)后失訪3例,最終納入92例。3組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者的一般資料比較

2.2術(shù)中血?dú)夥治鲋笜?biāo)3組患者T1～T5時(shí)間點(diǎn)的PaO2、PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者T2～T5時(shí)間點(diǎn)的PaO2均顯著高于T1,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者的PaCO2隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.3術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)3組患者T1～T5時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SV和CO的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者T2時(shí)間點(diǎn)的MAP高于其他時(shí)間點(diǎn);T1時(shí)間點(diǎn)的HR高于T2～T5時(shí)間點(diǎn);T2、T3～T4、T5時(shí)間點(diǎn)的SV、CO均較T1逐漸升高。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4呼吸力學(xué)指標(biāo)3組患者T1～T5時(shí)間點(diǎn)的PETCO2、死腔率,以及T1和T5時(shí)間點(diǎn)的Pplat、Ppeak、驅(qū)動(dòng)壓的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。V6、V7組患者T2～T4時(shí)間點(diǎn)的Pplat、Ppeak、驅(qū)動(dòng)壓低于L組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者T2～T5時(shí)間點(diǎn)的PETCO2高于T1,T3～T4時(shí)間點(diǎn)高于T2和T5;T2～T5時(shí)間點(diǎn)的Pplat、Ppeak和驅(qū)動(dòng)壓均高于T1,T5時(shí)間點(diǎn)低于T2～T4;T5時(shí)間點(diǎn)的死腔率高于T1～T4。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

2.5術(shù)后肺部并發(fā)癥L組患者T6時(shí)間點(diǎn)肺不張發(fā)生率為38.71%(12/31),高于V6組的10.00%(3/30)和V7組的12.90%(4/31),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。V6組術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生PPCs 3例(10.00%)、V7組為2例(6.45%)、L組為3例(9.68%),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率占所有癌癥的59.4%～71.0%[5]。腹腔鏡因具有切口小、微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于直腸癌手術(shù)[6]。研究表明,腹部手術(shù)和較長(zhǎng)的麻醉時(shí)間是PPCs的潛在危險(xiǎn)因素[7]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的麻醉手術(shù)時(shí)間一般超過(guò)3 h,CO2氣腹的壓力通常高于氣道壓力而導(dǎo)致橫膈向頭側(cè)移位,使鄰近肺組織塌陷;氣腹還會(huì)降低呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和動(dòng)脈氧合,最終導(dǎo)致肺不張[8-9]。機(jī)械通氣和氣腹也是PPCs的主要危險(xiǎn)因素[10-11]。機(jī)械通氣和全身麻醉伴呼吸肌麻痹時(shí)亦會(huì)引發(fā)肺形態(tài)改變、肺體積減小和肺不張,影響患者術(shù)中呼吸力學(xué)和氣體交換[12-13]。肺不張和氣道關(guān)閉可導(dǎo)致術(shù)中肺損傷,增加PPCs風(fēng)險(xiǎn)[14],延長(zhǎng)住院時(shí)間、提升住院費(fèi)用和病死率[15-16]。因此,實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略尤為重要。

研究表明,PPCs與術(shù)中PEEP、驅(qū)動(dòng)壓和PaO2密切相關(guān)[17-18]。通過(guò)使用相對(duì)較小的VT、PEEP和低平臺(tái)壓力的組合通氣,可以降低ARDS患者的病死率[19]。對(duì)于非ARDS患者,類似的術(shù)中通氣策略也會(huì)減少PPCs[20]。本研究通過(guò)采用不同的小VT滴定個(gè)體化PEEP進(jìn)行肺保護(hù)性通氣,結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)肺保護(hù)性通氣策略比較,個(gè)體化PEEP可以降低患者術(shù)中驅(qū)動(dòng)壓、Pplat和Ppeak,及術(shù)后肺不張發(fā)生率,改善患者的通氣情況。但是患者的體位和氣腹開(kāi)放后,3組患者的Pplat、Ppeak和驅(qū)動(dòng)壓均升高,可能是由于腹腔壓力增加,膈肌上抬,胸廓受壓所致。而與V7組比較,V6組使用較低的VT滴定PEEP,在降低驅(qū)動(dòng)壓方面并未顯示出明顯差異?？赡芘c本研究選擇的是中風(fēng)險(xiǎn)PPCs患者,且樣本量較小有關(guān)。

腹腔鏡手術(shù)腹內(nèi)壓增高初期,回心血量短暫增加,隨著時(shí)間延長(zhǎng)和體位改變,心排血量顯著減少[21]。研究發(fā)現(xiàn),與術(shù)前比較,在氣腹和頭低足高后20 min、40 min和60 min時(shí),患者的CO和SV有所下降;結(jié)束氣腹和恢復(fù)平臥位后,CO和SV顯著升高[22]。本研究中,3組患者在T2～T4時(shí)間點(diǎn)的CO和SV高于T1,可能與術(shù)前禁飲食、灌腸,導(dǎo)致大量液體丟失有關(guān)。手術(shù)期間通過(guò)補(bǔ)液可以糾正患者術(shù)前的水電解質(zhì)代謝紊亂,使患者在T2～T4時(shí)間點(diǎn)的CO和SV有所增高。3組患者在T5時(shí)間點(diǎn)恢復(fù)平臥位后,CO和SV明顯高于T1～T4時(shí)間點(diǎn),證實(shí)了體位和氣腹對(duì)CO有一定影響。3組患者在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均無(wú)差異,表明即使小VT(6 mL/kg)聯(lián)合個(gè)體化PEEP的保護(hù)性通氣策略,也未能明顯改善傳統(tǒng)的保護(hù)性通氣策略對(duì)患者心功能的影響。

綜上所述,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中,CO2氣腹和頭低腳高位會(huì)導(dǎo)致術(shù)中Ppeak、Pplat、驅(qū)動(dòng)壓升高,以及增加肺不張的發(fā)生率。與設(shè)置通氣量為7 mL·kg-1·min-1滴定PEEP的通氣模式比較,VT設(shè)置為6 mL/kg雖然不影響患者的氧合,但在降低驅(qū)動(dòng)壓、肺不張、改善CO等方面,未顯示出明顯的優(yōu)勢(shì);與傳統(tǒng)的肺保護(hù)性通氣策略比較,小VT復(fù)合驅(qū)動(dòng)壓導(dǎo)向滴定個(gè)體化PEEP可有效減少術(shù)后肺不張和通氣血流比例失調(diào)的發(fā)生率,但是對(duì)CO仍有一定影響。