伊里夏提·卡米力，古麗尼格爾·吾布力，張曉莉，陳曉濤

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊 830001）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleepapnea and hypopnea syndrome，OSAHS）是在睡眠的過程中出現(xiàn)部分或者全部上氣道梗阻或阻塞，擾亂睡眠過程中的正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)，上氣道結(jié)構(gòu)異常容易使患兒睡眠打鼾、鼻塞、膿涕，引起低氧血癥和高碳酸血癥，影響記憶力、智力、注意力、語言及執(zhí)行功能等[1-2]。OSAHS 的病因是扁桃體和腺樣體肥大，扁桃體/腺樣體切除術(shù)是常見的手術(shù)，但是治愈率不理想[3]。近年來，口腔醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展是口腔矯正器治療OSAHS，在新興醫(yī)學(xué)的學(xué)科領(lǐng)域里，一些傳統(tǒng)的口腔矯治器和口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)揮了很好的作用[4]。OSAHS 擴(kuò)弓治療是對上頜進(jìn)行的矯治治療，通過對上頜施加的矯治力使上頜骨擴(kuò)寬，減少了上頜橫向發(fā)育的不足[5-6]。目前缺乏關(guān)于擴(kuò)弓療法聯(lián)合扁桃體/腺樣體切除術(shù)對OSAHS 患兒上氣道結(jié)構(gòu)異常的相關(guān)研究報(bào)道。本研究中使用擴(kuò)弓療法聯(lián)合扁桃體/腺樣體切除術(shù)對兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征上氣道結(jié)構(gòu)異常進(jìn)行治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月—2021年3月在我院進(jìn)行扁桃體/腺樣體切除術(shù)治療的兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒120 例，年齡范圍5～12 歲，男66 例，女54 例，身高100～150 cm，體質(zhì)量19.5～32.0 kg，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與擴(kuò)弓療法組，各60 例。對照組，男36 例，女24 例，平均年齡（8.08±3.32）歲，平均身高（123.50±19.00）cm，平均體質(zhì)量（24.46±5.94）kg，平均病程（5.89±1.02）個(gè)月；臨床癥狀：睡眠打鼾19 例，鼻塞、膿涕16 例，聽力下降25 例；疾病類型：腺樣體肥大13 例，腺樣體扁桃體肥大16 例，扁桃體Ⅱ、Ⅲ度18 例，腺樣體Ⅱ、Ⅲ度13 例。擴(kuò)弓療法組，男30 例，女30 例，平均年齡（7.60±2.85）歲，平均身高（118.75±14.25）cm，平均體質(zhì)量（23.51±4.99）kg，平均病程（5.76±1.03）個(gè)月；臨床癥狀：睡眠打鼾20 例，鼻塞、膿涕19 例，聽力下降21 例；疾病類型：腺樣體肥大20 例，腺樣體扁桃體肥大16 例，扁桃體Ⅱ、Ⅲ度10 例，腺樣體Ⅱ、Ⅲ度14 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)，1）參照《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案》[7]診治標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡＜12 歲；3）無正畸治療史；4）術(shù)前進(jìn)行CT 檢查確診為腺樣體、扁桃體肥大。本研究患兒及家屬都簽訂了知情通知書，并通過我院倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)，1）術(shù)前2 周上呼吸道感染史者；2）精神異常者；3）伴急慢性心肺功能、神經(jīng)肌肉疾病者；4）伴急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作史、慢性呼吸道疾病、腎炎及全身變態(tài)反應(yīng)性疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 使用扁桃體/腺樣體切除術(shù)改善兒童OSAHS。對所有患兒用氣管插管進(jìn)行全身麻醉，用低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)（生產(chǎn)企業(yè)：武漢科爾達(dá)醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：II），先從口腔置入冷光源開口器，用70 號(hào)刀頭完成腺樣體加扁桃體切除術(shù)，擴(kuò)大鼻咽和口咽腔，分別切除雙側(cè)扁桃體/腺樣體，切除扁桃體/腺樣體上級(jí)一定切除徹底，同時(shí)止血，對于軟腭低垂的患兒、扁桃體/腺樣體切除后用無創(chuàng)傷縫合線將懸雍垂兩側(cè)前后弓各間斷縫合，將懸雍垂提起。

1.3.2 擴(kuò)弓療法組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用擴(kuò)弓療法：采用Hctivator 矯治器進(jìn)行快速擴(kuò)弓，加力旋轉(zhuǎn)每天2～4 次，每天各旋1/4 圈（0.25 mm），持續(xù)2 周；完成擴(kuò)弓后不再進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，治療3 個(gè)月。

1.4 指標(biāo)檢測

1.4.1 淺呼吸及正常呼吸檢測 檢測手術(shù)前后患者在淺呼吸及正常呼吸時(shí)（氣體流率分別為U =209 mL·s-1，628 mL·s-1），上氣道的氣流特性與軟腭的運(yùn)動(dòng)情況，觀察2 組數(shù)據(jù)變化情況。

1.4.2 睡眠監(jiān)測 醫(yī)院睡眠中心采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（生產(chǎn)企業(yè)：徐州佳音電子科技有限公司，型號(hào)：RS01）對所有患兒進(jìn)行整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）監(jiān)測。

1.4.3 觀察指標(biāo) 觀察2組臨床治療效果、手術(shù)效果。顯效：患兒扁桃體、鼻塞、鼾聲等消失；有效：患兒扁桃體殘留量極少，且鼻塞、鼾聲得到明顯改善；無效：治療后所有癥狀沒有任何改變。以手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、白膜脫落時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、住院時(shí)間作為手術(shù)效果，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并對比[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)前后淺呼吸、正常呼吸比較

見表1。

表1 2 組手術(shù)前后淺呼吸、正常呼吸比較（± s ，n = 60） mL·s-1

表1 2 組手術(shù)前后淺呼吸、正常呼吸比較（± s ，n = 60） mL·s-1

注：與對照組比較，# P ＜0.05

組別時(shí)間淺呼氣正常呼氣對照組術(shù)前 154.36±24.26211.76±34.98術(shù)后 100.68±15.06120.37±21.06擴(kuò)弓療法組 術(shù)前 160.28±25.31210.85±35.09術(shù)后 75.29±13.85# 62.09±13.05#

2.2 2 組手術(shù)前后PSG 主要指標(biāo)比較

見表2。

表2 2 組手術(shù)前后PSG 主要指標(biāo)比較（± s ，n= 60）

表2 2 組手術(shù)前后PSG 主要指標(biāo)比較（± s ，n= 60）

注：與對照組比較，# P ＜0.05

組別時(shí)間AHI（次/小時(shí)）OAILSaO2AILMI對照組術(shù)前11.50±3.264.23±0.6572.49±8.6432.61±8.4926.32±3.74術(shù)后 9.21±2.102.53±0.5285.32±8.1325.37±6.3418.23±1.67擴(kuò)弓療法組術(shù)前11.65±3.364.19±0.5973.13±8.6532.62±8.5226.37±4.10術(shù)后 3.61±0.87#0.98±0.08#98.25±0.24#14.98±2.01#12.61±1.01#

2.3 2 組手術(shù)效果比較

見表3。

表3 2 組手術(shù)效果比較（± s，n= 60）

表3 2 組手術(shù)效果比較（± s，n= 60）

注：與對照組比較，# P ＜0.05

組別手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL癥狀緩解時(shí)間/d白膜脫落時(shí)間/d住院時(shí)間/d對照組45.35±1.2141.26±2.469.78±1.287.32±1.239.34±1.02擴(kuò)弓療法組31.64±1.10#25.31±2.13#5.16±1.54#4.85±0.52#5.46±0.98#

2.4 2 組臨床療效結(jié)果比較

見表4。

表4 2 組臨床療效結(jié)果比較（n= 60） 例

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是以睡眠時(shí)氣道阻塞，口鼻氣流消失或減弱，引起的上氣道狹窄，長期的乏氧可導(dǎo)致認(rèn)知和行為異常，嚴(yán)重影響兒童的生長發(fā)育、智力發(fā)育、睡眠時(shí)打鼾、悶氣、時(shí)有睡眠時(shí)憋醒、呼吸暫停、學(xué)習(xí)困難、睡姿異常、出汗、反復(fù)上呼吸道感染、尿床、易被激怒、夢中肢體抽動(dòng)等臨床癥狀[9-10]。

OSAHS 患兒容易損害軟腭而造成軟腭麻木，或造成耳咽支管阻塞高并發(fā)代謝性中耳炎，也可能損害咽壁，導(dǎo)致疤痕過多而導(dǎo)致咽喉部干燥，所以應(yīng)及時(shí)的使用扁桃體/腺樣體切除術(shù)[11]。研究[12]表明，治療阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征兒童的有效方法是擴(kuò)弓療法，可有效改善OSAHS 的臨床癥狀，對上氣道結(jié)構(gòu)的改變還處于研究階段，其作用機(jī)制還未明確。

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）是OSAHS 診斷以及客觀評(píng)價(jià)治療效果的主要依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，2 組患兒手術(shù)后AHI、OAI、AI、LMI 降低，LSaO2升高。研究[13]發(fā)現(xiàn)AHI、OAI、AI、LMI、LSaO2等指標(biāo)來評(píng)價(jià)該治療的有效性和安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用擴(kuò)弓療法聯(lián)合扁桃體/腺樣體切除術(shù)治療3 個(gè)月后患兒指標(biāo)明顯改善。

本研究結(jié)果顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒的呼吸異常，淺呼吸和正常呼吸均高于手術(shù)前，使用擴(kuò)弓療法聯(lián)合扁桃體/腺樣體切除術(shù)術(shù)后的淺呼吸和正常呼吸低于只用扁桃體/腺樣體切除術(shù)的患兒。在呼吸時(shí)氣流的阻力時(shí)評(píng)估氣道通氣的指標(biāo)之一，正常的鼻阻力對維持鼻腔諸多的生理功能及氣體交換至關(guān)重要[14]。在固定的時(shí)間內(nèi)把固定體積的空氣推到一定距離時(shí)所需要的壓力是氣流的阻力，隨著氣流的阻力也越來越大，氣道的壓差越來越大[15]。

本研究結(jié)果顯示，擴(kuò)弓療法組所需的手術(shù)時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、住院時(shí)間、白膜脫落時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組。扁桃體/腺樣體切除術(shù)可以有效緩解患兒的臨床癥狀，擴(kuò)弓療法可以降低患兒的出院時(shí)間[16]。兩者聯(lián)合可以增加治療患兒的有效率，使患兒更快的恢復(fù)，所以擴(kuò)弓療法聯(lián)合扁桃體/腺樣體切除術(shù)值得臨床推薦。

綜上所述，患兒的呼吸、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測各項(xiàng)主要指標(biāo)均可以通過擴(kuò)弓療法聯(lián)合扁桃體/腺樣體切除術(shù)得到改善，白膜脫落所需時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)所需時(shí)間、癥狀得到緩解所需時(shí)間均得到了縮短，提高了治療有效率，可以改善兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征上氣道結(jié)構(gòu)。