姜德友，張東帥，孫許濤

（黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040）

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）多因心臟為病毒所侵，表現(xiàn)以心肌炎性病變?yōu)橹鞯囊环N疾病，分為局限性和彌漫性改變兩種，或可累及心包和心內(nèi)膜。3～10 歲兒童為高發(fā)人群[1]。如果疾病治療不及時，VMC 嚴重之時會引發(fā)急性心力衰竭，甚至導致患兒發(fā)生猝死，危及生命[2]。近年來，隨著社會發(fā)展以及人們喂養(yǎng)方式等方面的改變，VMC 的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[3]。VMC 在中醫(yī)中原本沒有明確的命名，依照其臨床表現(xiàn)可將其歸為“心悸”“胸痹”“怔忡”等范疇，根據(jù)2020年頒布的《中醫(yī)臨床診療術語（修訂版）》，該病相當于國家標準中醫(yī)病名的“心癉”[4]。關于心癉，王燾《外臺秘要》記載，“心癉，煩心，心中熱”。心癉一病為外感溫熱病邪，邪毒入里，擾于內(nèi)，傷于心。臨床以發(fā)熱，心悸，胸悶等為主要表現(xiàn)。

鄒德琛教授（1930－2005），黑龍江省名老中醫(yī)，龍江醫(yī)派著名醫(yī)家，從事中醫(yī)教學與臨床工作五十余載，重視對于中醫(yī)經(jīng)典的深入研究及臨床應用，組方用藥，靈巧高妙。鄒德琛擅于治療內(nèi)外婦兒各科，尤專長于兒科，在兒科診治方面，不僅形成了自己獨特的學術思想體系，同時也奠定了龍江醫(yī)派兒科學派的基石。鄒德琛治療小兒VMC，臨床效果極佳，往往藥到病除，驗案繁多，經(jīng)驗頗豐。拜讀《龍江醫(yī)派叢書·鄒德琛學術經(jīng)驗集》一書[5]時，余驚贊于鄒德琛精湛的醫(yī)術，現(xiàn)將其治療該病的經(jīng)驗概括一二，以饗同好。

1 立足先賢，查病之本

鄒德琛遍讀經(jīng)典，深諳諸多醫(yī)家的臨證思維，再結合自身多年的診療經(jīng)驗，鄒德琛認為，小兒VMC日久不愈，大多因前期治療時未能正確施治，致使患兒前來就診時，病情多已較重，病因病機駁雜，辨證組方不易。鄒德琛辨證時，常根于先賢圣人，深剖疾病之本，認為該病可從李杲脾胃之論及葉桂溫病之說兩方面進行辨治，療效甚佳，現(xiàn)將其具體辨治機理臚列如下。

1.1 以東垣脾胃之論為本

脾胃為水谷之海，氣血化生之源，主司人之后天，小兒生長發(fā)育賴于脾胃壯健。鄒德琛尊崇李東垣脾胃學說，重視人體后天之本，秉承其“內(nèi)傷脾胃，百病由生”之論，鄒德琛認為，小兒VMC日久不愈，定會傷及脾胃，其一蓋心屬火，脾屬土，由五行生克制化可知，母臟病定累及子臟，心為脾之母，日久不愈，終累及脾胃[6]。其二脾胃居人之中焦，其生理功能為受納水谷、運化精微、化生人之氣血、濡養(yǎng)人體四肢百骸，鄒德琛認為，小兒仍處于生長階段，諸臟腑發(fā)育尚不充足，故而脾胃之氣本弱[7]?；純壕驮\時，因前期貽誤病情，錯過疾病最佳治療時間，耗氣傷血致素體更虛，加之小兒容易發(fā)生飲食偏嗜，再或倘使前期服藥失宜，更易傷及脾胃?！吨T病源候論》云：“脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰飲也。”氣機升降離不開脾胃運化協(xié)調(diào)，蓋因脾胃是其升降之樞紐。鄒德琛認為，該病遷延日久，脾胃氣虛，運化乏力，氣機升降失常，津液停聚易致水濕內(nèi)蘊，聚而生痰。清代醫(yī)家王清任認為，“血管無氣，必停留而瘀”脾氣虛弱，推動乏力，血脈遲澀，易形成瘀血，阻于心脈[8]。脾胃氣虛，最終導致痰瘀互結，阻塞于脈絡之間，心失所養(yǎng)，致使該病進一步發(fā)展傳變。

1.2 以葉桂溫病之說為基

葉天士在《溫熱論》中提出：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，心與肺因血脈而相通。鄒德琛認為，小兒病毒性心肌炎其外因主要為感受溫熱病邪，據(jù)葉天士之言，溫熱病邪侵襲人體，最易襲至于上?！端貑枴げ∧苷摗吩唬骸胺握撸K之蓋也?！鄙斫Y構之中肺居五臟六腑之上，加之基于三焦之論，肺位于上焦，《溫病條辨》謂之曰：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！币虼耍瑴匦耙浊址赣诖薣9]。溫熱病邪先侵襲肺臟之后，沿血脈逆?zhèn)餍陌黐10]，故VMC 患兒初期常表現(xiàn)為外感之癥，易與他病混淆，醫(yī)者失治誤治，疾病入里傳變，表里同病，后續(xù)診療愈加不易?！夺t(yī)碥》云：“有過于熱，則津液受火煎熬，轉為稠濁。”溫熱病邪侵襲于內(nèi)，熱毒內(nèi)蘊，灼傷津液，亦可煉液為痰[11]。再結合葉天士衛(wèi)氣營血辨證，鄒德琛認為，隨著疾病的變化，溫熱病邪入里傷至營血，血熱互結，煎灼津液，血液黏滯，運行不暢，終成瘀血；再或溫熱病邪灼傷脈絡，迫血妄行，血溢出于脈外，亦可積而成瘀[12]。

2 用藥規(guī)律，兩方兩對

鄒德琛治療小兒VMC之時，基于東垣脾胃之論，重視對于后天脾土的顧護，將健脾益氣、補養(yǎng)心血之法貫穿疾病治療始末。同時配以葉天士溫病之說，亦重視對于尚存于患兒體內(nèi)之溫熱邪毒的祛除。再因無論是脾胃虛弱還是外受溫熱病邪入里傳變，疾病日久不愈皆會導致痰瘀生成，鄒德琛治療該病亦兼顧化痰祛瘀。李用粹有言“脾為生痰之源”，小兒臟腑本嬌，脾胃常不足，患病之后脾胃更弱，更易生痰。因此，鄒德琛治療該病時往往偏于化痰，佐以祛瘀。鄒德琛擅于運用經(jīng)方治療小兒VMC，結合辨證及小兒個體差異，再對經(jīng)方進行合理的加減化裁，師古不泥古，守正又創(chuàng)新。在書中，鄒德琛用藥有規(guī)可依，有律可循，現(xiàn)將其用藥規(guī)律撮舉如下。

2.1 四君子湯、四物湯加減

《格致余論》曰：“脾具坤靜之德，而有干健之運……是為無病之人。”鄒德琛擅用四君子湯加減化裁，以療小兒之疾，亦合鄒德琛將健脾益氣之法貫穿小兒VMC治療過程的思想。人參、白術、茯苓、甘草共成四君子湯，四藥皆為性味平和之品，合用行益氣健脾之效。小兒臟腑嬌嫩，發(fā)育不充，鄒德琛認為，該方最適合小兒稚嫩之脾胃，補其不足之余，又不傷及正氣，可謂溫而不燥，補而不峻。

鄒德琛認為，小兒VMC 之癥，前來就診時多數(shù)已患病日久，心血常不足，再者無論是脾胃虛弱亦或是外受溫熱之邪，皆會導致血液運行不暢，進而出現(xiàn)瘀血，而血虛和血瘀之間又可互相影響[13]。鄒德琛深諳補血、祛瘀之道，但又顧及小兒臟腑之特殊性，不可用性味峻猛之品，故常用四物湯，蓋因四物湯以補血為主，同時兼有活血之力。當歸、川芎、芍藥、熟地黃共成四物湯，被譽為“補血的代表方劑”。如若患兒血瘀情況較為嚴重，酌情加入桃仁、紅花，成桃紅四物湯，增強藥物活血祛瘀之效。臨證之際，以此兩方為基，結合辨證，對其進行加減化裁，譬如四君四物合用成八珍湯，四物加人參、黃芪成圣愈湯，皆為鄒德琛處方常用之劑，旨在健脾益氣之時，補血以養(yǎng)心，活血以祛瘀，藥物求簡，祛邪而不傷正。

2.2 黨參、黃芪扶正抗邪，補氣強心

黨參味甘，性平，入肺、脾二經(jīng)，具有益氣健脾、養(yǎng)血生津之效?，F(xiàn)代研究顯示，黨參具有改善心肌能量代謝、補氣強心的作用[14]。黃芪味甘，性溫，亦入肺、脾二經(jīng)，具有補氣升陽、養(yǎng)血固表之效?，F(xiàn)代研究顯示，黃芪具有強心、擴血管的作用。黃芪中含有大量黃芪多糖，而黃芪多糖可以保護受損的心肌細胞[15]。鄒德琛認為，黨參、黃芪均入肺脾二經(jīng)，相須為用。黃芪固表，黨參健脾，一固護衛(wèi)氣，一補益中氣，兩者配伍使用可達表里相合之效，扶患兒正氣，抗邪之力倍增，正如《得配本草》有云：“黨參得黃芪，實衛(wèi)?！奔又畾饽苌?，患病小兒之心血得以充沛，二者同用，事半功倍。如若患兒體弱，鄒德琛選用白參代替黨參配黃芪，以行其效。

2.3 瓜蔞、半夏祛痰寬胸，養(yǎng)心通脈

瓜蔞味甘、微苦，入肺、胃、大腸經(jīng)，具有清熱滌痰、寬胸散結滑腸之效，《本草分經(jīng)》云：“潤肺，清上焦之火使熱痰下降?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，瓜蔞不僅可以改善心腦血管缺血、改善心肌纖維化，同時還可以提高人體免疫力[16]。半夏味辛，性溫，入脾、胃、肺經(jīng)，具有燥濕化痰、消痞散結止嘔之效，現(xiàn)代藥理研究顯示，半夏具有抗心律失常的作用[17]。鄒德琛認為，瓜蔞、半夏皆入肺胃二經(jīng)，瓜蔞清化熱痰，半夏溫化寒痰，寒熱相應，潤燥相合，增強祛痰之力?！堆C論》有云：“瘀血既久，亦能化為痰水?！闭f明痰與瘀之間關系密切，鄒德琛認為，瓜蔞、半夏雖以祛痰為主，但痰化脈通，瘀血可除，配伍兼有化瘀血之意。

3 病案舉例

例1，患者李某，4 歲，女，1993年12月28日初診。“心肌炎”20日，現(xiàn)心悸，胸悶，感冒，鼻塞，舌淡苔白，脈略數(shù)。處方：白參15 g，焦術15 g，茯苓15 g，瓜蔞15 g，半夏15 g，熟地黃15 g，炙甘草15 g，黃芪15 g，川芎10 g，砂仁10 g，酸棗仁10 g，當歸10 g，6 劑，水煎服。

按語：本病辨證為外感風熱、心脾兩虛。因外受風熱之邪，故其癥見感冒、鼻塞、脈略數(shù)；患兒年僅4 歲，臟腑、氣血均未充，且患病已有20日，心脾虧虛更甚，故見心悸、舌淡苔白；脾氣虛弱，推動乏力，水濕停聚而生痰，阻于心脈，故見胸悶[18]。治宜健脾益氣、補養(yǎng)心血、祛邪外出。方用參、術、苓、草共奏益氣健脾之效，歸、芎、地黃四物湯化裁共起養(yǎng)血活血之功，養(yǎng)血益氣之時達氣血雙補之效；同時佐以瓜蔞、半夏，滌痰清熱、寬胸散結治療患兒胸悶之癥；配以砂仁，行氣健脾和胃；酸棗仁養(yǎng)血寧心安神；加入黃芪，扶助患兒自身之正氣，亦取其與白參相須為用之意，祛邪外出之力倍增。

例2，患者白某，10 歲，男，1995年5月30日初診，“心肌炎”2 個月，現(xiàn)心悸，胸悶，時竄痛，自汗，舌淡苔白，脈緩滑時一止。處方：黨參15 g，熟地黃20 g，川芎10 g，黃芪15 g，香附5 g，砂仁10 g，瓜蔞20 g，半夏15 g，炙甘草15 g，赤芍10 g，酸棗仁10 g，當歸10 g，5 劑，水煎服。

1995年6月5日2 診，服5月30日方后，自汗已輕，唯時胸疼，郁怒則著。處方：白芍15 g，瓜蔞20 g，柴胡15 g，枳殼15 g，麥芽20 g，大棗5 個，炙甘草15 g，香附20 g，郁金15 g，延胡索15 g，當歸10 g，10 劑，水煎服。

1995年6月15日3 診，服6月5日方后，自汗已輕，胸痛已止，唯眠差。處方：柴胡10 g，枳殼15 g，白芍20 g，麥芽20 g，炙甘草15 g，大棗3 個，酸棗仁15 g，麥冬15 g，香附20 g，生龍骨15 g，生牡蠣20 g，10 劑，水煎服。

按語：本病辨證為心脾兩虛?；純夯疾∫延袃稍掠啵貌『臍?，氣之推動力減弱，出現(xiàn)氣滯，故見胸部時竄痛；又因脾氣虛弱，致使痰濁內(nèi)生閉阻心脈，故見胸悶；加之衛(wèi)表不固，故見自汗出；血虛無以養(yǎng)心，故見心悸、舌淡苔白。治宜補脾氣，養(yǎng)心血。方中黨參、黃芪相須為用，扶患兒正氣，增強補益元氣之力；四物湯與黨參、黃芪相合，補血的同時兼補氣；香附行氣解郁，可緩解患兒胸部竄痛；砂仁入脾、胃二經(jīng)，行氣健脾和胃[19]；瓜蔞、半夏滌痰清熱、寬胸散結；酸棗仁可入心經(jīng)，養(yǎng)血寧心安神；炙甘草性甘味平，可益氣健脾，補中虛之本。

2 診時，患兒心悸、胸悶癥狀明顯改善，卻“唯時胸疼，郁怒則著”，說明初診之際辨證方向無誤，但因鄒德琛將診療重點放在久病患兒體虛，重補心脾，卻忽略了疏肝理氣，故而出現(xiàn)此癥。因此，二診改用以柴胡疏肝散為基礎方，重在調(diào)節(jié)患兒郁滯之肝氣，又因患兒時胸痛，加延胡索與白芍相使為用，增強止痛之力。

3 診時，患兒“胸痛已止”，以疏肝理氣為治則無誤，是以三診之時仍在前方基礎上加減變化。此時患兒“唯眠差”，故用柴胡疏肝散與桂枝甘草龍骨牡蠣湯合方加減。在本虛與他證并存時，先以本虛為主，扶助正氣，正氣恢復之后再祛邪外出，可達事半功倍之效。

4 結語

一言以蔽之，鄒德琛治療病毒性心肌炎患兒，擅于辨證論治，藥隨證變，隨證加減。鄒德琛認為，小兒年紀尚幼，諸臟腑皆嬌而不充，倘若此時用藥欠妥、藥量過大或藥性峻猛皆會損傷小兒臟腑，故鄒德琛用藥謹遵細、審、慎之原則，慎用過于辛熱苦寒及傷正之品，常用性和味平之藥。在診治該病的過程中，鄒德琛常以四君子湯或四物湯為基礎加減化裁，意在氣血雙補、健脾和胃，祛邪而不傷正，同時用黨參、黃芪補小兒素體之虛，瓜蔞、半夏祛小兒內(nèi)痰之邪。同時結合年齡大小、病程長短等因素，對處方用藥予以變化，藥物加減靈活巧妙[20]。鄒德琛選方精簡，但療效不容小覷。鄒德琛治療病毒性心肌炎患兒辨證精準，用藥及配伍隨證而變，在治療該病時屢獲效驗。