趙 婷，陳才恒，蔡灼遠，陳偉榮，吳清俊，黨 輝

（儋州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，海南 儋州 571700）

中風(fēng)為臨床常見心腦血管疾病，病情進展迅速，治療難度高。常規(guī)西醫(yī)治療方案包括給予抗凝、調(diào)脂、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，康復(fù)運動等，部分患者治療效果較差，遺留多種后遺癥，影響預(yù)后，增加家庭及社會負擔，臨床亟須探究更為有效的治療方案[1]。中醫(yī)學(xué)認為，中風(fēng)患者主要病機為氣虛所致血脈推動無力，血瘀痰阻、蒙蔽清竅，氣虛血瘀型為中風(fēng)主要類型，治療應(yīng)以補氣祛瘀、散結(jié)通絡(luò)、醒腦開竅為主[2-3]。內(nèi)外兼治為中醫(yī)治療優(yōu)勢，中藥組方中桃仁、紅花、赤芍等可發(fā)揮活血化瘀、補益肝腎作用，根據(jù)臨床癥狀常用穴位選擇三陰交、內(nèi)關(guān)、氣海、百會以及足三里等進行穴位針刺，具有活血通絡(luò)、醒神益智的作用。目前中藥組方聯(lián)合穴位針刺治療氣虛血瘀型中風(fēng)患者的應(yīng)用效果及機制尚未完全明確。基于此，本研究選取氣虛血瘀型中風(fēng)患者150 例納入研究，旨在分析氣虛血瘀型中風(fēng)患者經(jīng)中藥組方聯(lián)合穴位針刺治療后的肢體康復(fù)效果及作用機制，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月－2021年6月儋州市人民醫(yī)院收治的氣虛血瘀型中風(fēng)患者150 例，采用隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組，各75 例，患者均知情同意。對照組，男40 例，女35 例；年齡47～65 歲，平均（58.63±2.12）歲；就診時間4～39 h，平均（27.67±4.02）h；腦梗死部位：基底核區(qū)49 例，其他區(qū)26例。觀察組，男42 例，女33 例；年齡43～68 歲，平均（58.50±2.13）歲；就診時間3～40 h，平均（27.15±4.14）h；腦梗死部位：基底核區(qū)50 例，其他區(qū)25 例。2 組性別、年齡、就診時間、腦梗死部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中對腦梗死的診斷標準者；2）符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]的中風(fēng)氣虛血瘀證診斷標準者；3）既往無腦梗死史者；4）對所用藥物耐受者；5）造血功能及凝血功能正常者。排除標準：1）意識障礙或不能自主配合康復(fù)訓(xùn)練患者；2）合并腦外傷、腦出血等疾病者；3）合并精神疾病、藥物成癮史者；4）合并惡性腫瘤、肝腎功能不全者；5）合并腦出血者；6）安裝輔助循環(huán)裝置者；7）合并艾滋病、自身免疫性疾病者等。脫落與剔除標準：1）同期接受其他研究者；2）未完成全程治療者。本研究獲儋州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.3 方法

對照組予常規(guī)抗凝：硫酸氫氯吡格雷（樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20123116，每片75 mg）每次75 mg，每天1 次。阿司匹林腸溶片（桂林南藥股份有限公司，國藥準字：H45021385，每片50 mg）每次100 mg，每天1 次；調(diào)脂：瑞舒伐他汀鈣片（浙江京新藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20143284，每片20 mg），每次10～20 mg，每天1 次；營養(yǎng)神經(jīng)：單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液（北京賽升藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20143202，2 mL：40 mg）100 mg·d-1靜脈滴注治療，同時進行康復(fù)運動治療，內(nèi)容主要包括關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練（被動及主動活動關(guān)節(jié)）、翻身（自主或在幫助下左右翻身）、平衡功能訓(xùn)練（維持坐位平衡）、站立平衡訓(xùn)練（起立：60°坐起后逐步增加角度至90°，維持站姿平衡）、步行訓(xùn)練（步行、上下樓梯）以及日常生活能力訓(xùn)練（在醫(yī)生指導(dǎo)及協(xié)助下完成穿衣、洗漱、如廁、進食等日常基本生活行為）等，每天訓(xùn)練時間不少于40 min。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予中藥組方補陽還五湯聯(lián)合穴位針刺治療，方藥組成：紅花6 g，桃仁、赤芍、當歸各12 g，地龍16 g，川芎20 g，黃芪40 g，浸泡后放入1 L 水，煎煮至200 mL，早晚服用，每次100 mL；穴位針刺選穴為水溝、氣海、尺澤、委中、三陰交、百會、內(nèi)關(guān)、陰陵泉、足三里，選用蘇州天一針灸器械有限公司提供的針灸針，規(guī)格：0.25 mm×40 mm，進針20～25 mm，運用捻轉(zhuǎn)法得氣后，留針30 min，每天1 次。2 組均治療2 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 肢體康復(fù)效果 治療前、治療2 周后，根據(jù)上下肢Fugl-Meyer 運動量表（FMA）[6]、功能獨立性評定量表（FIM）[7]評分評價2 組肢體康復(fù)情況，F(xiàn)MA 包括上肢運動33 項（0～66 分），下肢運動17 項（0～34 分），得分越高患者肢體障礙越輕，肢體康復(fù)效果越好；FIM 總分18～126 分，得分越高患者功能獨立性越強，肢體康復(fù)效果越好。

1.4.2 氣虛血瘀證癥狀評分 治療前、治療2 周后，參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》觀察患者臨床癥狀改善情況，包括氣短乏力、面色白、自汗、便溏、舌質(zhì)黯等，單項得分0～6分，得分與癥狀嚴重程度呈正比。

1.4.3 神經(jīng)功能相關(guān)指標 治療前、治療2 周后，抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心處理（3 750 r·min-1，15 min）后，取血清，檢測血清缺氧誘導(dǎo)因子1α（HIF-1α）、γ-氨基丁酸（GABA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平，所用酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒購自美國羅氏公司。

1.4.4 炎癥指標 治療前、治療2 周后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）、白細胞介素-6（IL-6）水平，試劑盒購自科潤達生物工程有限公司。

1.5 臨床療效

治療2 周后，根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》對療效進行判定，中醫(yī)證候積分總分0～30 分，得分越高說明患者證候越嚴重?；救貉?、乏力等癥狀消失，中醫(yī)證候積分總分減少≥90%；顯效：癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分總分減少≥70%；有效：癥狀有所改善，中醫(yī)證候積分總分減少≥30%；無效：癥狀未改善甚至加重，中醫(yī)證候積分總分減少＜30%?？傆行剩?）=（基本痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料經(jīng)K-S 法檢驗，符合正態(tài)分布，使用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料使用例（%）表示，χ2檢驗進行比較。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較

見表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n= 75） 例

2.2 2 組治療前后肢體康復(fù)效果比較

見表2。

表2 2 組治療前后肢體康復(fù)效果比較（± s ，n = 75）分

表2 2 組治療前后肢體康復(fù)效果比較（± s ，n = 75）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組別時間 FMA 上肢評分 FMA 下肢評分FIM對照組治療前23.33±3.4212.80±1.4252.72±2.59治療后 41.54±3.33#22.91±2.36# 80.83±4.23#觀察組治療前23.16±3.4612.76±1.3552.53±2.45治療后 53.03±3.36#△ 27.18±2.30#△ 92.37±3.41#△

2.3 2 組治療前后氣虛血瘀證癥狀評分比較

見表3。

表3 2 組治療前后氣虛血瘀證癥狀評分比較（± s ，n = 75） 分

表3 2 組治療前后氣虛血瘀證癥狀評分比較（± s ，n = 75） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組別時間氣短乏力面色白自汗便溏對照組 治療前3.81±1.603.78±1.174.87±0.463.33±1.22治療后 2.92±0.94#1.89±0.68#2.57±0.68#2.14±0.43#觀察組 治療前3.84±1.323.73±1.284.92±0.573.27±1.24治療后 1.36±0.32#△1.05±0.32#△1.23±0.36#△1.43±0.36#△

2.4 2 組治療前后血清神經(jīng)功能相關(guān)指標水平比較

見表4。

表4 2 組治療前后血清神經(jīng)功能相關(guān)指標水平比較（± s ，n= 75）

表4 2 組治療前后血清神經(jīng)功能相關(guān)指標水平比較（± s ，n= 75）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組別時間HIF-1α/（pg·mL-1）GABA/（pg·mL-1）NSE/（μg·L-1）BDNF/（μg·L-1）對照組治療前374.80±41.5525.43±2.3843.54±6.75*2.63±0.87治療后 325.64±38.67#31.02±1.58#31.73±4.44#3.15±0.83#觀察組治療前374.56±40.5425.35±2.3243.47±6.762.54±0.75治療后 267.69±40.73#△34.19±1.79#△18.26±2.57#△3.88±0.82#△

2.5 2 組治療前后炎癥指標比較

見表5。

表5 2 組治療前后炎癥指標比較（± s ，n= 75）

表5 2 組治療前后炎癥指標比較（± s ，n= 75）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

IL-6/（pg·L-1）對照組治療前24.03±3.42 132.20±21.42 72.72±9.59治療后 12.54±1.33# 118.71±11.76# 46.83±5.23#觀察組治療前24.16±3.46 131.16±20.35 72.68±8.45治療后 7.03±1.36#△ 95.28±10.60#△38.87±4.41#△組別時間hs-CRP/（mg·L-1）MMP-9/（ng·mL-1）

3 討論

隨著我國人口老齡化進程的加快以及飲食結(jié)構(gòu)改變，中風(fēng)的發(fā)病率呈上升趨勢，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，具有高致死、致殘率，常規(guī)抗凝、調(diào)脂、營養(yǎng)腦神經(jīng)治療方案及康復(fù)運動治療，可一定程度上改善病情，但目前尚無特效治療方案[8-9]。氣虛血瘀型中風(fēng)患者需要長期康復(fù)治療以改善其預(yù)后，中醫(yī)學(xué)認為中風(fēng)病位在腦，受風(fēng)、火、痰、瘀等多重因素影響，治療歷史悠久，積累了大量經(jīng)驗方劑及針灸治療方案[10-12]，本研究將中藥組方聯(lián)合穴位針刺應(yīng)用于氣虛血瘀型中風(fēng)患者的治療，取得了較好的結(jié)果。

歷代醫(yī)家對腦梗死多有闡述，患者氣血不足，肝腎失養(yǎng)，導(dǎo)致氣血逆亂、內(nèi)虛邪中，氣虛血瘀型中風(fēng)患者存在風(fēng)、火、痰淤結(jié)，進而上逆于腦，使得腦竅失其濡養(yǎng)，治療應(yīng)以補氣寧神、祛瘀化痰為主[13-15]。中藥組方中黃芪補益元氣，可推動氣血運行；紅花、赤芍、桃仁苦能泄滯、辛能散結(jié)、甘溫通行，均為活血祛瘀要藥；當歸為生氣生血要藥，補血行血；地龍為蟲類藥，可入絡(luò)搜風(fēng)、逐瘀解痙；川芎活血行血，法風(fēng)燥濕，通絡(luò)止痛，諸藥合用可發(fā)揮補益氣血、活血祛瘀之效，最終改善患者臨床證候[16-17]。穴位針刺選穴三陰交可調(diào)補肝腎、養(yǎng)腦安神、活血通絡(luò)；水溝、百會、氣海可調(diào)和氣血、陰陽，減少氣機受阻；合谷可解熱開竅、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；內(nèi)關(guān)、尺澤可開竅滌痰、理氣寬胸；陰陵泉可健脾利濕、益氣固本；足三里、委中可補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)，共同發(fā)揮提升人體陽氣、溫煦臟腑元陽，通經(jīng)絡(luò)、止疼痛、提高肢體功能的效果[18-20]。本研究結(jié)果顯示，治療2 周后，觀察組總有效率、FMA 上肢評分、FMA 下肢評分、FIM 得分更高，氣短乏力、面色白、自汗、便溏、舌質(zhì)黯得分更低，提示氣虛血瘀型中風(fēng)患者經(jīng)中藥組方聯(lián)合穴位針刺治療療效確切，可改善患者臨床癥狀，提高肢體康復(fù)效果。

氣虛血瘀型中風(fēng)患者腦組織受損嚴重，血清hs-CRP、IL-6 等促炎因子表達增加，可刺激MMP-9 表達導(dǎo)致受損部位難以愈合，增加腦神經(jīng)損傷，降低GABA、BDNF 等神經(jīng)遞質(zhì)表達，增加神經(jīng)細胞內(nèi)NSE 釋放入血。本研究結(jié)果顯示，治療2 周后，觀察組血清GABA、BDNF 水平更高，血清HIF-1α、NSE、hs-CRP、MMP-9、IL-6 水平更低，提示氣虛血瘀型中風(fēng)患者經(jīng)中藥組方聯(lián)合穴位針刺治療，可抑制機體炎癥反應(yīng)，促進神經(jīng)遞質(zhì)表達，減輕神經(jīng)損傷[21-22]。分析其原因為：黃芪中黃酮類成分可通過改善膽堿神經(jīng)傳導(dǎo)，促進GABA、BDNF 等神經(jīng)遞質(zhì)分泌，保護大腦由于缺氧導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺失，降低HIF-1α、NSE 水平；桃仁中苦杏仁甙對血管壁有直接擴張作用，β-谷甾醇還具有抗凝血的作用，可降低患者血管阻力，改善氣虛血瘀型中風(fēng)患者微循環(huán)障礙，促進hs-CRP、IL-6、MMP-9 的代謝；地龍中含有蚯蚓素及多種人體必需氨基酸，可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)表達[23-24]。穴位針刺可增強穴位的能量代謝，提高腦組織微循環(huán)，促進炎性因子代謝，提高患者疼痛閾值，并降低炎癥反應(yīng)，還可增加動脈的彈性，促進患肢血液循環(huán)，促進神經(jīng)信號反向傳導(dǎo)進入腦部，促進腦梗死部位側(cè)支循環(huán)的建立，刺激大腦損傷部位的神經(jīng)突觸再生[25-26]。

綜上所述，氣虛血瘀型中風(fēng)患者經(jīng)中藥組方聯(lián)合穴位針刺治療療效確切，可促進肢體康復(fù)，改善氣虛血瘀證癥狀評分，分析機制為改善機體神經(jīng)功能、抑制炎癥反應(yīng)。本研究樣本量較小，且并未進行多中心及遠期隨訪研究，氣虛血瘀型中風(fēng)患者經(jīng)中藥組方聯(lián)合穴位針刺治療效果及機制，仍有待臨床進一步研究予以驗證。