廖聲潮 莫 凱 姚 鑫 郭賢放 鄧宇翔

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1 神經(jīng)外科,2 放射科,廣西南寧市 530007)

微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)是目前治療三叉神經(jīng)痛療效較好和緩解持續(xù)時間最長的治療方法,術(shù)后疼痛完全緩解率高于90%,術(shù)后1、3、5年的疼痛完全緩解率為80%、75%和73%,但該手術(shù)需要開顱,進入顱內(nèi)操作,風(fēng)險較其他方法更高,而經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)(percutaneous balloon compression,PBC)由于手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高,更適用于治療老年三叉神經(jīng)痛[1-2]。本文回顧性分析58例在我科接受PBC治療的老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料,為該術(shù)式治療老年三叉神經(jīng)痛提供理論依據(jù),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年10月至2022年6月在我院接受治療的58例老年三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料。其中男25例,女33例;年齡70～82歲,平均74.32歲;平均病程5.8年;疼痛部位為右側(cè)25例,左側(cè)33例;病變神經(jīng):眼神經(jīng)5例、上頜神經(jīng)8例、下頜神經(jīng)8例、眼神經(jīng)+上頜神經(jīng)6例、上頜神經(jīng)+下頜神經(jīng)26例、眼神經(jīng)+上頜神經(jīng)+下頜神經(jīng)5例;既往行三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)10例、伽瑪?shù)吨委?例、微血管減壓術(shù)7例;合并高血壓22例、糖尿病13例、腦梗死病史8例。患者入院后均行三叉神經(jīng)MRI平掃及三維薄層血管神經(jīng)掃描,掃描層厚0.8 mm,排除顱內(nèi)占位引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛;選擇Paint on slices工具,在MRI橫斷位和矢狀位上對Meckel腔進行層面勾畫,并對Meckel腔進行體積測量以及三維重建,以觀察及測量Meckel腔的大小及形態(tài)。顱底CT掃描三維重建,了解卵圓孔大小、形態(tài)及其周圍解剖結(jié)構(gòu)。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻及連續(xù)心電監(jiān)測?；颊呷∑脚P位,頭部居中稍后仰10°～15°。穿刺點為患側(cè)口角外2.5～3.0 cm處,參考點為患者正視前方的同側(cè)瞳孔中點下方1.0 cm、顴弓水平外耳道前3.0 cm處。在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)透視引導(dǎo)下,用14號穿刺套針穿刺卵圓孔(圖1),穿刺針由卵圓孔的中央或內(nèi)側(cè),穿刺至卵圓孔內(nèi)口與外口之間(圖2),側(cè)位DSA透視確定穿刺針位置正確,撤出針芯,沿穿刺路徑置入Fogarty球囊導(dǎo)管至Meckel腔,微球囊置入深度以球囊頭端標(biāo)記點超過斜坡線0.2～0.5 cm范圍為宜(圖3)。用非離子X線對比劑碘海醇充盈球囊直至球囊呈“梨形”(圖4),此時球囊內(nèi)注入造影劑可達Meckel腔體積的1.2～1.5倍,注入造影劑有明顯阻力感時,停止向球囊注入造影劑,持續(xù)球囊壓迫3～5 min后排空球囊,拔出球囊管及穿刺針,穿刺點壓迫止血,結(jié)束手術(shù)。

圖1 DSA下穿刺卵圓孔

圖2 穿刺針置于卵圓孔外口與內(nèi)口之間

圖3 球囊導(dǎo)管末端越過斜坡0.2～0.5 cm

圖4 球囊擴張后呈“梨形”

術(shù)中穿刺卵圓孔時,若出現(xiàn)心率下降,應(yīng)暫停穿刺操作,麻醉師給予阿托品提高心率,心率恢復(fù)正常后可繼續(xù)手術(shù)。球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)致血壓明顯升高可給予硝普鈉降壓。

1.3 療效評價 術(shù)后通過門診或電話隨訪,術(shù)后6個月內(nèi),每月隨訪1次;6個月后每3個月隨訪1次。術(shù)后顏面部疼痛情況采用巴羅神經(jīng)學(xué)研究所(Barrow Neurological Institute, BNI)疼痛評分進行評估:Ⅰ級無疼痛,不需要藥物治療;Ⅱ級偶爾疼痛,不需要藥物治療;Ⅲ級有疼痛,但藥物可以控制;Ⅳ級有疼痛,藥物也不能很好控制;Ⅴ級嚴(yán)重疼痛,藥物無法緩解。將Ⅰ、Ⅱ級視為疼痛治愈。隨訪過程中疼痛級別由Ⅰ、Ⅱ級上升至Ⅲ～Ⅴ級定義為復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后情況 58例患者的術(shù)后BNI疼痛評分:Ⅰ級50例、Ⅱ級4例、Ⅲ級4例,術(shù)后即刻有效54例,整體有效率為93.1%。所有患者術(shù)后均得到隨訪,隨訪時間3～24個月。4例術(shù)后BNI疼痛評分為Ⅲ級的患者中,2例隨訪3個月時疼痛評分降為Ⅱ級,另2例患者隨訪10個月時仍需口服卡馬西平治療(1片/次,3次/d)。3例患者復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為5.2%(3/58),分別于術(shù)后6個月、12個月及15個月復(fù)發(fā)。

2.2 并發(fā)癥情況 30例患者術(shù)中出現(xiàn)以心率下降為主要表現(xiàn)的三叉神經(jīng)抑制反應(yīng),發(fā)生率為51.7%,其中心率下降至40次/min以下者22例,平均心率減慢20次/min,無心臟停搏患者。術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)面部不同程度麻木55例(94.8%)、咀嚼肌乏力53例(91.4%)、口唇皰疹18例(31.0%)、復(fù)視及患側(cè)眼球內(nèi)斜3例(5.2%)、面部穿刺點周圍腫脹2例(3.4%)。大多數(shù)患者面部麻木及咀嚼肌乏力程度較輕,術(shù)后1～3 d最明顯,之后逐步減輕,咀嚼肌乏力2～3個月恢復(fù),面部麻木6～12個月恢復(fù);口唇皰疹1～2周消退;復(fù)視及患側(cè)眼球內(nèi)斜患者術(shù)后3個月恢復(fù)。無角膜炎、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血及死亡等情況發(fā)生。

3 討 論

三叉神經(jīng)痛是在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫的、反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛,又稱痛性抽搐。三叉神經(jīng)痛從病因?qū)W角度可分為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛兩類。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛多發(fā)生于成年及老年人,發(fā)病率約為0.18%,70%～80%的病例發(fā)生于40歲以上人群。老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛首次診斷時,首選口服卡馬西平等藥物治療,堅持規(guī)律服藥,可以使部分患者疼痛緩解或完全控制。但口服藥物治療,療效會隨時間的推移而降低,部分患者由于不能耐受藥物副作用而導(dǎo)致藥物治療失敗,此時應(yīng)盡早選擇外科手術(shù)治療。目前外科手術(shù)治療主要包括MVD與PBC,兩者效果相當(dāng)[3-5]。MVD在耳后發(fā)際內(nèi)做長約5 cm的直切口,骨窗大小約為2 cm×3 cm,顯微鏡下用Teflon棉材料將三叉神經(jīng)入腦干區(qū)壓迫的血管墊離。PBC是將球囊置入Meckel腔內(nèi),通過充盈球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié),損壞傳導(dǎo)痛覺的大、中有髓神經(jīng)纖維而達到治療三叉神經(jīng)痛的目的。由于手術(shù)時間短、微創(chuàng)、有效等特點,PBC將逐漸取代MVD成為老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的首選外科治療方法[6-9]。

MVD治療三叉神經(jīng)痛的臨床有效率較高,療效持久、滿意,但該術(shù)需要開顱操作,手術(shù)風(fēng)險高。老年三叉神經(jīng)痛患者常常伴發(fā)一些慢性基礎(chǔ)疾病,不能耐受MVD,而更愿意選擇風(fēng)險較低的PBC作為治療手段。應(yīng)翔等[10]回顧性總結(jié)5年間PBC治療的138例80歲以上老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料,結(jié)果顯示,術(shù)后即刻疼痛治愈率達98.6%,術(shù)后第1、2、3、4、5年的疼痛治愈率分別為93.5%、90.4%、84.7%、80.4%及72.9%。本組報道的58例老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者,術(shù)后即刻有效率為93.1%(54/58),3個月有效率為96.6%(56/58),療效滿意。影響PBC療效的因素很多,其中球囊形狀及球囊壓迫時間對治療成功率、并發(fā)癥及疼痛復(fù)發(fā)的影響顯著[11]。研究報道,術(shù)中球囊呈梨形者,術(shù)后疼痛緩解率最高,達100%,明顯高于其他形狀球囊[12-14]。梨形球囊表明球囊已進入三叉神經(jīng)Meckel腔,可以有效毀損傳導(dǎo)痛覺的有髓神經(jīng)纖維,而非梨形球囊可能位于Meckel腔之外或球囊未完全位于Meckel腔內(nèi),這兩種情況均提示術(shù)后療效較差。球囊壓迫時間超過3 min,患者術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥的概率將明顯增加,壓迫時間超過10 min者面部感覺障礙將加重[15]。目前,PBC治療三叉神經(jīng)痛的球囊壓迫時間尚無統(tǒng)一的規(guī)范。結(jié)合文獻報道及筆者經(jīng)驗,對于首診的年輕患者球囊壓迫時間1～2 min,老年及復(fù)發(fā)患者可以適當(dāng)延長壓迫時間[1,10,12],通?？蓧浩?～5 min。

老年三叉神經(jīng)痛患者合并的基礎(chǔ)疾病較多,心血管狀況較差。在穿刺卵圓孔及球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)時,可能更容易突發(fā)心率減慢、血壓升高,乃至心臟驟停等三叉神經(jīng)心臟發(fā)射現(xiàn)象[16]。為了預(yù)防突發(fā)三叉神經(jīng)心臟發(fā)射現(xiàn)象,避免嚴(yán)重后果的發(fā)生,應(yīng)完善術(shù)前評估,對于明顯竇性心動過緩的患者,阿托品試驗陽性者術(shù)前常常需要安裝臨時起搏器;術(shù)中密切監(jiān)測血壓、心率,出現(xiàn)變化及時處理。當(dāng)穿刺卵圓孔出現(xiàn)心率減慢、血壓下降時,應(yīng)立即停止操作,待心率、血壓恢復(fù)后方可繼續(xù)進行手術(shù)。對于老年患者,提前使用阿托品提高心率,手術(shù)更為安全。術(shù)中球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)出現(xiàn)血壓升高者,可通過加深麻醉、靜脈使用降壓藥等處理。

PBC治療三叉神經(jīng)痛最常見的并發(fā)癥為術(shù)側(cè)面部麻木及咬肌乏力。本組58例患者中有55例(94.8%)患者出現(xiàn)不同程度的面部麻木、53例(91.4%)患者出現(xiàn)咀嚼肌乏力。咀嚼肌乏力2～3個月可以恢復(fù),面部麻木恢復(fù)較慢,1年內(nèi)才有不同程度的改善。球囊不在Meckel腔內(nèi),壓迫時損傷到海綿竇外側(cè)壁的動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及外展神經(jīng),可引起術(shù)后眼球運動障礙及復(fù)視,但這種損傷是可逆的,一般1～2個月可恢復(fù)。本組出現(xiàn)復(fù)視及患側(cè)眼球內(nèi)斜3例,術(shù)后3個月恢復(fù)。其他并發(fā)癥包括口唇皰疹、角膜炎及面部血腫等,但致命性并發(fā)癥罕見。

綜上所述,PBC治療老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者安全、有效,可作為藥物治療失敗的老年患者的首選治療方法。