沈 贇 趙 懿 姚 喆 俞靜嫻

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部,上海市 200032)

膽管狹窄為肝移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,發(fā)病率高達(dá)15%[1],對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。肝移植術(shù)后導(dǎo)致膽管狹窄的主要原因有:手術(shù)操作損傷膽管;膽道周圍血管損傷、肝動(dòng)脈血管栓塞、排異反應(yīng)、缺血再灌注等造成膽道缺血性損傷[2-3]。臨床實(shí)踐表明,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是現(xiàn)階段治療肝移植患者術(shù)后膽管狹窄最有效的方法之一,手術(shù)成功率高,且具有安全性高、創(chuàng)傷小、操作簡單、恢復(fù)快等優(yōu)勢[4]。但是,要想提高治療效果以及預(yù)后質(zhì)量,還要加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理管理水平。本研究對(duì)在我院接受ERCP治療的35例肝移植術(shù)后膽道狹窄患者的圍術(shù)期護(hù)理情況及效果進(jìn)行回顧性分析。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2018年11月在我院接受ERCP治療的35例肝移植術(shù)后膽道狹窄患者為研究對(duì)象,其中男29例,女6例;年齡23～66(46.4±10.0)歲;肝移植原因:肝癌8例,肝硬化6例,肝功能失代償6例,藥物性肝損害10例,自身免疫性肝病5例。納入標(biāo)準(zhǔn):參考膽管損傷的診斷和治療指南(2013版),經(jīng)B超、CT或MRI確診為醫(yī)源性膽道狹窄[5];具有ERCP指征;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):輕微膽道狹窄者;無確切證據(jù)證明膽道狹窄因肝移植術(shù)造成;合并膽道其他疾病者。

1.2 ERCP治療方法 患者接受全麻,取膀胱截石位,把內(nèi)鏡經(jīng)口途徑插至十二指腸乳頭位置,再把造影管插到十二指腸乳頭開口處,將碘化造影劑直接注入,并開始行膽胰管X線造影,同時(shí)開展膽道壓力、細(xì)胞學(xué)、膽汁細(xì)菌學(xué)、乳頭括約肌功能測定等多項(xiàng)檢查工作[4]。具體治療措施:(1)膽道狹窄段和乳頭擴(kuò)張,主要涉及結(jié)石與膽泥取出手術(shù)、十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)、內(nèi)鏡下柱狀或者球形氣囊擴(kuò)張術(shù)等;(2)膽道引流術(shù),涉及內(nèi)支架以及鼻膽管引流術(shù)。

1.3 結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥情況:術(shù)后出血1例,輕度膽道感染1例,高淀粉酶血癥9例,再狹窄3例,其余患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,總并發(fā)癥發(fā)生率為40.0%(14/35)。隨訪過程中死亡4例,死亡原因:1例患者因自身免疫性肝病復(fù)發(fā)死亡;3例患者因腫瘤復(fù)發(fā)死亡。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理 由于大部分患者及其照護(hù)者都對(duì)ERCP缺乏全面的了解,手術(shù)前多會(huì)擔(dān)心手術(shù)的成功率、安全性以及疼痛程度,因此,多存在心理緊張、害怕等情緒。但是,患者的心理狀況、對(duì)手術(shù)醫(yī)師的信任程度會(huì)影響到十二指腸乳頭平滑肌的活動(dòng)情況[5-6],進(jìn)而影響手術(shù)成功率以及預(yù)后情況。由此可見,在術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理對(duì)緩解患者心理壓力的重要性。在手術(shù)準(zhǔn)備階段,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通與交流,充分了解患者心理狀況,引導(dǎo)患者以平常心對(duì)待手術(shù)、緩解其心理壓力,將負(fù)面情緒的影響降到最低,從而使患者以積極的心態(tài)接受手術(shù)治療。必要時(shí)對(duì)患者及其照護(hù)者開展社會(huì)學(xué)、心理學(xué)評(píng)估,準(zhǔn)確掌握患者的心理,從而有針對(duì)性地進(jìn)行心理干預(yù)。在面對(duì)不同年齡層、不同學(xué)歷水平的患者時(shí),有針對(duì)性地普及手術(shù)相關(guān)知識(shí)及風(fēng)險(xiǎn),讓患者了解到內(nèi)鏡治療具有恢復(fù)快、療效佳、痛苦少及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢,同時(shí)向患者普及手術(shù)具體流程、如何配合醫(yī)師、術(shù)中可能存在的不良反應(yīng)以及應(yīng)對(duì)方法、注意事項(xiàng)等知識(shí),并及時(shí)給予患者必要的心理輔導(dǎo),引導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以最佳的心態(tài)接受手術(shù)治療。術(shù)前20 min靜脈注射鎮(zhèn)靜藥、解痙藥等。

2.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中,護(hù)理人員要密切觀察患者生命體征變化,如出現(xiàn)異常需及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師,并采取相應(yīng)處理措施。同時(shí),護(hù)理人員也要保持良好心態(tài),避免負(fù)面情緒影響到患者。護(hù)理人員和手術(shù)醫(yī)師明確分工,彼此配合,在最短的時(shí)間內(nèi)高質(zhì)量完成手術(shù),以降低患者疼痛程度。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 常規(guī)護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后要求患者禁食,并在手術(shù)結(jié)束后的3 h和24 h抽靜脈血,檢查淀粉酶水平,若血淀粉酶水平正常,可讓患者進(jìn)食低脂半流質(zhì)食物。術(shù)后1～2 d可讓患者下床走動(dòng),若有需要應(yīng)合理延長臥床時(shí)間,為防止支架脫落,手術(shù)后2周內(nèi)不可進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)?；颊吲P床期間,照護(hù)者應(yīng)積極幫助患者翻身,讓患者皮膚保持干燥、清潔狀態(tài),防止出現(xiàn)壓瘡。術(shù)后密切觀察患者腹部情況和生命體征,隨時(shí)掌握患者恢復(fù)狀況,根據(jù)臨床需要檢測患者血氧飽和度、血壓以及心率等。注意聽取患者主訴,密切關(guān)注患者是否存在高燒、惡心嘔吐、腹脹腹痛等情況,一旦發(fā)現(xiàn)問題,立即報(bào)告醫(yī)生。

2.3.2 鼻膽管引流護(hù)理 鼻膽管引流術(shù)能在一定程度上降低患者ERCP術(shù)后出現(xiàn)膽瘺、梗阻性黃疸、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。手術(shù)結(jié)束后,護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)向患者及其照護(hù)者普及引流管相關(guān)知識(shí),告誡患者要注意多走動(dòng)、多翻身,但不可過度運(yùn)動(dòng),以防止因牽拉而引發(fā)的導(dǎo)管滑脫問題。其次,要固定好引流裝置,把鼻膽管纏繞幾圈之后在面頰和鼻翼處進(jìn)行固定,并在患者床邊裝好引流袋等引流裝備;實(shí)時(shí)觀察并記錄引流量和引流液性質(zhì),確保引流的有效性,避免出現(xiàn)逆行感染。如果出現(xiàn)引流量驟降情況,要及時(shí)檢查是否是因?yàn)橐鞴芏氯?并用生理鹽水進(jìn)行低壓沖洗;如果出現(xiàn)引流量增多、顏色變淡并且含有食物殘?jiān)?需檢查是否是因?yàn)楸悄懝茴^部從膽道滑脫至十二指腸而導(dǎo)致喪失引流能力。本研究35例患者中,由于引流管堵塞導(dǎo)致膽道感染的1例患者在利用生理鹽水進(jìn)行低壓沖洗后又重新發(fā)揮引流作用,基于此,遵醫(yī)囑積極配合抗感染治療,最終有效解決了膽道感染問題。

2.3.3 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

2.3.3.1 高淀粉酶血癥 一過性高淀粉酶血癥是最常見的ERCP術(shù)后并發(fā)癥,其原因是手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致造影劑流入胰管、胰管過窄或者十二指腸乳頭部分水腫,從而阻礙了胰液的順暢引流,增加了胰管壓力,從而造成淀粉酶反流進(jìn)血液中。在護(hù)理過程中,一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)高淀粉酶血癥,要立即告知醫(yī)生及時(shí)處理?；诔Ｒ?guī)進(jìn)食前提下,給予生長抑素或質(zhì)子泵抑制劑等治療。本研究的35例患者中,9例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的高淀粉酶血癥,經(jīng)治療后血淀粉酶均恢復(fù)至正常水平。

2.3.3.2 胰腺炎 胰腺炎是比較嚴(yán)重的ERCP術(shù)后并發(fā)癥,其原因主要有造影劑推注胰管時(shí)濃度太高、量太多、注射速度過快等[8-9]。如果患者術(shù)后發(fā)生胰腺炎,應(yīng)讓患者腸胃時(shí)刻保持通暢狀態(tài),并實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的血氧飽和度、血壓、呼吸、心電圖等情況,及時(shí)給患者補(bǔ)充血容量,確保水、電解質(zhì)保持平衡狀態(tài),保持酸堿平衡,必要時(shí)還應(yīng)讓患者服用解痙利膽藥,并且為防止胰腺過度分泌,可利用微量泵為患者注射生長抑素。

2.3.3.3 膽道感染 患者在ERCP術(shù)后出現(xiàn)膽道感染的主要原因在于病菌逆行到膽道中,繼而引發(fā)感染[10]。因此,在手術(shù)后要加強(qiáng)對(duì)患者體溫的監(jiān)測和記錄,定時(shí)檢測患者白細(xì)胞水平情況;如果患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱,要關(guān)注患者的熱型和體溫上升情況,從而第一時(shí)間掌握患者膽道感染狀況,并配合醫(yī)生積極治療。本研究35例患者中,術(shù)后繼發(fā)膽道感染1例,患者表現(xiàn)為腹痛、持續(xù)發(fā)熱癥狀,在接受抗感染治療后,感染得以有效控制。

2.3.3.4 膽道再狹窄或閉塞 這是患者在置入支架后3～6個(gè)月出現(xiàn)的一種常見并發(fā)癥,置入網(wǎng)狀支架后半年再狹窄發(fā)生率約為30.0%[11]。由此可見,應(yīng)注重對(duì)帶管出院患者及其照護(hù)者進(jìn)行必要的出院指導(dǎo)。告誡患者出院后要?jiǎng)谝萁Y(jié)合、規(guī)律飲食、忌辛辣油膩飲食、戒煙戒酒、防止劇烈運(yùn)動(dòng)。告誡患者一旦發(fā)現(xiàn)小便顏色變成濃茶色、大便顏色變成陶土色、反復(fù)腹痛及高燒、膽紅素升高、皮膚黃疸消失后加重等問題要立即就診。本研究35例患者中,3例患者出現(xiàn)了膽道再狹窄,其中1例患者行3次置入支架手術(shù),2例患者行2次置入支架手術(shù),予以治療后有效控制了膽道狹窄問題,最終康復(fù)出院。

2.4 科學(xué)合理應(yīng)用抗生素 因肝移植患者均存在肝腎功能問題,需要給予酮康唑等抗真菌藥來增加免疫抑制劑的血藥濃度。行ERCP后,醫(yī)護(hù)人員要充分考慮到服用抗真菌藥后可能產(chǎn)生的感染之外的問題,需對(duì)患者應(yīng)用一些對(duì)肝腎功能損害較輕的抗真菌藥物,并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行減量[12]。根據(jù)膽汁培養(yǎng)結(jié)果、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果以及免疫抑制劑的血藥濃度調(diào)整抗真菌藥物和抗生素的用量;患者服用抗生素時(shí)一定要嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥,按時(shí)按量服用,確保血藥濃度安全有效,同時(shí)密切關(guān)注服藥后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。本研究所有患者在服用抗真菌藥物與抗生素后,感染被有效控制,且服藥后沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)。

綜上所述,通過術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的圍術(shù)期護(hù)理,可以較好地預(yù)防肝移植術(shù)后膽道狹窄患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥,在促進(jìn)患者預(yù)后、鞏固肝移植術(shù)療效中發(fā)揮了重要作用。