賈思思 張桂芳 何秋立 王彩玲 張海鵬 孟娜娜

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma,PCNSL)是一種典型的侵襲性非霍奇金淋巴瘤,通常為大B細(xì)胞組織學(xué),歷史上被認(rèn)為與相同組織學(xué)的系統(tǒng)性淋巴瘤相比,預(yù)后明顯較差[1]。到目前為止,PCNSL的治療還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的方法。甲氨蝶呤,為抗葉酸類(lèi)抗腫瘤藥,主要通過(guò)對(duì)二氫葉酸還原酶的抑制來(lái)阻礙腫瘤細(xì)胞DNA的合成,并進(jìn)一步抑制腫瘤細(xì)胞增殖[2]。盡管人們一致認(rèn)為高劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)是治療的基礎(chǔ),但HD-MTX作為單藥治療的中位無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)并不理想,只有11到13個(gè)月[3]。研究發(fā)現(xiàn)[4-6],一些耐藥基因的多態(tài)性會(huì)影響甲氨蝶呤治療癌癥的療效和不良反應(yīng),包括SLCO1B1 T521C、ABCB1 C3435T、MTHFR A1298C、MTHFR C677T。因此,針對(duì)這些基因多態(tài)性的PCNSL患者可以調(diào)整甲氨蝶呤劑量以減輕不良反應(yīng),提高治療療效。臨床上,替莫唑胺和利妥昔單抗已經(jīng)用于治療PCNSL,并取得了較好的結(jié)果[7-9]。基于此,本研究通過(guò)檢測(cè)甲氨蝶呤(MTX)相關(guān)耐藥基因多態(tài)性(SLCO1B1 T521C、ABCB1 C3435T,MTHFR A1298C,MTHFR C677T)后,對(duì)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)進(jìn)行甲氨蝶呤、替莫唑胺、利妥昔單抗(RMT)治療,并評(píng)估其療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月至2022年1月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院、安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院、安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院收治的PCNSL患者32例,平均年齡(60.5±10.2)歲,其中男性21例(65.63%),血清LDH升高26例(81.25%),ECOG評(píng)分大于1有17例(53.13%),存在腦深部病灶17例(53.13%),CSF蛋白升高19例(59.38%)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)兩位病理專(zhuān)家診斷為PCNSL,CD20陽(yáng)性;②病灶局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng);③治療前經(jīng)甲氨蝶呤基因多態(tài)性鑒定;④臨床資料完整,均可進(jìn)行隨訪;⑤既往未接受化療、放療等抗腫瘤治療;⑥患者自愿加入本研究,簽署知情同意書(shū),依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有其他腫瘤者;②嚴(yán)重肝功能損傷者;③嚴(yán)重腎功能損失者;④免疫缺陷者;⑤妊娠期或哺乳期患者;⑥具有精神類(lèi)藥物濫用史且無(wú)法戒除或有精神障礙者;⑦4周內(nèi)參加過(guò)其他抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)。所有患者均簽署知情同意書(shū),并且此研究獲得我院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

所有患者均接受RMT方案治療,具體為:利妥昔單抗(漢利康) 375 mg/m2d0靜脈滴注;甲氨蝶呤3 g/m2d1 10%劑量靜脈滴注0.5 h,剩余90%劑量靜脈滴注23.5 h,第1周期根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果適量減低劑量,后期根據(jù)不良反應(yīng)調(diào)整劑量,甲氨蝶呤結(jié)束后行亞葉酸鈣解救;d1～5口服替莫唑胺膠囊150 mg/m2,每21 d為1周期。

1.3 治療療效及不良反應(yīng)的評(píng)估

療效根據(jù)國(guó)際原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤合作組PCNSL治療指南[10]進(jìn)行評(píng)估,包括完全緩解(complete response,CR)、部分緩解(partial response,PR)、病情進(jìn)展(progressive disease,PD)和病情穩(wěn)定(stable disease,SD)。緩解率=(CR+PR)/總治療人數(shù)×100%。疾病控制率=(CR+PR+SD)/總治療人數(shù)×100%。不良反應(yīng)的評(píng)估根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所通用不良事件術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)4.0版進(jìn)行[11]。

1.4 MTX基因檢測(cè)

抽取患者肘前外周血后提取血液基因組(beaverbio,70423-100),采用北京華夏時(shí)代基因科技發(fā)展有限公司測(cè)序反應(yīng)通用試劑盒(備案號(hào):京大械備20150009)進(jìn)行熒光原位雜交方法檢測(cè)MTX相關(guān)耐藥基因多態(tài)性,通過(guò)序列比對(duì)發(fā)現(xiàn)均為SLCO1B1 521T>C、ABCB1 3435C>T,MTHFR 1298A>C,MTHFR 677C>T純合。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用python 3.8進(jìn)行。Kaplan-Meier曲線和Log-Rank檢驗(yàn)用于生存分析。使用雙尾t檢驗(yàn)用于定量數(shù)據(jù)比較?？ǚ綑z驗(yàn)用于定性數(shù)據(jù)比較。Cox回歸用于多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 RMT治療的療效

32例患者總治療周期數(shù)為162周期,20例4周期治療后評(píng)效CR,鞏固2周期后進(jìn)入隨訪階段;8例患者經(jīng)4周期治療治療后評(píng)效PR,序貫全腦放療;2例4周期后評(píng)效SD,進(jìn)入二線治療;2例治療1周期后未按時(shí)返院,評(píng)效PD。經(jīng)RMT治療后,CR有20例、PR有8例(序貫全腦放療后CR)、SD有2例,PD有2例,因此RMT治療的緩解率為87.5%,疾病控制率為93.8%。

2.2 RMT治療后PCNSL患者的PFS

根據(jù)隨訪資料,計(jì)算RMT治療后的生存率。無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival,PFS)定義為從患者確診到疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展或最后一次隨訪時(shí)間。本研究中位隨訪時(shí)間為35.9(2.0～51.0)個(gè)月,RMT治療后的中位PFS為25.9個(gè)月。

2.3 RMT治療后的不良反應(yīng)

32例患者RMT治療后總計(jì)不良反應(yīng)有30次。其中,病毒感染1例(3.33%)、過(guò)敏1例(3.33%)、中性粒細(xì)胞減少4例(9.38%)、血小板減少2例(5.25%)、貧血2例(5.25%)、腎功能損傷1例(5.25%)、轉(zhuǎn)氨酶增高4例(9.38%),未發(fā)生治療相關(guān)性死亡。

2.4 PCNSL患者預(yù)后的單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡>60歲、性別男、存在腦深部病灶對(duì)PCNSL預(yù)后影響不明顯,但是血清LDH升高、ECOG評(píng)分大于1、CSF蛋白升高對(duì)PCNSL預(yù)后影響明顯(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 PCNSL患者預(yù)后的單因素分析

2.5 PCNSL患者預(yù)后的多因素分析

用單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Cox回歸多因素分析,發(fā)現(xiàn)血清LDH升高、CSF蛋白升高是PCNSL預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 PCNSL患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(PCNSL)是一種侵襲性結(jié)外非霍奇金淋巴瘤(NHL),局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS),無(wú)全身受累的證據(jù)[12]。由于其獨(dú)特的臨床和分子特征,PCNSL在2017年世衛(wèi)組織對(duì)血淋巴樣腫瘤的分類(lèi)中被確認(rèn)為與系統(tǒng)性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤不同的實(shí)體。PCNSL是一種罕見(jiàn)的惡性腫瘤,約占顱內(nèi)腫瘤的4%,占結(jié)外淋巴瘤的4%～6%。盡管多年來(lái)化療方案有所改進(jìn),但原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)患者預(yù)后普遍較差,最佳治療方案尚未確定。甲氨蝶呤、替莫唑胺、利妥昔單抗均已經(jīng)在臨床上用于治療PCNSL。本研究針對(duì)特定的遺傳背景PCNSL患者,通過(guò)甲氨蝶呤、替莫唑胺、利妥昔單抗三藥聯(lián)合治療PCNSL患者取得了較好的緩解率。本研究發(fā)現(xiàn)RMT治療后,緩解率為87.5%,疾病控制率為93.8%。此外,32例受試人員RMT治療后總計(jì)不良反應(yīng)有30次,中性粒細(xì)胞減少和轉(zhuǎn)氨酶升高是主要不良反應(yīng)(各4例),未發(fā)生治療相關(guān)性死亡。在未檢測(cè)MTX相關(guān)基因的情況下,邢倩[13]僅使用MTX治療的緩解率為47.61%,疾病控制率為57.13%,而不良反應(yīng)主要為口腔潰瘍(54.76%)、肝功能損傷(61.90%)、貧血(59.52%)和消化道反應(yīng)(64.29%)。同樣在未檢測(cè)MTX相關(guān)基因的情況下,龐迪文等[14]使用RMT治療的緩解率為73.80%,疾病控制率為76.20%,42例患者出現(xiàn)3例貧血(7.14%)。因此,RMT治療在MTX基因檢測(cè)下可有效減少不良反應(yīng)。

甲氨蝶呤轉(zhuǎn)運(yùn)途徑中與甲氨蝶呤功效相關(guān)的每一步的藥物遺傳變異已經(jīng)被研究了20多年[15]。一般來(lái)說(shuō),甲氨蝶呤靶向葉酸代謝周期,通過(guò)載體介導(dǎo)的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)進(jìn)入和退出細(xì)胞膜[16]。轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白網(wǎng)絡(luò)屬于兩個(gè)主要的超家族:溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(SLC)和ATP結(jié)合盒式轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(ABCB)[17]。一旦進(jìn)入細(xì)胞,甲氨蝶呤就會(huì)抑制葉酸、蛋氨酸和腺苷的途徑以及嘌呤和嘧啶的重新合成。抑制核酸合成進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。甲氨蝶呤的治療結(jié)果受多種因素的影響,包括藥物代謝、運(yùn)輸途徑、環(huán)境和遺傳因素[18],而遺傳因素可能導(dǎo)致高達(dá)30%的臨床療效不確定。甲氨蝶呤轉(zhuǎn)運(yùn)通路中的基因多態(tài)性影響MTX的細(xì)胞內(nèi)滯留,從而影響其療效和安全性?；蚨鄳B(tài)性對(duì)MTX療效和毒性的影響在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和淋巴瘤的研究中已有研究[19]。這些研究已經(jīng)確定了ABCB1的表達(dá)作為MTX敏感性和毒性的潛在預(yù)測(cè)因子[20]。攜帶ABCB1的C3435T等位基因的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者M(jìn)TX耐藥的風(fēng)險(xiǎn)更高,并且與高毒性有關(guān)[21]。一項(xiàng)全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)有機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(SLCO1B1)基因參與MTX藥代動(dòng)力學(xué)和臨床效應(yīng)。SLCO1B1 T521C 等位基因也與MTX清除率低相關(guān),這導(dǎo)致了高系統(tǒng)性暴露[22]。在其他臨床環(huán)境中,MTHFR基因的多態(tài)性影響MTX療效和毒性,包括兩個(gè)位點(diǎn)MTHFR A1298C和MTHFR C677T[23]。