于夢堯，錢偉軍，李立，顧騰輝

（河南省開封市中心醫(yī)院 影像科，河南 開封 475000 ）

前列腺癌（PCa）是中老年男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的一種惡性腫瘤，隨著年齡增長發(fā)病率逐漸增高，隨著我國人口老齡化的加劇，導致該病逐年攀升，致使前列腺癌的死亡率也在增加。據報道［1-2］前列腺癌僅次于肺癌，位居男性癌癥死亡的第二位。由于腫瘤的潛伏期長，生長緩慢，早期的診斷和治療，能達到良好的效果。隨著醫(yī)療設備的不斷發(fā)展，前列腺癌得以早期發(fā)現，其中磁共振成像（MRI）有較好的軟組織分辨率和三維成像特點及多序列的應用，越來越受到臨床醫(yī)生的依賴［3］。鑒于此，本文研究多模態(tài)MRI 檢查在前列腺癌診斷中的應用價值，進行了詳細分析，總結內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析河南省開封市中心醫(yī)院自2020 年3 月至2022 年3 月經病理確診的64 例前列腺癌和16 例前列腺增生患者的臨床及影像資料，患者年齡范圍在56～85 歲，中位年齡71 歲。臨床癥狀主要為尿頻、尿痛、尿潴留、排尿困難、血尿等，患者血清前列腺特異性抗原（PSA）值為（49.1±27.5）ng/mL。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①術前患者未進行前列腺活檢及治療；②無MRI 禁忌證者；無精神、認知障礙者，能配合診療者；③患者同意并簽署同意書。排除標準：①合并其它腫瘤或轉移者；②嚴重臟器衰竭者，無法配合MRI 檢查者；③臨床、影像及病理資料不完整者。

1.3 方法

所有患者均行術前多模態(tài)MRI 檢查，檢查儀器為佳能3.0T MRI 掃描儀，選擇盆腔部相控陣線圈檢查，患者仰臥位，平靜呼吸，對比劑使用釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），檢查方法分為3 步同層進行掃描。①常規(guī)平掃：橫斷位，冠狀位、矢狀位，呼吸觸發(fā)不加脂肪抑制和采用脂肪抑制，參數設置：FOV：40 cm，層厚4 mm，層距1 mm，矩陣256×512，激發(fā)次數（NEX）2～4 次。②彌散加權成像（DWI）：擴散系數b 800～1 000 s/mm2，參數設置：層厚4 mm，層距1 mm，數據經工作站后處理得到DWI 圖像和表觀擴散系數（ADC）圖。③動態(tài)增強磁共振成像（DCE-MRI）：參數設置：層厚4 mm，層距1 mm，用高壓注射器經肘靜脈注射釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）15 mL，速度為3.0 mL/s，然后注入20 mL 生理鹽水沖洗。

1.4 影像學分析

所有圖像經2 名工作經驗豐富副主任醫(yī)師獨立閱片，按A、B、C 模態(tài)檢查圖像進行逐步仔細分析，①前列腺病灶位置、數目、大小及病灶信號特點；②前列腺包膜是否完整、精囊有無受累，病灶周邊、遠隔臟器及淋巴結有否受累和轉移；③增強后強化方式及特點。最后記錄每種檢查方式的診斷結果，診斷意見分歧的請科主任參加閱片討論，最后達成一致。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差（-x+s）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。采用受試者工作特征（ROC）曲線評估三種模態(tài)MRI檢查對前列腺癌的診斷效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MRI 影像表現

A 模態(tài)表現為T1WI 前列腺癌與正常前列腺組織均為一致性低信號，難以識別癌組織；T2WI 前列腺組織呈高信號，癌組織呈低信號，表現為前列腺組織內出現結節(jié)樣或彌漫性低信號影。B 模態(tài)表現為T2WI 前列腺組織內出現結節(jié)樣或彌漫性低信號影，彌散擴散成像（DWI）像呈結節(jié)樣或彌漫性高信號，ADC 圖呈結節(jié)樣或彌漫性低信號。C模態(tài)表現為T2WI 前列腺組織內出現結節(jié)樣或彌漫性低信號影，DWI 呈結節(jié)樣或彌漫性高信號，ADC 呈低信號。DCE-MRI 上述病灶異常強化。

2.2 前列腺增生MRI 表現

移行區(qū)和中央區(qū)是前列腺增生好發(fā)區(qū)域，增生的結節(jié)在T1WI 呈稍低均勻信號，邊緣光滑；T2W1 呈混雜多樣（低、等或高）信號，增生結節(jié)周圍呈環(huán)狀低信號，增生結節(jié)融合使中央葉增大，外周葉萎縮，需與前列腺癌鑒別。

2.3 三種模態(tài)MRI 成像技術對前列腺癌的診斷價值及診斷效能分析

三種模態(tài)MRI 成像技術對前列腺癌和前列腺增生診斷都有價值（P＜0.05），見表1。三種模態(tài)對64 例前列腺癌檢出率分別為A 模態(tài)50 例（78.1%），病灶分布：位于外周帶46 例、中央帶4例。B 模態(tài)56 例（87.5%），病灶分布：位于外周帶48 例、位于中央帶8 例。C 模態(tài)62 例（96.8%），病灶分布：位于外周帶51 例、位于中央帶11 例。三種模態(tài)診斷結果參數，見表2。其中C 模態(tài)（MRI 常規(guī)平掃+DWI+DCE-MRI）診斷結果與病理結果一致性最高，見圖1?；颊哂跋駥W圖片，見圖2。

圖1 三種模態(tài)ROC 曲線診斷效能

圖2 患者影像學圖片

表1 三種模態(tài)對前列腺癌和前列腺增生診斷價值的比較（例）

表2 三種模態(tài)診斷結果參數比較

3 討論

目前，前列腺癌診斷的金標準是通過超聲或MRI 引導下穿刺活檢獲取病理組織得以確診［4］。有研究顯示臨床采取前列腺活檢取樣會有些誤差，有時難以達到明確診斷。還有前列腺穿刺屬于有創(chuàng)檢查，引起穿刺部位的損傷、血腫、感染等，因此不被臨床廣泛推廣［4］。所以臨床醫(yī)生對影像檢查（如超聲、CT、MRI 等）手段越來越青睞。超聲檢查是前列腺檢查常用的檢查方法，它僅能觀察前列腺的大小，對于病變顯示欠佳，特異性相對較差［5-6］。CT 檢查對軟組織分辨率較低，對前列腺各區(qū)不易區(qū)分，對包膜內的病變難以發(fā)現。MRI 檢查對軟組織分辨率較高，能清晰分辨前列腺的各區(qū)，MRI 還能多方面成像，有利于觀察前列腺與周邊的關系，MRI 成像在前列腺病變中成了最重要的檢查方法［7-9］。本研究A 模態(tài)診斷前列腺癌的敏感性78.1%、特異性50.0%、準確度72.5%、陽性預測值0.862、陰性預測值0.364、AUC（95%CI）為0.641（0.504～0.777）。分析原因T2WI 很容易發(fā)現病變，并對周圍侵犯、淋巴結情況具有明顯優(yōu)勢［10］，但鑒別診斷不易。由于前列腺局部纖維化、增生、鈣化在T2W1 呈低信號而誤診為前列腺癌［11-12］。14 例假陰性是由于病灶較小，部分位于中央區(qū)，合并有前列腺增生，病變與周圍軟組織對比差，影像表現較復雜、重疊而易漏診。所以A 模態(tài)對前列腺中央區(qū)的癌組織診斷具有一定的局限性。

本研究B 模態(tài)是常規(guī)平掃+DWI 序列。DWI是一種功能成像，利用水分子運動成像，反應的是自由水分子隨機運動的狀態(tài)，間接反應水分子所處的生理環(huán)境，當組織病變時，水分子受到抑制，通過DWI 檢測出來呈高信號，同時還能測量表觀擴散系數（ADC）值，可以明確診斷病變的存在。它具有無創(chuàng)，成像快，等特點，適合老年人不能耐受長時間檢查的患者［13-14］。常規(guī)平掃能清楚地顯示前列腺的解剖結構及病變的位置，而兩者聯合發(fā)揮各自的優(yōu)勢，能提高病變的診斷率，B 模態(tài)診斷前列腺癌的敏感性87.5%、特異性62.7%、準確度82.5%、陽性預測值0.903、陰性預測 值0.556、AUC（95%CI）為0.750（0.621～0.879），假陽性6 例，假陰性8 例，相對于A 模態(tài)都有所提高，但是B 模態(tài)也有漏診和誤診，歸納原因可能是，前列腺增生DWI 也可為低或高信號；低級別的前列腺癌（如GLeason 評分低于3+3的腫瘤）的癌細胞增殖、生長速度慢，細胞間隙減少不明顯，小分子擴散受限程度較輕；DWI 對極小的前列腺癌檢出率也較低［15-16］。

本研究C 模態(tài)是MRI 常規(guī)平掃+DWI+DCE-MRI檢查術前診斷準確度高于MRI 常規(guī)平掃和MRI 常規(guī)平掃+DWI 是因為增加了DCE-MRI。DCE-MRI經肘靜脈注入對比劑，靜脈內的對比劑隨血液分布到人體正常或異常組織。前列腺癌伴有腫瘤血管的生成，血管通透性增加，腫瘤病灶異常強化，有助于增加前列腺癌診斷的準確性［17-18］。本研究MRI 常規(guī)平掃+DWI+DCE-MRI 掃描診斷前列腺癌，假陽性1 例，假陰性2 例，62 例前列腺癌患者病灶呈早期過快速強化、快速廓清，結合T2W1 呈低信號，DWI 為高信號能正確診斷為前列腺癌，與國內朱萬榮等研究相一致性［18］；2 例中央型前列腺癌呈快速強化，但后期無顯著造影劑流出呈平臺型而診斷成前列腺增生，說明前列腺癌強化方式多樣化，與國內李鋒等［8］研究中提出，血供豐富的前列腺增生結節(jié)呈快速強化一致；本研究1例前列腺增生診斷為前列腺癌，是因為前列腺增生、肥大，外周帶受壓變薄、萎縮。前列腺增生區(qū)不均勻中度強化。DCE-MRI 能夠對常規(guī)平掃和DWI 的診斷結果進行進一步補充，能進一步減少誤診和漏診風險性［19-20］。本研究MRI 常規(guī)平掃+DWI+DCE-MRI 掃描的敏感性96.8%、特異性93.7%、準確度96.3%、陽性預測值0.984、陰性預測值0.882、AUC（95%CI）為0.953（0.888～1.000）較前兩種MRI 檢查模態(tài)都有明顯提高?？傊甅RI常規(guī)平掃+DWI+DCE-MRI（C 模態(tài)）聯合應用，MRI 平掃T2W1 很容易發(fā)現前列腺病變，但是不易與前列腺增生、前列腺炎、鈣化、出血等鑒別，前列腺癌在DWI 圖像呈高信號，ADC 圖像上呈低信號，加上DCE-MRI 異常信號區(qū)呈異常強化，對前列腺癌診斷具有一定的價值［21］。本次研究不足之處為回顧性分析，未包括前列腺癌轉移及分期研究分析，具有一定局限性。選取的數據可能與當下有一定的差異，會影響數據的可信度，還需全面的前瞻性研究分析。

綜上所述，多模態(tài)MRI 常規(guī)平掃+DWI+DCE-MRI 檢查對前列腺癌的診斷具有較好的應用價值，對臨床術前診斷有一定的價值。