陳蘭花，李慧忠，陳梅賢，吳琳瑯，陳榕

（聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院 1.超聲診斷科；2.心血管內(nèi)科，福建 福州 350000 ）

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病的一種嚴重形式，是導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因。早期快速進行再灌注治療是STEMI 搶救的關(guān)鍵［1］。早期冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）對治療STEMI 具有明顯優(yōu)勢，但PCI 后1 年的隨訪中，復(fù)發(fā)性心肌梗死、卒中和死亡等主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生率仍高達10.9%，死亡率為6.2%［2］。以前的研究已［3-4］表明，微血管灌注（MVP）的恢復(fù)是再灌注后MACE 的獨立預(yù)測因素。心肌聲學(xué)造影（MCE）通過顯示高機械指數(shù)沖撞后微泡的回流情況，間接顯示MVP 的狀態(tài)，已被用于評估急性冠脈綜合征患者的心肌微循環(huán)功能［5-6］。在最近的研究中，MCE 的定性參數(shù)更常用于識別導(dǎo)致STEMI患者功能和預(yù)后惡化的微血管血流異常，特別是在前壁STEMI 患者中，微血管阻塞的發(fā)生率高達73%［7-9］。然而，MCE 的定量參數(shù)對這些患者的預(yù)后價值還不清楚。本研究目的是對STEMI 患者PCI 術(shù)后隨訪過程中調(diào)查MCE 的定性和定量測量的預(yù)后價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年5 月至2021 年5 月聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的58 例資料完整的ST 段抬高型心肌梗死患者，其中男32 例，女26 例，平均年齡54 歲。58 例AMI 患者中有49 例（84.5%）植入了支架，9 例在住院期間沒有植入支架。在住院期間，所有患者都接受了標(biāo)準化的AMI 治療。

入組標(biāo)準：所有患者均滿足《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷與治療指南（2019）》中STMEI的診斷標(biāo)準［10］，且術(shù)后責(zé)任血管TIMI 值恢復(fù)到3 級。

排除標(biāo)準：既往已行冠脈造影介入治療，包含支架植入術(shù)、冠脈搭橋；嚴重臟器功能衰竭患者；腫瘤患者，孕婦或哺乳期患者；對心臟造影劑過敏。

分組：通過定期電話采訪和住院記錄對出院的患者進行1 年的隨訪，以MACE（再次心肌梗死、死亡、因急性冠脈綜合征急診入院、心律失常、心絞痛等）為終點，根據(jù)出院后是否發(fā)生MACE 分為MACE 組和非MACE 組。

1.2 儀器與方法

1.2.1 心臟彩超 應(yīng)用飛利浦彩色超聲診斷儀（美國飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)公司，型號：EPIQ7C），選擇S5-1 超聲探頭，頻率1.3～3.3 MHz。首先采集常規(guī)超聲切面圖像存儲，后囑其屏住呼吸，依次采集左室長軸切面及心尖四腔心、三腔心、兩腔心切面動態(tài)圖像儲存，記錄患者左室射血分數(shù)（LVEF）、室壁運動記分指數(shù)（WMSI）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左心室內(nèi)舒張期尺寸（LVIDd）。

1.2.2 MCE 定性分析評估心肌灌注評分指數(shù)（perfusion score index,PSI）MCE 檢查采用的超聲檢查儀器為EPIQ7C，探頭為X5-1 全容積三維探頭。檢查時，患者取左側(cè)臥位，連接心電圖，選用SonoVue 超聲造影劑一支，以生理鹽水5 mL 稀釋后得到白色乳狀微泡懸液，由肘靜脈以0.9 mL/min 的速度（大于20 s 以上）緩慢推注六氟化硫微泡造影劑，左心腔完全濁化后觀察，左室收縮功能精確測定（雙平面Simpon's），記錄LVEF、17 節(jié)段心內(nèi)膜顯示情況及室壁運動情況，采集動態(tài)：2 個心動周期、隨后觸發(fā)的高能量“閃爍”圖像（通常為3～7 幀，MI=0.9）及隨后的15 個心動周期的超低機械指數(shù)再灌注圖像。連續(xù)動態(tài)圖像采集至少應(yīng)包括上述完整心動周期的心尖四腔心、兩腔心及三腔心切面［11］（見圖1）。采用17 節(jié)段法觀察，PSI 評估標(biāo)準：心肌內(nèi)造影劑均勻增強1 分，心肌內(nèi)造影劑不均勻增強2 分，心肌內(nèi)造影劑明顯充盈缺損3 分。

圖1 連續(xù)動態(tài)圖像

1.2.3 MCE 的定量分析 通過媒介以DICOM 格式導(dǎo)出存儲圖像，在計算機上采用脫機ROI 分析軟件，在測量工具欄內(nèi)，左鍵選擇測量工具，然后在圖像相應(yīng)感興趣區(qū)右鍵放置，系統(tǒng)自動顯示出時間-強度曲線；接著在擬合曲線工具欄內(nèi)選擇一次冪回歸公式的擬合曲線，公式為Curve fit using y(t)=A*［1-exp(-B*t)+C］，曲線自動計算出微泡峰值強度A 值和上升斜率β 值，其中A 值代表血容量（dB），β 值代表血流量（dB/s）［12］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件記錄處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，正態(tài)分布的比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。用多因素Logistic 回歸分析對STEMI 急診介入術(shù)后MACE 超聲指標(biāo)，比較各個超聲指標(biāo)對STEMI 急診介入術(shù)后MACE 預(yù)測價值。應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線分析PSI 對MACE 的預(yù)測值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

所有患者均完成1 年的電話隨訪，22 例患者發(fā)生MACE，其中2 例院外死亡，5 例再次心肌梗死，5 例心力衰竭，10 例反復(fù)心絞痛。36 例未發(fā)生MACE。

2.2 兩組患者超聲指標(biāo)比較

兩組患 者LVESV、LVIDd、LVEF、WMSI、PSI、A、β 指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而LVEDV 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組超聲數(shù)據(jù)比較（）

表1 兩組超聲數(shù)據(jù)比較（）

2.3 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

對LVEDV、LVEF、LVIDd、LVESV、WMSI、PSI、A、β 變量行多因素Logistic 回歸，結(jié)果顯示W(wǎng)MSI、PSI 會對MACE 產(chǎn)生顯著的正向影響關(guān)系。以及LVEF、A、β 會對MACE 產(chǎn)生顯著的負向影響關(guān)系。但是LVEDV、LVESV、LVIDd 并不會對MACE 產(chǎn)生影響關(guān)系，見圖2。

圖2 多因素Logistic 回歸分析

2.4 對STMEI 急診介入術(shù)后MACE 的預(yù)測價值

ROC 曲線顯示PSI 對AMI 急診介入術(shù)后MACE 預(yù)測AUC 為0.794，Cut-off 值為1.52，敏感度為90.9%，特異度為63.9%。WNSI 預(yù)測AUC 為0.775，Cut-off 值為1.25，敏感度為95.5%，特異度為52.8%，見圖3、表2。

圖3 ROC 受試者工作曲線圖

3 討論

伴隨著胸痛中心、胸痛單元的建立，越來越多的AMI 患者得到了有效的血管再灌注治療，然而再通的患者中，約有三分之一的患者未成功進行心肌再灌注，這種現(xiàn)象稱為“無復(fù)流”，無復(fù)流的發(fā)生，顯著提高了心力衰竭、再次梗死、再次住院、心律失常等MACE 發(fā)生的風(fēng)險［13］。盡管出現(xiàn)這種現(xiàn)象的機制尚不明確，有文獻指出它與廣泛的心肌壞死和微脈管系統(tǒng)損害有關(guān)［14］。國外學(xué)者［15］對100 例急診STMEI 患者進行隨訪半年，發(fā)現(xiàn)心肌灌注不良組的MACE 發(fā)生率較高。因此心肌微循環(huán)灌注的改善是評估AMI 再灌注治療心肌功能的重要依據(jù)。MCE 是一種基于傳統(tǒng)超聲心動圖的新型無創(chuàng)技術(shù)，是在普通超聲心動圖的基礎(chǔ)上，通過外周靜脈向體內(nèi)注入特殊的微泡造影劑，以觀察心肌內(nèi)各層次的毛細血管，評價毛細血管層次的微循環(huán)灌注狀態(tài)，從而評估存活的心肌，可以獲取心臟整體和局部解剖結(jié)構(gòu)、功能和心肌灌注三個方面的信息［16］，對存活心肌判斷有高達70%的敏感性、特異性，在冠心病無創(chuàng)檢查手段中具有重要作用。

筆者的研究顯示，表1 可見MACE 患者表現(xiàn)出PSI 增加以及β、校正A 和校正Aβ 的減少。到目前為止，MVP 異常導(dǎo)致的不良預(yù)后的機制仍不確定。心肌微循環(huán)的自我調(diào)節(jié)是保證冠狀動脈血流供應(yīng)的重要機制。而心肌微循環(huán)損傷導(dǎo)致MVP不佳，在需氧量增加的情況下，心絞痛和復(fù)發(fā)性心肌梗死的原因就在于此［17］。一些研究發(fā)現(xiàn)，MCE 的定性和定量參數(shù)可以反映再灌注STEMI 患者心肌結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)情況，并作為短期或長期預(yù)后的獨立預(yù)測指標(biāo)［18-19］。陳亞南等［20］對急診AMI 患者進行1 年隨訪發(fā)現(xiàn)，PSI＞1.58 的患者1 年內(nèi)發(fā)生的MACE 的概率升高，提議PCI 可作為AMI 急診介入術(shù)后患者進行早期危險分層。DWIVEDI 等［21］進行的一項研究調(diào)查了PSI 是STEMI 患者再次梗死和死亡的有力預(yù)測因素。當(dāng)PSI 的切點為1.67 時，其敏感性和特異性分別為80% 和76%。梅奧診所的一項最新研究顯示，PSI、β、校正A 和校正Aβ 在預(yù)測PCI 術(shù)后STEMI患者的MACE 方面提供了0.873、0.858、0.747 和0.842 的AUC。而PSI＞1.58 和校正Aβ＜0.32 是預(yù)測MACE 的最有價值的因素，調(diào)整后的危險比為3.41 和4.19。本研究結(jié)果可見，與非MACE 組相比，MACE 組在PSI（1.47±0.31 vs.1.79±0.20）、上升率及血流量β 值（0.56±0.14 vs.0.36±0.14）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。通過ROC 曲線可見當(dāng)Cut-off 值為1.52，敏感度為90.9%，特異度為63.9%，而WMSI 的特異度較低，與國內(nèi)外學(xué)者研究較一致。由此可見MCE 為預(yù)測STEMI 患者人群的心臟事件提供了重要的預(yù)后價值，是評估STEMI 患者在血運重建之前和之后的心肌微血管功能寶貴的無創(chuàng)工具［22］。本研究中的所有患者在對比劑輸注期間或之后均無嚴重副作用。

綜上所述，實時MCE 提供了一種實用，便攜式和安全的替代方案，具有許多優(yōu)點，值得推廣。本研究中不足之處在于樣本含量較少，與疫情階段收集病例較少有關(guān)系，下一步應(yīng)該擴大樣本量。