和旭麗,趙淑琴,楊躍珍

(太原市婦幼保健院,山西 太原 030000)

支原體肺炎(MPP)是感染肺炎支原體后引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變,約占獲得性肺炎的20%左右,四季均可發(fā)病,且好發(fā)于兒童。目前,臨床主要采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療MPP,但藥物毒副作用較多,且部分患兒達不到理想的治療效果,而形成難治性支原體肺炎,并由此誘發(fā)多種肺外并發(fā)癥,甚至危及患兒生命安全。中醫(yī)在治療小兒MPP方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗,認(rèn)為痰熱閉肺是其主要病機,因患兒感受外邪,日久化火,火熱盛為毒,并煉液為痰,痰熱壅阻肺絡(luò),阻礙肺氣宣發(fā)而致病,臨床治療宜采用宣肺祛痰、清熱解毒之法[1]。炎癥細胞因子在MPP的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要作用。白細胞介素-1受體1(IL-1R1)是識別白細胞介素-1(IL-1)的受體,可以啟動IL-1炎癥信號通路,具有促炎效果;活化蛋白C(APC)具有抗炎作用,且在抗凝血、抗細胞凋亡等方面具有高度生物活性[2]。對此,本研究觀察了自擬宣肺祛痰、清熱解毒湯治療痰熱閉肺型小兒MPP的療效及對血清IL-1R1、APC水平的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合第8版《諸福棠實用兒科學(xué)》[3]中MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)臨床表現(xiàn)、實驗室、X射線片檢查確診;②臨床表現(xiàn)初為陣發(fā)性干咳,后為頑固性咳嗽,伴有發(fā)熱、咳痰、乏力等癥狀,雙肺聽診呼吸音粗或有明顯濕啰音;③肺炎支原體抗體IgM檢查呈陽性;④中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中痰熱閉肺型的診斷標(biāo)準(zhǔn),癥見高熱不退,咳嗽頻作,痰黃黏稠,痰涎壅盛,面赤口渴,咽喉干痛,食欲差,小便黃,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù);⑤年齡3～12歲;⑥病程1～7 d;⑦均為首次發(fā)病;⑧患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者;②對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素不敏感,治療超過7 d,進展為難治性MPP者;③近期接受大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、激素、免疫抑制類藥物、纖維支氣管肺泡灌洗等治療者;④對本研究用藥存在嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)者;⑤病毒性、細菌性、衣原體感染等其他病原體感染所致的肺炎者;⑥合并過敏性哮喘、支氣管異物堵塞、原發(fā)免疫缺陷病、肺部發(fā)育不良、呼吸系統(tǒng)畸形及其他慢性肺部疾病者;⑦合并心肌炎、腎炎、中毒性腦病、呼吸衰竭等MPP肺外表現(xiàn)者。

1.3一般資料 選取2021年7月—2022年7月在太原市婦幼保健院治療的86例痰熱閉肺型MPP患兒,按隨機平行法將患兒分為2組:觀察組43例,其中男23例,女21例;年齡3～11(6.2±2.0)歲;病程1～6(3.6±1.3)d。對照組43例,其中男25例,女18例;年齡4～12(6.3±2.2)歲;病程2～7(4.0±1.4)d。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4治療方法

1.4.1對照組 予以阿奇霉素注射液(江蘇吳中醫(yī)藥集團有限公司蘇州制藥廠,國藥準(zhǔn)字H20010606)10 mg/(kg·d)靜脈滴注,連續(xù)用藥3～5 d,待體溫恢復(fù)正常后改為阿奇霉素干混懸劑(輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H10960112,規(guī)格:0.1 g/袋)口服,10 mg/(kg·d),最大量不超過500 mg/d,每日1次,治療3 d。

1.4.2觀察組 在對照組給藥方案基礎(chǔ)上加服自擬宣肺祛痰、清熱解毒湯。組方:杏仁、前胡、桑白皮、虎杖、地龍、半夏各9 g,蘇子、桔梗各6 g,炒黃芩5g,甘草3g。隨癥加減:痰濕甚者加陳皮、茯苓各6 g;咳嗽甚、痰黃稠多者加天竺黃、鮮竹瀝各9 g;高熱不退者加黃連3 g、柴胡5 g;夾瘀者加丹參、桃仁各6 g。上述諸藥清水500 mL浸泡30 min,大火煮沸后煎至150 mL,于早晚餐后溫服,藥物劑量需根據(jù)患兒年齡、體重、病情嚴(yán)重程度適當(dāng)調(diào)整,連續(xù)治療14 d。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 參考第9版《內(nèi)科學(xué)》[5]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]評定臨床療效。痊愈:體溫恢復(fù)正常,咳嗽、乏力等癥狀均消失,肺部無啰音,X射線片顯示肺部病變吸收率≥95%,中醫(yī)證候積分減少90%～100%;顯效:體溫恢復(fù)正常,咳嗽、咳痰、頭痛、乏力等均明顯減輕,肺部啰音基本消失,X射線復(fù)查肺部病變吸收率≥90%,中醫(yī)證候積分減少60%～89%;有效:主要癥狀及體征有所改善,X射線復(fù)查肺部病變吸收率80%～89%,中醫(yī)證候積分減少40%～59%;無效:未達到上述標(biāo)準(zhǔn),甚至病情加重,中醫(yī)證候積分減少<40%。臨床總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2實驗室檢查 2組患兒分別于治療前及治療14 d后抽取肘部靜脈血,應(yīng)用美國Biotek800酶標(biāo)儀,在450 nm波長下測定吸光度(OD值),采用雙抗體夾心法測定血清IL-1R1、APC水平。

1.5.3康復(fù)時間 記錄2組退熱時間、咳嗽消失時間、啰音消失時間、X射線炎癥消失時間、住院時間。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 所有研究數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進行統(tǒng)計學(xué)分析。其中計數(shù)資料描述采用例(%)表示,組間比較用2檢驗;計量資料采用表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組總有效率(95.3%)明顯高于對照組(79.1%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組痰熱閉肺型支原體肺炎患兒臨床療效比較 例(%)

2.22組實驗室各指標(biāo)比較 治療前2組患兒血清IL-1R1、APC水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);治療后2組血清IL-1R1水平均較治療前明顯降低(P均<0.05),血清APC水平均較治療前明顯增高(P均<0.05),且與同期對照組比較觀察組各指標(biāo)改善更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組痰熱閉肺型支原體肺炎患兒治療前后血清IL-1R1、APC水平比較

2.32組康復(fù)時間比較 觀察組退熱時間、咳嗽消失時間、啰音消失時間、X射線炎癥消失時間、住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組痰熱閉肺型支原體肺炎患兒康復(fù)時間比較

3 討 論

MPP在各年齡段均可發(fā)病,好發(fā)于學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童,主要通過呼吸道傳播,若未及時妥善治療,可發(fā)展為難治性肺炎,可引發(fā)心肌炎、腎炎等,影響患兒正常生長發(fā)育,病情嚴(yán)重者引發(fā)多臟器功能衰竭或障礙,甚至危及患兒生命安全[7]。有研究報道,在MPP發(fā)病中,以適應(yīng)性免疫為主,可引起機體免疫炎癥反應(yīng),炎癥促進因子參與MPP肺部的炎癥病理過程,其與疾病的嚴(yán)重程度關(guān)系密切[8]。因此,在小兒MPP治療中,在改善臨床癥狀、肺部病變時,還需重視患兒免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)異常改變。

目前臨床治療小兒MPP以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為主,其中阿奇霉素是常用藥物,其可選擇性抑制病原體蛋白合成,但本品靶點單一,有明顯不良反應(yīng),且仍有部分患兒使用后達不到理想治療效果。

中醫(yī)認(rèn)為小兒MPP屬于“肺熱喘咳”“風(fēng)溫犯肺”等范疇。小兒為稚陰稚陽之體,肺臟嬌嫩,衛(wèi)外不固,腠理不密,外感六淫邪氣,并入里化熱,火熱盛為毒,灼津為痰,痰濕停滯脈中,郁久化熱,使絡(luò)脈失和,形成痰熱互結(jié)之勢,瘀留肺絡(luò),阻礙肺氣宣發(fā)而致病,熱毒之邪攻沖走竄,會內(nèi)攻臟腑,外竄經(jīng)絡(luò)[9-10]。由此可見,熱毒貫穿整個病理過程,痰濕是其病理產(chǎn)物,臨床治療應(yīng)以清熱、解毒、化痰為治療原則[11]。本研究采用自擬宣肺祛痰、清熱解毒湯治療,該組方中的杏仁以宣為主,能疏利開通,破壅降逆,化痰止咳;蘇子以降為主,可止咳平喘;炒黃芩清熱燥濕、清熱解毒,使熱除痰難生,可緩解熱毒亢盛引起的咳嗽氣喘、高熱等癥,且經(jīng)炒制,能減緩黃芩的苦寒之性,使其清熱而不傷脾胃陽氣;前胡、桑白皮、半夏能宣散風(fēng)熱,瀉肺平喘,利水消腫;虎杖具有利濕退黃、清熱解毒、散瘀止痛、止咳化痰之效;地龍清肺平喘,用治邪熱壅肺、肺失肅降諸癥,且可清熱息風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò);桔梗止咳、祛痰、宣肺;甘草可調(diào)和諸藥。全方配伍共奏清熱解毒、宣肺通絡(luò)之功,暢通肺脈氣血,使其順和暢達,以宣開肺氣、燥濕化痰,瀉肺火定喘嗽。

現(xiàn)代藥理研究證實,杏仁、蘇子、前胡中的有效成分具有鎮(zhèn)咳祛痰、抗炎、平喘等作用,對呼吸運動中樞具有抑制作用,使呼吸運動趨于平穩(wěn),松弛支氣管平滑肌,發(fā)揮止咳平喘的作用;還可促進呼吸道黏蛋白釋放,起到祛痰的作用[12-14]。黃芩、桑白皮中的有效成分可抑制前列腺素PGE2通路和NO分泌,起到明顯的抗炎、抗過敏等作用,還可抑制發(fā)熱的中樞介質(zhì)前列腺素PGE2合成,發(fā)揮解熱作用[15-16]。虎杖、地龍中的有效成分具有降低血管張力,擴張局部小動脈、毛細血管,加快血液流動,改善局部微循環(huán),發(fā)揮抗血小板聚集作用[17-18]。本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對照組,退熱時間、咳嗽消失時間、啰音消失時間、X射線炎癥消失時間、住院時間均短于對照組。提示相較于常規(guī)西藥治療,輔以自擬宣肺祛痰、清熱解毒湯治療可提高臨床治療效果,縮短康復(fù)時間。

臨床研究證實,感染性疾病會引起機體免疫炎癥反應(yīng),且病情進展及轉(zhuǎn)歸與炎癥因子密切相關(guān),血清IL-1R1、APC參與感染性疾病發(fā)病過程,且隨著病情加重,血清IL-1R1不斷升高,APC水平不斷降低[19]。IL-1是自身免疫和炎癥的調(diào)節(jié)中心,IL-1家族細胞因子通過IL-1受體觸發(fā)先天炎癥,在先天免疫中占主導(dǎo)地位,血清IL-1R1是IL-1的功能性受體,可作為新的炎性指標(biāo),炎癥的發(fā)展依賴于IL-1R1信號轉(zhuǎn)導(dǎo),通過啟動IL-1信號通路在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用,對感染性疾病的診斷和治療效果評估具有重要意義[20]。APC是蛋白C的活化狀態(tài),具有抗凝和抗炎作用,是體內(nèi)重要的抗凝因子,在抑制血栓形成、限制促凝血紅細胞表面細胞暴露等方面發(fā)揮重要作用,且參與炎癥的發(fā)生,通過抑制炎性細胞因子,阻斷中性粒細胞的聚集,參與調(diào)節(jié)炎性反應(yīng),并在疾病過程中被消耗,在多種感染性疾病中發(fā)揮抗炎作用,對機體起到積極的保護作用[21]。有研究報道,APC消耗可引起膿毒癥患者多器官衰竭和死亡[22];另有研究報道,促炎性因子IL-1β表達與IL-1R1含量成正比,IL-1R1可用于預(yù)測肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后[23]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后血清APC高于對照組,血清IL-1R1低于對照組。提示相較于常規(guī)西藥治療,輔以自擬宣肺祛痰、清熱解毒湯治療可明顯減輕免疫炎性反應(yīng)。

綜上所述,宣肺祛痰、清熱解毒法治療小兒MPP可取得更滿意的治療效果,可加速患兒康復(fù),分析與調(diào)節(jié)血清IL-1R1、APC水平,抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。然而由于本研究所選病例數(shù)量較少,臨床觀察指標(biāo)較少,在今后的研究中需進一步深入研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。