孫慶霞,蔡 暉,韓曉玲,段培蓓

(江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

惡心嘔吐是手術(shù)后重要不良反應(yīng)之一,在高?；颊呷巳褐械陌l(fā)生率可高達(dá)80%,而腹腔鏡手術(shù)由于人工氣腹等原因,增加了術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生風(fēng)險[1]。術(shù)后惡心嘔吐可導(dǎo)致手術(shù)切口裂開、出血、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等不良反應(yīng),極少數(shù)可出現(xiàn)食管裂孔疝、致命性氣道狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥,給患者帶來術(shù)后不適體驗、麻醉復(fù)蘇室和(或)住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增高等問題[2],因此合理預(yù)防、治療術(shù)后惡心嘔吐非常重要。目前術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)病機(jī)制尚不明確,普遍認(rèn)為其發(fā)生與患者個體差異、麻醉及手術(shù)等多種因素相關(guān)[3]。現(xiàn)有的多種止吐藥物包括NK-1抑制劑等仍無法完全預(yù)防或消除術(shù)后惡心嘔吐,臨床主要采用多模式聯(lián)合處置[4]。中醫(yī)將術(shù)后惡心嘔吐歸于“惡心嘔吐”范疇,基本病機(jī)是氣機(jī)升降出入失常,胃氣上逆,從而出現(xiàn)泛惡欲吐、胃中之物自口中吐出,因此和胃降逆、調(diào)理氣機(jī)升降是關(guān)鍵[5]。針灸可通過刺激機(jī)體達(dá)到調(diào)衡作用,可有效預(yù)防與治療全身麻醉脊柱外科術(shù)后惡心嘔吐[6]。本研究依據(jù)氣機(jī)升降原理,結(jié)合術(shù)后惡心嘔吐的中醫(yī)病機(jī),選擇右內(nèi)關(guān)穴、右足三里穴、左太沖穴、左太白穴,采用撳針針灸措施預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后惡心嘔吐中高?；颊?即Apfel評分3～4分[7];②年齡18～75歲,性別不限,體質(zhì)指數(shù)18～25 kg/m2;③術(shù)前1個月內(nèi)未接受止吐藥物和阿片類藥物治療;④ASA分級Ⅰ～Ⅲ級;⑤患者對研究知情同意且自愿受試,簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①進(jìn)針部位有明顯炎癥、濕疹、破潰等情況者;②合并嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病及其他系統(tǒng)惡性腫瘤者;③有癲癇病史、腦血管意外及后遺癥者;④手術(shù)時間>6 h者;⑤手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者;⑥依從性較差,無法完成規(guī)定的研究方案,且不能完整收集資料者;⑦觀察過程中因疾病變化而停止研究方案治療者。

1.3一般資料 本研究經(jīng)江蘇省中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2020NL-027-02),選擇2020年4月—2021年6月在江蘇省中醫(yī)院普通外科接受全身麻醉下經(jīng)腹腔鏡胃腸道腫瘤切除術(shù)患者90例作為研究對象,采用數(shù)字隨機(jī)法分為3組:對照組男18例,女12例;年齡18～75(55.4±10.3)歲;ASA分級:Ⅰ級16例,Ⅱ級13例,Ⅲ級1例;Apfel評分3分23例,4分7例;病變部位:胃癌/殘胃癌10例,小腸/結(jié)腸癌5例,直腸癌15例。術(shù)前埋針組男17例,女13例;年齡18～75(54.4±12.3)歲;ASA分級:Ⅰ級17例,Ⅱ級11例,Ⅲ級2例;Apfel評分3分24例,4分6例;病變部位:胃癌/殘胃癌13例,小腸/結(jié)腸癌7例,直腸癌10例。術(shù)后埋針組男22例,女8例;年齡19～75(56.8±9.3)歲;ASA分級:Ⅰ級18例,Ⅱ級11例,Ⅲ級1例;Apfel評分3分25例,4分5例;病變部位:胃癌/殘胃癌9例,小腸/結(jié)腸癌10例,直腸癌11例。3組資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4治療方法 對照組:采用常規(guī)圍手術(shù)期處理方式處置,常規(guī)使用恩丹西酮止吐。術(shù)前埋針組:術(shù)前24 h在患者右內(nèi)關(guān)穴、右足三里穴、左太沖穴和左太白穴進(jìn)行撳針埋針(0.2 mm×1.5 mm),留針期間即刻按壓5～6次,日間每4 h按壓5～6次,夜間按需按壓;當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀時持續(xù)按壓每個穴位1 min,術(shù)后48 h取出撳針。術(shù)后埋針組:麻醉蘇醒返回病房后,按照術(shù)前埋針組方法埋針及按壓。取穴標(biāo)準(zhǔn)均遵循國標(biāo)GB/T 12346-2006《腧穴名稱與定位》。

1.5觀察指標(biāo) ①記錄3組患者手術(shù)情況,包括手術(shù)時間、出血量、術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物使用率。②記錄3組患者術(shù)后4 h、24 h、72 h 惡心嘔吐發(fā)生率。干嘔及嘔吐均記為嘔吐,嘔吐間隔5 min及以上評估為2次獨(dú)立嘔吐。③評估3組患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐的嚴(yán)重程度。0級:無惡心嘔吐;Ⅰ級:輕微惡心,無嘔吐,腹部不適;Ⅱ級:明顯惡心嘔吐,無胃內(nèi)容物吐出;Ⅲ級:嚴(yán)重嘔吐,有胃內(nèi)容物吐出。④采用視覺模擬(VAS)評分法評估3組患者惡心程度,0分為無惡心,10分為惡心難忍,1～4分為輕度,5～6分為中度,7～10分重度。⑤記錄3組患者追加止吐藥的情況。

2 結(jié) 果

2.13組手術(shù)情況比較 3組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛使用率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 3組胃腸道腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者手術(shù)相關(guān)情況比較

2.23組術(shù)后不同時間點(diǎn)惡心嘔吐發(fā)生情況比較術(shù)后4 h,3組惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后24 h、72 h,術(shù)前埋針組和術(shù)后埋針組惡心嘔吐發(fā)生率均明顯低于同期對照組(P均<0.05),術(shù)前埋針組和術(shù)后埋針組惡心嘔吐發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 3組胃腸道腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后不同時間點(diǎn)惡心嘔吐發(fā)生情況比較 例(%)

2.33組惡心嘔吐嚴(yán)重程度比較 術(shù)前埋針組和術(shù)后埋針組的PONV的嚴(yán)重程度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)前埋針組和術(shù)后埋針組的PONV的嚴(yán)重程度均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組胃腸道腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐嚴(yán)重程度比較 例(%)

2.43組惡心程度比較 術(shù)前埋針組和術(shù)后埋針組的惡心程度均明顯低于對照組(P均<0.05),術(shù)前埋針組和術(shù)后埋針組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組胃腸道腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后惡心程度比較 例(%)

2.53組追加止吐藥物情況比較 對照組有4例(26.7%)患者追加甲氧氯普胺注射液止吐,術(shù)前埋針組和術(shù)后埋針組均無患者追加止吐藥物。3組追加止吐藥物患者比例比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=4.211,P<0.05)。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“氣”是構(gòu)成一切物質(zhì)的最小單位,其存在形式是升降出入。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出生命活動的根本是氣機(jī)升降出入,氣機(jī)失衡則導(dǎo)致生理功能紊亂而百病生[8]。氣機(jī)升降有狹義和廣義之分,狹義的氣機(jī)升降指的是脾胃的清升濁降,廣義的氣機(jī)升降指的是所有臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的升降出入。人體氣機(jī)運(yùn)行總體表現(xiàn)為“左升右降”,臟腑六氣的升降浮沉構(gòu)成一個圓運(yùn)動,其中脾胃是氣機(jī)升降樞紐,脾以太陰主升,胃以陽明主降[9]。調(diào)衡氣機(jī)運(yùn)動,促使臟腑經(jīng)絡(luò)升降有序是恢復(fù)健康的根本,故而調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入平衡是防治術(shù)后惡心嘔吐的關(guān)鍵[10]。本研究納入的觀察對象為胃腸道惡性腫瘤患者,病在三焦,以及手術(shù)等外邪入侵、氣血損耗,致使陽明經(jīng)受損,胃中虛寒,濁降受損,胃氣上逆;而寒邪侵入太陰經(jīng)、厥陰經(jīng)進(jìn)一步損傷中氣,致使脾胃虛寒,清不能升、濁不能降,亦是術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生之病機(jī),再加之患者因手術(shù)精神緊張、焦慮,手術(shù)前后禁飲食等因素可進(jìn)一步加重脾胃升清降濁功能失常[11]。

調(diào)衡氣機(jī)可通過中藥、貼敷、針灸等諸多方法實現(xiàn),其中針灸是調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入平衡的重要方法[12]。大量研究證實穴位刺激可有效防治術(shù)后惡心嘔吐,且因其安全性、有效性及效費(fèi)比好,逐漸得到臨床關(guān)注和認(rèn)可[11,13-14]。在2003年時,世界衛(wèi)生組織(WHO)已將穴位刺激作為防治術(shù)后惡心嘔吐的推薦方法之一,由美國加速康復(fù)學(xué)會和門診麻醉學(xué)會組織制定的第4版術(shù)后惡心嘔吐管理指南也將刺激內(nèi)關(guān)穴作為A1類推薦用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐[15]。撳針是一種皮下針,通過皮部調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑而發(fā)揮作用,臨床應(yīng)用方便,便于推廣,本研究采用撳針作為穴位刺激的措施。選穴時考慮到人體氣的運(yùn)行規(guī)律是左升右降,左側(cè)陰氣和右側(cè)陽氣始終處于相對衰弱的狀態(tài)[16],故而本研究根據(jù)平補(bǔ)陰陽原則,結(jié)合前述術(shù)后惡心嘔吐之病機(jī),選取右側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里,左側(cè)太沖、太白。內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴,屬于八脈交會穴,表里心包和三焦,別走于手太陽小腸經(jīng),撳針作用于皮部,通過手太陽經(jīng)通絡(luò)內(nèi)臟,故選取右側(cè)內(nèi)關(guān)穴,使三焦氣體運(yùn)暢、胃氣下降;根據(jù)《素問.咳論》的針刺取穴理論,下合穴是治療臟腑病癥的主穴,故而選用胃腑下合穴足三里穴;太白穴屬于足太陰脾經(jīng)原穴,擅治脾胃;太沖穴為左厥陰肝經(jīng)原穴,可調(diào)暢情志、調(diào)理氣機(jī)。依據(jù)“左陰右陽”針法,確定右側(cè)內(nèi)關(guān)穴、右側(cè)足三里穴以補(bǔ)陽,選取左側(cè)太白穴、左側(cè)太沖穴以補(bǔ)陰,達(dá)到平補(bǔ)陰陽,恢復(fù)脾升胃降、左升右降之氣機(jī)運(yùn)動平衡。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后4h內(nèi)3組惡心嘔吐發(fā)生率無明顯差異,分析與術(shù)中使用恩丹西酮有關(guān);術(shù)后24 h、72 h,術(shù)前埋針組和術(shù)后埋針組惡心嘔吐發(fā)生率均明顯低于同期對照組,與恩丹西酮代謝半衰期相符。總體而言,依據(jù)氣機(jī)升降理論選穴,采用撳針埋針法干預(yù)可降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及惡心的程度,減少追加止吐藥物的頻度;術(shù)前埋針組中重度惡心發(fā)生率、各時間段術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率有低于術(shù)后埋針組的趨勢,但未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異,有待于進(jìn)一步觀察研究,明確最佳埋針時間。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。