董文杰,王 驥,杜羽升,劉 利,馬紅欽,趙文星

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院肝膽胰外科,江蘇 徐州,221000)

肝門部膽管癌是指起源于肝總管、左右肝管及其匯合部膽管黏膜上皮的惡性腫瘤[1-2]。根治性手術是肝門部膽管癌公認最有效的治療方法,但傳統(tǒng)開腹手術對患者的創(chuàng)傷較大,限制了部分高齡、心肺功能較差患者的手術治療[3-4]。近年,隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展與普及,國內(nèi)外一些大的醫(yī)療中心開始探索腹腔鏡肝門部膽管癌根治術,初期效果較為滿意[5-13]。本團隊一直致力于腹腔鏡微創(chuàng)手術,在肝門部膽管癌的腹腔鏡手術方面積累了相對豐富的經(jīng)驗[14-15]。但腹腔鏡肝門部膽管癌手術的發(fā)展過程中遇到一些困難,如肝門部位置深在,解剖結構復雜,膽管毗鄰肝動脈、門靜脈及其主要分支,且腫瘤極易侵犯這些血管;同時腹腔鏡手術缺乏縱深感,進行精細血管縫合及高位膽腸吻合時需要術者嫻熟及穩(wěn)定的操作技術,具有相當高的挑戰(zhàn)性,這些因素均在一定程度上限制了腹腔鏡手術的廣泛推廣。目前機器人手術技術正在蓬勃發(fā)展,其既保留了微創(chuàng)手術的優(yōu)點,又在一定程度上彌補了腹腔鏡手術的不足。自2019年本團隊完成首例機器人輔助胃癌根治術以來,已相繼開展了機器人輔助胰十二指腸切除術、中段胰切除術、胰體尾切除術、脾部分切除術等,在機器人技術的應用方面積累了一定經(jīng)驗。在此基礎上本團隊對機器人肝門部膽管癌根治術進行了初步探索,目前已完成6例,手術效果及近期療效較為滿意?，F(xiàn)通過回顧總結6例患者的臨床資料,初步探討機器人肝門部膽管癌手術的可行性與安全性,以期為相關臨床工作提供借鑒與幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2021年7月至2022年4月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院肝膽胰外科完成機器人輔助肝門部膽管癌手術患者的臨床資料,依據(jù)納入標準共入組6例,其中女2例,男4例,平均(66.00±18.38)歲,身體質(zhì)量指數(shù)平均(24.45±4.15)kg/m2;術前合并糖尿病1例,均無腹部手術史,術前Child-Pugh分級A級3例、B級3例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準,并征得患者知情同意。入組標準：(1)術前經(jīng)影像學、術中探查證實為肝門部膽管癌Bismuth-Corlette Ⅰ、Ⅱ型,并判斷為可切除性腫瘤;(2)術前影像學檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉移跡象;(3)無嚴重心、肺、腦、腎、肝等臟器功能不全,可耐受手術;(4)接受機器人肝門部膽管癌根治手術,并簽署手術相關知情同意書。

1.2 手術方法 (1)體位選擇與布孔：常規(guī)全身麻醉,患者取頭高腳低大字位。使用第四代達芬奇機器人,機器人器械臂自右向左編號為1～4號,其中3號臂連接腹腔鏡。臍下穿刺建立人工氣腹后置入腹腔鏡;在鏡頭直視下布孔,于右側肋緣下腋前線偏外側水平布孔連接1號臂,鏡孔與1號臂孔連線的中點布孔連接2號臂,左側肋緣下鎖骨中線偏中線側處布孔連接4號臂;助手操作孔位于臍部左上方(圖1)。以上布孔方式需根據(jù)患者體型及手術方式調(diào)整。(2)腹腔探查：進鏡后首先探查腹腔,常規(guī)按順時針方向由上腹至盆腔再到上腹部的順序,依次探查腹壁、肝臟、網(wǎng)膜及盆腔等,明確腹腔無種植轉移。顯露并適當解剖肝門板,大體確定腫瘤位置、大小、質(zhì)地及周圍淋巴結腫大情況,初步評估根治手術的可行性,確認后進一步手術。(3)淋巴結的清掃與腫瘤切除(圖2A)：超聲刀沿胃小彎側切開小網(wǎng)膜囊,顯露胃左靜脈,沿胃左靜脈右側清掃第3、5、7組淋巴結;然后沿胰腺上緣的肝總動脈清掃第8組淋巴結;顯露肝固有動脈及胃十二指腸動脈,并沿肝固有動脈前壁切開肝十二指腸韌帶前壁筋膜,裸化肝固有動脈,清掃門靜脈左側的第12組淋巴結。沿裸化的肝固有動脈繼續(xù)游離,離斷胃右動脈,裸化肝左動脈及肝右動脈;再次確定腫瘤可切除后沿胰腺上緣離斷膽總管,遠端封閉,切緣送快速冰凍病理,確認切緣陰性后,可順利顯露膽總管背側并清掃該區(qū)域淋巴結。沿門靜脈右側壁解剖,直至門靜脈后壁裸化,并將肝十二指腸韌帶左側區(qū)域的淋巴脂肪組織由門靜脈后方拉至右側,從而保證淋巴脂肪組織能與腫瘤一并完整切除。逆行將膽囊從膽囊床剝除,沿膽管向肝門部游離,至腫瘤上方最少1 cm離斷左、右肝膽管及尾狀葉膽管,同時一并切除膽管周圍肝組織,完成肝門部膽管癌的根治性切除,膽管斷端上切緣如有多個膽管開口(圖2B),分別送檢快速冰凍病理,待病理回報確認陰性后進行吻合。(4)腸腸吻合：標本裝袋,充分沖洗手術野并確認無活動性出血。采用Roux-en-Y吻合術進行膽腸吻合,距屈氏韌帶15～20 cm處離斷空腸,逐支離斷系膜血管,充分游離小腸系膜,距膽-腸吻合口40 cm與近端空腸殘端通過腔鏡下直線切割閉合器行小腸側-側吻合,以4-0倒刺線連續(xù)全層縫合關閉共同開口。(5)膽腸吻合(圖2C、2D)：空腸遠側殘端經(jīng)橫結腸系膜無血管區(qū)提至肝門部,仔細檢查肝門部膽管開口情況,對部分膽管開口行適當整形,根據(jù)整形后肝門膽管整體橫斷面直徑確定吻合口的大小,在遠側空腸對系膜緣切開,根據(jù)膽管直徑,較粗的膽管采用4-0倒刺線行膽管空腸連續(xù)全層縫合,較細小的膽管選用5-0 PDS吻合,以先后壁、再前壁的順序進行。完成后關閉橫結腸系膜裂孔,取出標本,再一次充分沖洗腹腔,確認術區(qū)無出血、吻合口無膽汁漏出,于膽腸吻合口后方置管引流。

圖1 機器人肝門部膽管癌Trocar布局(R1～R4：機械臂;F：輔助孔)

圖2 腹腔鏡肝門部膽管癌切除術中情況(A：清掃肝十二指腸韌帶,該患者肝右動脈變異,起自腸系膜上動脈,PV：門靜脈,RHA：右肝動脈,LHA：左肝動脈,GDA：胃十二指腸動脈;B：腫瘤切除后膽管殘端開口;C：膽腸吻合;D：完成的膽腸吻合)

1.3 觀察指標 統(tǒng)計術前生化指標、手術時間、術中出血量、術后首次肛門排氣時間、術后住院時間、膽管腫瘤長徑、淋巴結清掃數(shù)量、陽性淋巴結數(shù)量及術后相關并發(fā)癥(出血、感染、腹腔積液、吻合口漏、心肺并發(fā)癥等)。

2 結 果

6例患者均通過達芬奇機器人手術系統(tǒng)順利完成腫瘤R0根治性切除術,其中Bismuth-Corlette分型Ⅰ型2例、Ⅱ型4例。手術方式均為圍肝門切除+區(qū)域淋巴結清掃及神經(jīng)叢廓清+膽管空腸Roux-en-Y吻合術,無一例中轉開腹。手術時間平均(318.00±36.16)min,術中出血量120(100,225)mL,無術中輸血病例?；颊呔谛g后第1天下床活動并飲水,術后首次排氣時間(4.33±1.15)d,術后平均住院(11.00±2.12)d,術后病理均證實為膽管腺癌,切緣均為陰性,平均清掃淋巴結(9.50±2.12)枚。術后1例患者出現(xiàn)反復高熱,予以血培養(yǎng)、腹腔引流液培養(yǎng)及痰培養(yǎng)檢查,血培養(yǎng)及引流液培養(yǎng)未見細菌,痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌,考慮肺部感染,及時根據(jù)藥敏結果更換敏感抗生素,同時予以霧化、拍背排痰,術后早期營養(yǎng)支持后好轉出院;1例患者術后復查CT發(fā)現(xiàn)包裹性腹腔積液,予以穿刺引流后痊愈。無術后出血、圍手術期死亡病例,未發(fā)生Clavien-Dindo外科手術并發(fā)癥分級Ⅲa級以上嚴重并發(fā)癥。隨訪7～12個月,中位隨訪時間9個月,其中4例患者接受放化療等輔助治療,隨訪至今,均無明顯腫瘤復發(fā)轉移。

3 討 論

肝門部膽管癌具有特殊的生物學特性,惡性程度較高,對放化療均不敏感,外科根治性切除是獲得治愈的唯一方法。傳統(tǒng)的開腹手術創(chuàng)傷大,術后恢復慢,且呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術期死亡率相對較高,尤其對于基礎情況較差的高齡患者風險更高[16-18]。

本團隊自2016年4月起開展全腹腔鏡肝門部膽管癌根治術,截至2022年4月已完成42例,取得了滿意的臨床療效,我們體會到了微創(chuàng)手術的巨大優(yōu)勢,極大減輕了患者的疼痛程度,利于早期下床活動,減少靜脈血栓的風險;減輕了咳痰的疼痛,使肺部感染的發(fā)生率降低;同時早期活動又進一步促進了胃腸蠕動及消化道功能的恢復,有助于術后快速恢復。這些優(yōu)勢已在我們既往的文章中提及,也得到了其他類似研究的證實[19-20]。

在不斷的手術實踐中,我們發(fā)現(xiàn)腹腔鏡技術在肝門部膽管癌根治手術中也存在一定的局限性。首先鏡下進行小范圍操作時(如肝方葉切除、“啞鈴狀”肝葉切除),由于腹腔鏡器械活動范圍的限制[21-22],往往暴露不佳,難以實現(xiàn)最優(yōu)位置的操作,這會導致“暴力、盲目”操作的發(fā)生,容易造成肝臟、血管的副損傷;其次,腫瘤侵犯門靜脈、肝動脈血管需行血管重建、細小膽管吻合時,需要求進行大量精細的縫合打結等操作,有時處理緊急情況甚至需要單手縫合,這就需要術者具備強大的心理素質(zhì)及嫻熟的操作技術,而腹腔鏡的杠桿效應往往會放大手臂的不穩(wěn)定性,導致盲目不確切的縫合操作,并最終增加術后膽漏及出血的風險。

3.1 機器人手術的優(yōu)勢 機器人手術從微創(chuàng)手術方面而言,是腹腔鏡手術的延伸,達芬奇機器人手術系統(tǒng)的器械臂裝有類似手腕關節(jié)的具有7個自由度的機械腕,術者對操作手柄的操作被轉換為器械臂末端同樣的動作,消除了生理抖動的干擾,可在狹小的空間內(nèi)進行各種方向的動作,克服了傳統(tǒng)腹腔鏡技術在縫合器械、技術方面的局限性,其精細操作及精細吻合的靈活性、穩(wěn)定性、準確性均明顯優(yōu)于腹腔鏡手術。此外,機器人系統(tǒng)采集的圖像在主控臺可產(chǎn)生三維立體圖像,術野被放大10～20倍,精細解剖結構的辨認性更佳[23-24]。

3.2 機器人手術的可行性 筆者團隊在進行機器人輔助肝門部膽管癌根治術前,已開展了大量機器人輔助肝膽胰及胃腸腫瘤的根治手術,其中不乏胰十二指腸切除等復雜手術,通過這些手術,對肝十二指腸韌帶脈絡化、膽腸吻合等手術難點已度過了學習曲線,并進行模塊化應用,極大縮短了學習曲線。手術模塊化理念是我們一直推崇與強調(diào)的外科重要理念。無論開腹、腹腔鏡抑或機器人手術,均可將一個復雜手術根據(jù)解剖位置分解為多個操作模塊,這些模塊可借鑒于其他手術,也可通用于其他手術,如肝門部膽管癌手術對肝十二指腸韌帶肝門區(qū)的解剖、清掃可借鑒胰十二指腸切除術。有目的、有計劃地貫徹模塊化理念并加以訓練,無疑可有效縮短學習曲線,為開展機器人手術奠定良好基礎。本組6例手術均達到R0切除的要求,同時淋巴結清掃數(shù)量平均(9.50±2.12)枚,能滿足實現(xiàn)精準分期、判斷癌變有無轉移及預后的需要[25-31],與以往本團隊報道的腹腔鏡手術相當。

3.3 機器人手術的安全性 本組6例患者均在機器人輔助下順利完成肝門部膽管癌根治術,手術時間平均(318.00±36.16)min,術中出血量120(100,225)mL,雖然較我們既往報道的腹腔鏡根治手術的手術時間更長,但術中出血量有一定減少。我們認為出血量的減少與達芬奇機器人更加高清、三維立體的視野及靈活的操作有關,這使得解剖更加精細,對于肝門部清掃甚至能做到“白手術”。根據(jù)既往經(jīng)驗[32],隨著達芬奇機器人學習曲線的度過,我們相信手術時間可達到與腹腔鏡手術相同的水平。本組術后無出血、圍手術期死亡病例,未發(fā)生心血管不良事件等嚴重并發(fā)癥,僅1例患者出現(xiàn)術后肺部感染,1例患者出現(xiàn)術后腹腔積液,均經(jīng)過保守治療后順利出院。相較同期國內(nèi)大中心以Ⅱ型為主的機器人肝門部膽管癌根治術的案例報道,本研究中Clavien-Dindo外科手術并發(fā)癥分級Ⅲ級以上術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異[33]。綜上,機器人手術治療Ⅰ、Ⅱ型肝門部膽管癌是安全、可行的。

3.4 問題與經(jīng)驗 機器人手術雖然改善了腹腔鏡手術的部分難點,但同時也存在自身問題。首先頭高腳低體位會造成腸道自然下垂,牽引器械的缺乏很難將消化道穩(wěn)固在鏡下理想位置;此外,機械臂連接并校正后,需有配套的手術床才可同步調(diào)整體位,這一昂貴配件很多醫(yī)院未配置,術中如需調(diào)整體位,需斷開所有機械臂,調(diào)整后再次連接校正,造成手術時間的浪費及手術連續(xù)性的中斷。因此機器人手術對體位的調(diào)整應有所妥協(xié),需要確定對手術核心操作最有利的體位,減少術中調(diào)整,這是機器人手術前必須考慮的內(nèi)容。

機器人輔助肝門部膽管癌根治術是腹腔鏡手術的延伸,開展初期應具備足夠的技術儲備及果斷中轉開腹或中轉腹腔鏡手術的決心,同時需要選擇合適的患者進行充分的安全保障,我們認為,開展初期不宜選擇Ⅲ型以上、需行血管重建的患者,隨著技術的成熟可循序漸進。

我們初步認為,機器人肝門部膽管癌根治術是安全、可行的,近期臨床效果滿意,其靈活的操作、穩(wěn)定性等優(yōu)點對于腹腔鏡肝門部膽管癌根治術是很好的補充,但需要選擇合適的患者,同時術者需具備豐富的腹腔鏡肝門部膽管癌手術及機器人手術經(jīng)驗。目前此術式仍處于探索階段,完成的病例數(shù)較少,局限于Ⅰ型、Ⅱ型患者,相信隨著手術的進一步完善,在保證安全性的條件下,我們能完成例數(shù)更多、適用范圍更廣的機器人肝門部膽管癌根治手術,為該手術提供更多的臨床依據(jù),同時給肝門部膽管癌的外科治療提供新的思路與選擇。