路 敏,楊 靜,孫婧婧,張 琳,左明明

(滄州市人民醫(yī)院麻醉科,河北 滄州,061000)

胸腔鏡技術(shù)不斷革新,目前已廣泛用于輔助胸外科手術(shù)的實(shí)施,帶動了微創(chuàng)胸外科新技術(shù)的快速發(fā)展[1]。本院胸外科已成功開展胸腔鏡肺葉切除術(shù),手術(shù)安全、微創(chuàng),是臨床治療肺癌的重要術(shù)式,效果可靠。胸腔鏡肺葉切除術(shù)尚未實(shí)現(xiàn)“無痛”目標(biāo),多數(shù)患者仍存在術(shù)后疼痛問題,如不及時(shí)、充分、有效鎮(zhèn)痛,疼痛刺激會限制患者換氣、咳嗽等,不利于肺功能的恢復(fù),且較高幾率誘發(fā)一系列并發(fā)癥,最終延緩康復(fù)[2]?？梢?圍術(shù)期及時(shí)、充分、有效的鎮(zhèn)痛不可或缺。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)建議圍術(shù)期均應(yīng)采用多模式鎮(zhèn)痛[3]。區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)已被證實(shí)可提供有效鎮(zhèn)痛,減輕圍術(shù)期疼痛刺激[4]。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral nerve block,TPVB)適于胸科手術(shù),將局麻藥注至胸椎旁間隙,產(chǎn)生阻滯效應(yīng),阻滯目標(biāo)主要是椎旁脊神經(jīng)[5]。前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block,SAPB)由Blanco等提出,局麻藥注射部位不同于TPVB,為前鋸肌筋膜間隙,同樣可區(qū)域(肋間神經(jīng)外側(cè)皮支)阻滯,范圍T2～T9[6]。本研究以胸腔鏡肺葉切除術(shù)為例,觀察超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合SAPB的可行性,以期為臨床麻醉方式的選擇提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。選取2020年5月至2022年5月?lián)衿谛行厍荤R肺葉切除術(shù)的60例患者,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組與研究組,每組30例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備外科手術(shù)指征;(2)擇期行胸腔鏡肺葉切除術(shù);(3)肝、腎、凝血功能正常;(4)行ASA分級,均Ⅰ、Ⅱ級;(5)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對局麻藥過敏或麻醉禁忌證;(2)語言溝通困難;(3)精神疾病史;(4)嚴(yán)重心、腦系統(tǒng)疾病;(5)肝、腎功能障礙;(6)并存其他肺部疾病;(7)穿刺點(diǎn)感染;(8)酗酒或藥物依賴。

1.3 麻醉及手術(shù)方法 對照組全身麻醉。研究組超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合SAPB后行全身麻醉。實(shí)施步驟：患者術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h。入室,常規(guī)監(jiān)測生命體征,局麻,再行橈動脈(左)與頸內(nèi)靜脈(右)穿刺置管。術(shù)前0.5 h研究組均借助超聲設(shè)備準(zhǔn)確定位T5,實(shí)施TPVB;準(zhǔn)確定位第5肋,實(shí)施SAPB。患者體位調(diào)整至側(cè)臥位,調(diào)整超聲探頭位置,至其能與脊柱垂直,標(biāo)記點(diǎn)朝術(shù)側(cè),探及T5棘突,移動超聲探頭(移動距離通常<3 cm),至超聲下能觀察到橫突、胸膜,繼續(xù)移動超聲探頭,以清楚觀察到橫突末端,此時(shí)定位至標(biāo)記點(diǎn)外0.5 cm位置,注射藥物,即1%利多卡因2 mL,取22G穿刺針,找到標(biāo)記點(diǎn),精準(zhǔn)進(jìn)針,備好0.33%羅哌卡因20 mL,直視下給藥,目標(biāo)注入部位為胸椎椎旁間隙。協(xié)助患者體位調(diào)整至平臥位,準(zhǔn)確定位第5肋,將超聲探頭放在腋中線,且與肋骨保持垂直,取22G穿刺針,平面進(jìn)針,全程超聲,觀察到針尖已進(jìn)針至前鋸肌表面,推注2 mL局麻藥,見液性暗區(qū),回抽無血/氣,給藥,注入0.33%羅哌卡因20 mL。以上操作完成約20 min,進(jìn)行皮膚溫感測試,據(jù)此判斷阻滯平面。麻醉誘導(dǎo)方案：舒芬太尼0.5 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注,給藥方案丙泊酚+瑞芬太尼,立足個(gè)體實(shí)際,按需追加苯磺順阿曲庫銨(追加劑量：每次0.05 mg/kg)。術(shù)畢,開啟自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。胸腔鏡肺葉切除術(shù)步驟：患者取健側(cè)90°臥位,近似折刀體形,麻醉后定位腋中線第6～7肋間,做小切口,經(jīng)此切口放置胸腔鏡,細(xì)查胸腔;找到第5、6肋間胸大肌后緣,該位置至背闊肌前緣做小切口。處理肺膜、肺裂,分離動、靜脈,無損傷血管鉗精準(zhǔn)鉗夾肺血管并離斷,連續(xù)縫合肺血管,采用相同的方法處理支氣管切端。清掃區(qū)域淋巴結(jié)。標(biāo)本裝袋并取出。止血、沖洗、膨肺,放置胸腔引流管并妥善固定。撤離胸腔鏡、手術(shù)器械等,清點(diǎn)正確后關(guān)閉切口。本研究無中轉(zhuǎn)開胸病例。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中丙泊酚用量;(2)術(shù)中瑞芬太尼用量;(3)首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間;(4)術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù);(5)術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵背景輸注總量;(6)拔管即刻及術(shù)后6 h、12 h、24 h采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行靜息及咳嗽時(shí)疼痛評分;(7)入室后、插管即刻、手術(shù)切皮、拔管即刻監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR);(8)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中丙泊酚、術(shù)中瑞芬太尼、術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵使用情況 研究組術(shù)中丙泊酚用量、術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組(P<0.05),首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間長于對照組,術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵背景輸注總量低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中丙泊酚、術(shù)中瑞芬太尼、術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵使用情況的比較

2.2 兩組患者VAS評分的比較 術(shù)后6 h、12 h、24 h,研究組靜息時(shí)VAS評分、咳嗽時(shí)VAS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者靜息時(shí)VAS評分、咳嗽時(shí)VAS評分的比較分]

2.3 兩組MAP、HR的比較 插管即刻、手術(shù)切皮、拔管即刻,研究組MAP、HR均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者M(jìn)AP、HR的比較

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 研究組術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、躁動、瘙癢發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較[n(%)]

3 討 論

對于擇期胸腔鏡肺葉切除患者而言,術(shù)后疼痛很常見,嚴(yán)重影響患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸[7-8]。因此,應(yīng)重視圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理?，F(xiàn)階段圍術(shù)期實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛的觀點(diǎn)已達(dá)成共識,綜合應(yīng)用不同方法、藥物多可獲得更完善的鎮(zhèn)痛效果[9-10]。在區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)選擇方面,常采用TPVB,可阻滯胸部與上腹部的前、后、側(cè)壁神經(jīng)傳導(dǎo)[11-12]。胸椎旁間隙為TPVB局麻藥目標(biāo)注射部位,因相鄰椎間隙相通,隨局麻藥擴(kuò)散,因此可阻滯多個(gè)節(jié)段[13-14]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),TPVB有一定阻滯失敗率。SAPB為新型平面阻滯技術(shù),由Blanco等提出[6]。SAPB基于胸神經(jīng)阻滯發(fā)展而來,能提供較確切的前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛效果[15-16]。考慮到SAPB在靠近胸骨區(qū)域內(nèi)較難取得肯定的軀體與交感神經(jīng)阻滯效果,而TPVB可阻滯多個(gè)節(jié)段的軀體與交感神經(jīng)皮支[17-18]。本研究在實(shí)施TPVB或SAPB時(shí)均借助可視化超聲技術(shù),且由資深麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé),為準(zhǔn)確注射藥物與阻滯成功提供強(qiáng)有力的保障。

圍手術(shù)期疼痛刺激直接影響胸腔鏡肺葉切除患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸,可降低康復(fù)質(zhì)量[19-21]。需要注意的是,因解剖結(jié)構(gòu)存在差異,超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合SAPB在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)對操作技術(shù)有相對嚴(yán)苛的要求,操作存在難度,有失敗的可能,同時(shí)可能發(fā)生多樣化、程度不一的并發(fā)癥,這也提示,術(shù)者需做好胸科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理。本研究結(jié)果顯示,擇期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者,超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合SAPB可減輕疼痛。分析原因可能是,僅依賴于某一種鎮(zhèn)痛方式可能難以收獲理想的鎮(zhèn)痛效果,聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛方式可完善鎮(zhèn)痛效果。行超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合SAPB,一方面能彌補(bǔ)TPVB阻滯失敗的可能,另一方面利用SAPB擴(kuò)大阻滯范圍,多間隙阻滯可能獲得更完善的前側(cè)胸壁阻滯效果。超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合SAPB用于胸腔鏡肺葉切除術(shù),可改善MAP、HR。分析原因可能是,行超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合SAPB可提高有效鎮(zhèn)痛,作用于信號傳導(dǎo)過程,減少了不良刺激,一定程度上能預(yù)防、減輕應(yīng)激反應(yīng),對機(jī)體正常生理的消極影響微乎其微,進(jìn)而改善MAP、HR。本研究結(jié)果顯示,超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合SAPB具有一定的安全性,可提高有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,利于減少躁動等不良反應(yīng)。不僅如此,充分借助超聲技術(shù),為麻醉醫(yī)生提供“第三只眼”,能清楚觀察解剖結(jié)構(gòu)、實(shí)時(shí)跟蹤穿刺針走向等,大大降低阻滯失敗的可能性。

超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合SAPB的鎮(zhèn)痛效果及持續(xù)時(shí)間通常情況下取決于局部麻醉藥的使用劑量。臨床實(shí)踐表明,前鋸肌平面是筋膜塊,實(shí)施超聲引導(dǎo)下SAPB,多數(shù)情況下需要注射大劑量的局麻藥,或提高濃度,以促進(jìn)局麻藥物充分?jǐn)U散,獲得良好阻滯效果,然而,此種情況下同樣存在弊端,因劑量偏大、濃度偏高,很可能造成筋膜層受鄰近組織的持續(xù)壓迫,使得阻滯后出現(xiàn)肌肉痛現(xiàn)象。結(jié)合本研究結(jié)果可知,超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合SAPB的鎮(zhèn)痛效果肯定,對術(shù)后恢復(fù)大有裨益。SAPB注射局部麻醉藥,如果將注射部位定于前鋸肌表面或深部,與超聲引導(dǎo)下TPVB的麻醉阻滯范圍幾乎無差異,存在重疊麻醉阻滯范圍。但是,將注射部位定于前鋸肌深部,與胸膜相近,這種情況下容易發(fā)生氣胸?fù)p傷等不良事件。因此,臨床應(yīng)用超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合SAPB時(shí),應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況考慮局部麻醉藥注射部位,兼顧有效性、安全性。

綜上所述,對于擇期胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者而言,超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合SAPB可減輕疼痛,減少術(shù)中丙泊酚與瑞芬太尼用量,改善MAP、HR,且術(shù)后不良反應(yīng)少。本研究也存在一定局限：(1)研究時(shí)間短,受人力等客觀條件限制僅納入少量胸腔鏡肺葉切除術(shù)病例,后續(xù)研究需增加樣本收集,驗(yàn)證本研究結(jié)論。(2)仍需開展相關(guān)研究,探討局麻藥的最佳使用劑量與濃度。