司仙科,王廷峰,李英儒,李華水,張一中,樂 飛,李紹杰,楊佳華,于 昆,吳衛(wèi)東

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院微創(chuàng)外科,上海,200062;2.上海市浦東醫(yī)院-復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院胃腸外科;3.中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科;4.福建省立醫(yī)院基本外科;5.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疝與腹壁外科;6.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院胃腸外科;7.上海復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院普外科;8.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院胃腸外科)

隨著單孔技術(shù)及其相關(guān)器械的不斷發(fā)展,單孔腹腔鏡手術(shù)已越來越多地應(yīng)用于腹股溝疝患者,尤其單孔腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(single-incision laparoscopic totally extraperitoneal,SIL-TEP)[1]。據(jù)調(diào)查,國內(nèi)部分疝中心單孔手術(shù)已占總的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的60%以上。SIL-TEP創(chuàng)傷更小,康復(fù)快,復(fù)發(fā)率低,美容效果更好,術(shù)后疼痛更輕,可顯著提高患者的滿意度[2]。目前國內(nèi)單孔疝手術(shù)正在逐步推廣與普及,但SIL-TEP操作過程中因缺乏三角關(guān)系引起的器械干擾、筷子效應(yīng)等問題[3-4],即使常規(guī)腹腔鏡疝技術(shù)嫻熟的醫(yī)師初次接觸單孔手術(shù)也存在較多困難。因此熟練掌握SIL-TEP必須度過學(xué)習(xí)曲線。本研究回顧分析2019年11月至2021年11月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院、上海復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院、廣東中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院、福建省立醫(yī)院各疝專業(yè)組(A、B、C、D組)同一主刀醫(yī)師初期施行SIL-TEP的前35 例患者的臨床資料,患者術(shù)后均獲隨訪。結(jié)合術(shù)者單孔手術(shù)學(xué)習(xí)背景,分析總結(jié)單孔學(xué)習(xí)曲線的規(guī)律與影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：25～80歲,均為男性,無全麻手術(shù)禁忌,單側(cè)腹股溝疝,根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會疝學(xué)組腹股溝疝分型分為Ⅰ～Ⅲ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：巨大疝、復(fù)雜疝、嵌頓疝,凝血功能障礙,下腹部重大手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 每組手術(shù)均由該組同一術(shù)者及一助完成,術(shù)者均有豐富三孔腹腔鏡疝手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。均采用后鞘前技術(shù),沿臍下緣做1.8 cm弧形切口,切開皮膚及皮下組織,顯露腹直肌前鞘,偏患側(cè)橫向切開腹直肌前鞘2 cm,拉開腹直肌;或正中切開腹直肌前鞘2 cm后將白線間隔同后鞘融合處打開,注意保護(hù)上方白線結(jié)構(gòu)。鈍性分離肌后空間4～5 cm后,置入單孔通道裝置的底層保護(hù)圈,撐開后翻卷2～3圈,套上操作平臺。沿后鞘淺面直視下漸進(jìn)分離至弓狀線以下,切開腹橫筋膜,進(jìn)入腹橫筋膜與腹膜前筋膜間的壁平面[5],具體操作空間及疝囊分離、疝囊處理、放置補(bǔ)片等均同常規(guī)全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)情況、術(shù)后24 h疼痛評分、各階段時(shí)間跨度。手術(shù)時(shí)間定義為進(jìn)出鏡時(shí)間,并發(fā)癥包括術(shù)后血清腫、復(fù)發(fā)、感染等。疼痛評分采用視覺模擬評分法。中轉(zhuǎn)定義為單孔改為多孔或經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)或開放手術(shù)。

2 結(jié) 果

隨著手術(shù)例數(shù)的積累,手術(shù)時(shí)間逐漸縮短并趨于穩(wěn)定。各組累積和曲線繪制后,通過其擬合曲線公式,決定系數(shù)R2均>0.95,曲線擬合效果較好[10],見圖1～圖4。根據(jù)各組曲線k值為負(fù)值,表明已跨過學(xué)習(xí)曲線,得出A組學(xué)習(xí)曲線為18例,B組13例,C組10例,D組10例,見表1～表4,并由此將每組分為a、b兩階段。各組a、b階段患者年齡、BMI、疼痛評分、血清腫等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B、C三組中a、b階段的中轉(zhuǎn)情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),D組均無中轉(zhuǎn)。各組a、b階段手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5～表12。四組患者均隨訪6個(gè)月以上,均未發(fā)生復(fù)發(fā)與感染。

圖1 A組(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院)學(xué)習(xí)曲線 圖2 B組(上海復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院)學(xué)習(xí)曲線

圖3 C組(廣東中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院)學(xué)習(xí)曲線 圖4 D組(福建省立醫(yī)院)學(xué)習(xí)曲線

表1 A組學(xué)習(xí)曲線部分k值

表2 B組學(xué)習(xí)曲線部分k值

表3 C組學(xué)習(xí)曲線部分k值

表4 D組學(xué)習(xí)曲線部分k值

表5 A組患者臨床資料的比較

表6 B組患者臨床資料的比較

表7 C組患者臨床資料的比較

表8 D組患者臨床資料的比較

表9 A組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表10 B組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表11 C組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表12 D組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

早在2008年Cugura等[11]報(bào)道了首例SIL-TEP后,國內(nèi)相關(guān)專家也陸續(xù)開展并報(bào)道[12-14]。但十余年來國內(nèi)SIL-TEP并未蓬勃發(fā)展,鮮見成系列報(bào)道。近3年,在吳衛(wèi)東等相關(guān)學(xué)者的大力推廣下[15-18],結(jié)合現(xiàn)有較為成熟的單孔操作技術(shù),配合專用單孔通道裝置,這一技術(shù)在國內(nèi)各大疝中心又呈現(xiàn)復(fù)興趨勢。

一項(xiàng)技術(shù)的掌握需要特定的學(xué)習(xí)過程,即學(xué)習(xí)曲線。學(xué)習(xí)曲線的定義為“在一定時(shí)間內(nèi)獲得技能或知識的速率”。而衡量學(xué)習(xí)曲線的一個(gè)重要參數(shù)便是手術(shù)時(shí)間,國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道也均以手術(shù)時(shí)間來分析學(xué)習(xí)曲線,其中累計(jì)和分析法已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線評測中。Park等[19]采用移動平均法與累積和法對180例SIL-TEP患者的手術(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,結(jié)果表明對于經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生,約需60例可度過學(xué)習(xí)曲線;Wakasugi等[20]對80例SIL-TEP患者的手術(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,結(jié)論是20例SIL-TEP后手術(shù)時(shí)間明顯縮短,約40例后手術(shù)時(shí)間穩(wěn)定,提示度過學(xué)習(xí)曲線。國內(nèi)相關(guān)單孔疝專家也對此進(jìn)行過專門討論,認(rèn)為度過學(xué)習(xí)曲線的標(biāo)志為：(1)手術(shù)流程化操作;(2)手術(shù)質(zhì)量等同于常規(guī)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù);(3)手術(shù)時(shí)間與常規(guī)三孔相比差異在15 min內(nèi)。此外,通過一項(xiàng)不記名問卷調(diào)查得出,我國疝外科醫(yī)生度過SIL-TEP學(xué)習(xí)曲線的例數(shù)為25例。但諸多因素可能對學(xué)習(xí)曲線影響巨大,包括：(1)病例選擇。學(xué)習(xí)曲線早期會選擇全身?xiàng)l件好、病程短、疝囊小、手術(shù)難度低的患者。(2)術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)差異。術(shù)者是否具備豐富的三孔全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及其他單孔手術(shù)(闌尾、膽囊)經(jīng)驗(yàn)。(3)固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)。固定的扶鏡手更有默契。(4)正規(guī)帶教與培訓(xùn)。接受規(guī)范化培訓(xùn),實(shí)施流程化手術(shù)?？紤]到學(xué)習(xí)曲線例數(shù)的不確定性,因此初次開展SIL-TEP的醫(yī)師更應(yīng)關(guān)注影響學(xué)習(xí)曲線過程的因素而非單純的手術(shù)例數(shù)。

結(jié)合本文四組數(shù)據(jù)分析,A組a階段曲線上升較緩,手術(shù)時(shí)間整體偏長,考慮與此階段各手術(shù)病例的間隔時(shí)間跨度偏長,且未參加系統(tǒng)性單孔技術(shù)培訓(xùn)等有關(guān)。后期隨著單孔手術(shù)的集中開展,通過有針對性的學(xué)習(xí)及專一老師手把手帶教、術(shù)后及時(shí)復(fù)盤總結(jié),其學(xué)習(xí)曲線短期內(nèi)呈下降趨勢。前三組早期均有中轉(zhuǎn)病例,A組、B組均因術(shù)中腹膜破裂、空間狹小、手術(shù)時(shí)間過長而中轉(zhuǎn)手術(shù),C組第一、第二例均中轉(zhuǎn)為經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù),考慮系首次使用通道裝置極不適應(yīng)導(dǎo)致,隨著單孔例數(shù)增加、適應(yīng)通道裝置后再無中轉(zhuǎn)病例。B、C、D三組早期開展SIL-TEP時(shí)手術(shù)頻次較密集,術(shù)者均具備嫻熟的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),術(shù)后及時(shí)復(fù)盤總結(jié),因此學(xué)習(xí)曲線相對較短。此外,結(jié)合四組a、b階段相關(guān)數(shù)據(jù)分析,兩個(gè)階段患者并發(fā)癥并無特異性,說明只要嚴(yán)格按照腹腔鏡疝手術(shù)流程且手術(shù)規(guī)范化進(jìn)行,SIL-TEP相對而言安全性較大,但外科醫(yī)生仍需盡量縮短學(xué)習(xí)曲線,以保證患者利益的最大化。

就操作技術(shù)角度而言,單孔操作技術(shù)的學(xué)習(xí)充分體現(xiàn)了Miller的學(xué)習(xí)金字塔理論[21],即“知、曉、用、會”的四階梯提升。首先要知道單孔鏡下操作的理論,包括管型視野、筷子效應(yīng)、器械干擾的原因及解決方案。隨后能理解單孔操作的平行技術(shù)、交叉技術(shù)、與扶鏡手配合及鏡頭應(yīng)用、排煙目的與要求。在理解這些相關(guān)技術(shù)內(nèi)容、應(yīng)用場景的基礎(chǔ)上,可在實(shí)際手術(shù)操作中使用。如此就進(jìn)入了“用”的階段。而在隨后的應(yīng)用中逐漸融會貫通并靈活應(yīng)用形成肌肉記憶后,才真正邁過學(xué)習(xí)曲線。

在SIL-TEP的整體操作過程中,合理的場景設(shè)計(jì)同樣是縮短學(xué)習(xí)曲線的重要影響因素。吳衛(wèi)東教授團(tuán)隊(duì)按流程化設(shè)計(jì)了7步場景：(1)通道位置選擇;(2)層面入路選擇與通道裝置安裝;(3)Retzius間隙與Bogros間隙的創(chuàng)建;(4)疝囊處理(剝離、橫斷);(5)創(chuàng)面的修整(直疝假疝囊處理,大陰囊疝的引流);(6)補(bǔ)片鋪放;(7)臍部整復(fù)。通過規(guī)范化場景設(shè)計(jì),可使初學(xué)者更快上手并順利度過學(xué)習(xí)曲線。但術(shù)者接受正規(guī)培訓(xùn)、專家指導(dǎo)與反饋、自我復(fù)盤,這些體現(xiàn)“刻意練習(xí)”理念的學(xué)習(xí)模式也是縮短SIL-TEP學(xué)習(xí)曲線的重要方法。

總之,針對SIL-TEP學(xué)習(xí)曲線,目前國內(nèi)尚無相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R提及,如何縮短學(xué)習(xí)曲線也是眾多致力于單孔疝手術(shù)的外科醫(yī)師首先需要解決的問題。嫻熟的三孔全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)、早期選擇合適的患者,可降低手術(shù)難度,增強(qiáng)信心。在此基礎(chǔ)上按照規(guī)范循序漸進(jìn),“知、曉、用、會”,如此才能順利安全度過學(xué)習(xí)曲線。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突。