張 壘,馬 俊,王松松,苗同林,肖志強(qiáng),單長(zhǎng)嶺

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院胃腸外科,山東 濟(jì)寧,272200)

吻合口漏是直腸癌手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥,一旦發(fā)生吻合口漏不僅處理困難、治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高,嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命,且極易引起醫(yī)療糾紛。預(yù)防直腸癌手術(shù)后吻合口漏的方法較多,以橫結(jié)腸或末段回腸造口為主,造口相關(guān)并發(fā)癥的病例約占17.3%,需再次進(jìn)行還納手術(shù),不僅給患者造成經(jīng)濟(jì)及身體負(fù)擔(dān),還會(huì)面臨終生攜帶造口的可能[1]。在腹腔鏡直腸前切除術(shù)中,雙吻合技術(shù)形成的兩個(gè)交角(狗耳朵區(qū))是吻合口漏的高發(fā)部位[2],因而如何處理該部位成為胃腸外科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。本研究應(yīng)用改良雙吻合術(shù)處理兩個(gè)“狗耳朵區(qū)”取得了良好的臨床效果,現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2022年10月我科收治的126例行腹腔鏡直腸前切除術(shù)的患者作為研究對(duì)象。根據(jù)直腸、結(jié)腸吻合方式分為改良雙吻合術(shù)組(觀察組,n=61)與傳統(tǒng)雙吻合術(shù)組(對(duì)照組,n=65)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò),患者均簽署知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)限期手術(shù);(2)病理確診為直腸癌;(3)術(shù)前檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及侵犯周圍器官;(4)行R0切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前行放化療;(2)急診手術(shù);(3)伴發(fā)其他惡性腫瘤及嚴(yán)重心腦血管疾病。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)5孔法施術(shù)[3],遵循腫瘤根治原則,于腫瘤下緣2 cm處離斷遠(yuǎn)端直腸,延長(zhǎng)左下腹Trocar孔,斜行切開(kāi)至5 cm,沿此切口取出標(biāo)本,腫瘤近端10～15 cm處荷包鉗鉗夾離斷乙狀結(jié)腸,去除標(biāo)本,斷端置入抵釘座并送回盆腔,擴(kuò)肛后經(jīng)肛門置入32號(hào)管狀吻合器,備行乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合。觀察組：管狀吻合器中心桿旋出時(shí),使一側(cè)“狗耳朵區(qū)”位于吻合器激發(fā)線圈內(nèi),將吻合器中心桿插入抵釘座,旋緊吻合器,激發(fā)完成吻合后,用3-0可吸收縫線于另一“狗耳朵區(qū)”交叉點(diǎn)行漿肌層8字縫合加固(圖1)。對(duì)照組：管狀吻合器中心桿經(jīng)遠(yuǎn)端直腸旋出,將吻合器中心桿插入抵釘座,旋緊吻合器,激發(fā)完成吻合,吻合后留有雙側(cè)“狗耳朵區(qū)”,不予加固縫合。常規(guī)放置肛管至吻合口以上。

圖1 手術(shù)步驟(A：協(xié)助牽拉暴露,使吻合“狗耳朵區(qū)”位于吻合器激發(fā)線圈內(nèi);B：旋出管狀吻合器中心桿;C：管狀吻合器進(jìn)行吻合;D：“狗耳朵區(qū)”的交叉點(diǎn)行漿肌層“8”字縫合加固;E：縫合后;F：觀察“甜甜圈”的完整性)

1.3 術(shù)后隨訪 采用門診與電話隨訪相結(jié)合的方式,了解患者術(shù)后情況。隨訪截至2022年10月。

1.4 觀察指標(biāo) 一般情況及病理資料：包括性別、年齡、體重指數(shù)、合并疾病、腫瘤大小、腫瘤下緣距肛緣距離、病理分期等。術(shù)中情況：包括吻合方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量;術(shù)后情況：肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間;術(shù)后并發(fā)癥：吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、腸梗阻、切口感染、吻合口狹窄。吻合口漏診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：A級(jí)：無(wú)臨床癥狀,無(wú)需治療;B級(jí)：有腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀,需保守治療;C級(jí)：在B級(jí)漏的基礎(chǔ)上,需再次手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

兩組患者臨床資料及病理資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。兩組均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、飲食時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。觀察組術(shù)后2例出現(xiàn)吻合口漏,1例B級(jí)漏,1例C級(jí)漏;對(duì)照組發(fā)生9例,5例B級(jí)漏,4例C級(jí)漏;兩組吻合漏發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后吻合口出血、腹腔感染、腸梗阻、切口感染、吻合口狹窄情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

直腸癌手術(shù)的安全性是結(jié)直腸外科領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn),隨著手術(shù)技巧、器械的進(jìn)步及雙吻合技術(shù)的廣泛應(yīng)用,直腸癌保肛率逐漸上升,但吻合口漏的發(fā)生不可避免,吻合口漏是直腸癌術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為2.4%～24%,病死率高達(dá)26%,不僅影響患者恢復(fù)及肛門括約肌功能,還會(huì)導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)從而影響預(yù)后[4-5],因此預(yù)防吻合口漏的發(fā)生是提高直腸癌手術(shù)安全性的關(guān)鍵。

直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生的主要原因包括全身因素與局部因素,其中全身因素包括男性、骨盆狹小、吸煙、喝酒、肥胖、腫瘤大小、糖尿病等合并癥,局部因素主要是吻合口血供情況、吻合口張力、吻合技術(shù)、腸腔內(nèi)壓力[4]。因此,吻合口漏的防治應(yīng)貫穿整個(gè)圍手術(shù)期,首先改善患者全身狀況,減少自身不利因素。局部因素的預(yù)防主要包括：(1)保留左結(jié)腸動(dòng)脈,確保吻合口血供[6];(2)超聲刀裸化直腸系膜時(shí),避免灼傷直腸壁;離斷直腸時(shí),周圍系膜應(yīng)充分裸化,直線切割閉合器需垂直直腸縱軸;(3)減少直線切割閉合器的數(shù)量,因?yàn)槭褂谩?枚時(shí),吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將提高1.42倍[4],且55%的吻合口漏發(fā)生在使用數(shù)量≥3枚的患者中[7];(4)吻合時(shí)應(yīng)降低吻合口張力,必要時(shí)游離結(jié)腸脾區(qū),達(dá)到精準(zhǔn)吻合,避免吻合后出現(xiàn)結(jié)腸“懸空架橋”[8];(5)對(duì)吻合口或“狗耳朵區(qū)”進(jìn)行加固縫合[9-10];(6)放置肛管,降低腸腔內(nèi)壓力?？傊?保證吻合口血供,降低吻合口壓力及精細(xì)的術(shù)中操作是預(yù)防直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生的關(guān)鍵。

1980年Knight等[11]首次報(bào)道了雙吻合器技術(shù)在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用,使用線性吻合器橫斷直腸,管狀吻合器在乙狀結(jié)腸與直腸殘端吻合時(shí)導(dǎo)致了“狗耳朵區(qū)”的形成?！肮范鋮^(qū)”是吻合口的薄弱區(qū),容易發(fā)生炎性水腫,成為吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)區(qū)。Roumen等[12]在動(dòng)物豬的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),雙吻合術(shù)后吻合口的破裂壓力明顯低于單吻合術(shù),且42%的破裂發(fā)生在“狗耳朵區(qū)”。為降低雙吻合術(shù)后吻合口漏的發(fā)生,國(guó)內(nèi)外學(xué)者改良了多種雙吻合技術(shù)來(lái)消除“狗耳朵”,Chen等[13]、汪朝暉等[14]均采用類“荷包”的方法,兩角各縫合一針,并在中心桿上打結(jié),使兩個(gè)“狗耳朵”位于吻合圈的內(nèi)側(cè),吻合后消除雙側(cè)“狗耳朵”,患者均未發(fā)生吻合口漏。張亮等[2]利用肛門鏡經(jīng)肛門刺入自制的套線穿刺器,將直腸斷端雙殘角拉入吻合器激發(fā)線圈內(nèi),端角內(nèi)陷式吻合成功消除雙側(cè)“狗耳朵”,18例直腸癌患者均未發(fā)生吻合口漏。此外,Lee等[15]報(bào)道62例左半結(jié)腸癌與直腸癌吻合術(shù),消除單側(cè)“狗耳朵”的患者同樣均未發(fā)生吻合口漏。因此,腹腔鏡直腸前切除術(shù)中行雙吻合技術(shù)消除雙側(cè)或單側(cè)“狗耳朵”均可降低吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

“狗耳朵區(qū)”或吻合口的加固縫合同樣可有效降低吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。使用倒刺縫線連續(xù)縫合吻合口,包括縫合“狗耳朵區(qū)”及吻合口后方的系膜,可防止A級(jí)、B級(jí)吻合口漏的發(fā)生[16]。Yi等[17]的研究發(fā)現(xiàn),與不加固縫合相比,加固縫合雙側(cè)“狗耳朵區(qū)”可降低吻合口漏發(fā)生率(2.02%vs.8.22%,P=0.040)。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示,加固縫合雙側(cè)“狗耳朵區(qū)”組的吻合口漏發(fā)生率低于不加固縫合組(3.4% vs. 11.6%,P=0.008),且不加固縫合是吻合口漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.75,95%CI：1.72～5.48,P=0.014)[10]。此外,加固縫合“狗耳朵區(qū)”不僅可降低吻合口漏發(fā)生率,同樣可減輕吻合口漏的嚴(yán)重程度[18-19]。吻合口周圍縫合加固的方式較多,因此,除注意術(shù)中操作及吻合技術(shù),需要我們探索新的吻合口加固方式以減少吻合口漏的發(fā)生。

腹腔鏡下雙吻合術(shù)消除雙側(cè)“狗耳朵”時(shí),腸壁或多或少有些厚度不均,端角內(nèi)陷式吻合需要特殊的自制設(shè)備,且有損傷腸壁的可能,在腹腔鏡下操作存在一定困難。吻合口的漿膜覆蓋可減少吻合口漏的發(fā)生,吻合口是以膠原纖維的形式愈合的,膠原纖維的產(chǎn)生主要位于黏膜下層[15],僅加固縫合漿肌層即可,不破壞黏膜下層的組織,利于愈合,而且“狗耳朵區(qū)”的薄弱區(qū)主要位于圓形吻合線與直線閉合線的交叉點(diǎn),而不是整個(gè)“狗耳朵區(qū)”,腹腔鏡下縫合此區(qū)域還是容易掌握的。基于以上因素,我們開(kāi)展了改良雙吻合術(shù)消除一側(cè)的“狗耳朵”加另一側(cè)“狗耳朵區(qū)”交叉點(diǎn)的加固縫合術(shù)。本研究中,觀察組共發(fā)生2例吻合口漏,與報(bào)道的吻合口連續(xù)縫合與雙側(cè)“狗耳朵區(qū)”加固縫合的2.02%～7.7%相符[9-10,16-19],1例B級(jí)漏患者予以腹腔沖洗引流,1例C級(jí)漏患者予以末端回腸造口術(shù),3個(gè)月后造口還納,均治愈出院。改良雙吻合術(shù)可有效減少吻合口漏的發(fā)生,分析其原因?yàn)榭p合后增加了吻合口薄弱區(qū)的厚度,同時(shí)加強(qiáng)了吻合口強(qiáng)度,吻合口張力均勻分布在整個(gè)圓形吻合釘上,從而消除了“狗耳朵”帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。但吻合口漏發(fā)生率高于以上報(bào)道的消除雙側(cè)“狗耳朵”的發(fā)生率,考慮與本研究納入的患者腫瘤距肛緣位置較以上報(bào)道低有關(guān),腫瘤距肛緣距離是吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素已取得共識(shí)[4]。此外,本研究發(fā)現(xiàn),觀察組僅縫合加固一針,避免了縫合整個(gè)吻合口或包埋整個(gè)“狗耳朵”區(qū)從而引起吻合口狹窄。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率是判斷手術(shù)難易程度的重要指標(biāo)[20]。本研究中,兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。由此可見(jiàn),觀察組未增加手術(shù)難度,腹腔鏡下操作技術(shù)會(huì)隨著手術(shù)例數(shù)的增加而得到提升,從而不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量。此外,觀察組也未增加其他并發(fā)癥發(fā)生率,表明此技術(shù)安全、可靠。

通過(guò)臨床實(shí)踐,我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)管狀吻合器中心桿旋出時(shí),應(yīng)協(xié)助牽拉暴露,使“狗耳朵區(qū)”位于吻合器激發(fā)線圈內(nèi)。(2)如使用兩枚切割閉合器釘倉(cāng),管狀吻合器中心桿應(yīng)從兩次切割線交匯處旋出,必要時(shí)縫合加固雙側(cè)“狗耳朵區(qū)”。(3)吻合器旋緊后至少保持15 s再激發(fā),激發(fā)時(shí)避免觸碰吻合器桿后端的旋鈕,并且需觀察“甜甜圈”的完整性。(4)如吻合口有出血,應(yīng)全層加固縫合。(5)常規(guī)放置盆腔引流管,以降低細(xì)菌感染發(fā)生率,細(xì)菌感染會(huì)影響膠原纖維蛋白的合成,從而影響吻合口的愈合[21]。(6)“狗耳朵區(qū)”的加固縫合難度與吻合口位置密切相關(guān),位置較高可直接縫合;位置較低,應(yīng)由助手將肛門頂起,使吻合口上移,但不能強(qiáng)行縫合,有撕裂吻合口的可能。(7)加固縫合后進(jìn)行充氣實(shí)驗(yàn),如有漏氣則行預(yù)防性造口術(shù)。

本研究亦存在一定不足：(1)研究為回顧性單中心研究,未單獨(dú)計(jì)算吻合及加固縫合所用時(shí)間;(2)未常規(guī)進(jìn)行造影檢查,忽略了A級(jí)吻合口漏;(3)樣本量較少,后續(xù)研究中應(yīng)加大樣本量,減少樣本偏徛,為臨床提供更加可靠的依據(jù)。

綜上所述,直腸癌雙吻合術(shù)消除一側(cè)的“狗耳朵”加另一側(cè)“狗耳朵區(qū)”交叉點(diǎn)的加固縫合可有效減少吻合口漏的發(fā)生,并且“狗耳朵區(qū)”交叉點(diǎn)的加固縫合可簡(jiǎn)化腹腔鏡下縫合過(guò)程,是簡(jiǎn)單、有效的加固方法,具有較好的臨床推廣價(jià)值。