高東生,胡琦嶸,高勝強(qiáng)

(1.永康市第一人民醫(yī)院外一科,浙江 金華,321300;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院肝膽胰外科)

目前腹腔手術(shù)越來越趨向于微創(chuàng)化,腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。1991年Reich等[1]首次描述了腹腔鏡在3例女性肝切除術(shù)中的應(yīng)用。1994年我國首次施行腹腔鏡肝切除術(shù),此后腹腔鏡技術(shù)在我國得到廣泛應(yīng)用。目前肝切除術(shù)由局部淺表部分肝切除發(fā)展至半肝切除、困難的節(jié)段部位切除,其中困難部位包括肝尾狀葉及肝臟Ⅶ、Ⅷ段等。過去幾十年,由于肝臟尾狀葉位置較深,周圍有下腔靜脈、門靜脈、肝靜脈,尾狀葉切除術(shù)被認(rèn)為是禁忌證[2]。如今隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、肝臟精細(xì)解剖學(xué)研究的深入及切肝器械的改進(jìn)創(chuàng)新,腹腔鏡尾狀葉切除術(shù)不再是手術(shù)禁忌[3]。但術(shù)中仍存在困難,尤其出血?，F(xiàn)將我院施行的13例腹腔鏡肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)的相關(guān)資料及體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年1月至2022年6月我院為13例患者行腹腔鏡肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)的臨床資料,其中男8例,女5例;40～72歲,中位年齡55歲。2例合并膽囊結(jié)石,3例合并左肝外葉腫物;術(shù)前均無腹水,2例合并肝硬化。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥分腿位,臍下切開1 cm,穿刺氣腹針建立CO2氣腹,壓力維持在12 mmHg,穿刺Trocar作為觀察孔,五孔法施術(shù)。13例患者中11例肝臟尾狀葉腫物位于Spiegel葉,采用左側(cè)入路,2例腫物位于腔靜脈旁部,采用右側(cè)入路。左側(cè)入路主刀立于患者左側(cè),助手立于患者右側(cè)。首先探查腹腔,明確病變情況,有無腹水及腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移等。3例患者合并左肝外葉病變,先行左肝外葉切除,再行肝尾狀葉切除。尾狀葉切除步驟：首先打開肝胃韌帶,初步游離肝胃韌帶至左側(cè)膈肌,用荷包針線由皮膚穿刺入左肝位置,用Hem-o-lok夾固定絲線于肝胃韌帶邊緣,牽拉絲線在腹壁打結(jié),以懸吊牽拉左肝外葉,使左肝外葉不影響操作視野,打通右側(cè)小網(wǎng)膜囊,于第一肝門處預(yù)置阻斷帶(圖1),遇大出血時可進(jìn)行阻斷,阻斷15 min,開放5 min。分離解剖肝尾狀葉的肝蒂,遇管道用銀夾夾閉,較粗的管道可用Hem-o-lok夾閉(圖2)。解剖肝尾狀葉與下腔靜脈的間隙,遇肝短靜脈用銀夾夾閉后離斷(圖3),全程顯露下腔靜脈,遇較粗的肝短靜脈,可用Hem-o-lok夾閉。最后離斷肝Spiegel葉與肝組織分界(圖4),注意保證腫瘤切緣陰性(圖5)。肝臟創(chuàng)面予以電凝止血。術(shù)中遇出血多時,可阻斷第一肝門再行肝尾狀葉病灶切除。術(shù)中注意仔細(xì)止血,沖洗干凈后于肝臟創(chuàng)面放置引流管一根,標(biāo)本裝入取物袋,經(jīng)臍部擴(kuò)大切口取出。

圖1 第一肝門預(yù)阻斷 圖2 分離夾閉肝尾狀葉的肝蒂

圖3 分離、結(jié)扎尾狀葉后方肝短靜脈 圖4 超聲刀離斷左、右尾狀葉之間的肝組織

圖5 肝尾狀葉腫瘤及左肝外葉切除后顯露下腔靜脈及創(chuàng)面

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 13例手術(shù)均獲成功,無一例中轉(zhuǎn)開腹,2例在3D腹腔鏡下完成;其中8例行腹腔鏡單獨肝尾狀葉腫瘤切除術(shù),2例行腹腔鏡肝尾狀葉腫瘤切除聯(lián)合膽囊切除術(shù),3例行腹腔鏡肝尾狀葉腫瘤切除聯(lián)合左肝外葉切除術(shù)。11例采用左側(cè)入路,2例采用右側(cè)入路。手術(shù)時間平均(170.8±89.3)min,術(shù)中失血量(181.8±50.5)mL,腫瘤切緣均為陰性,腫瘤直徑(4.5±2.1)cm。術(shù)中行第一肝門阻斷12例,4例因術(shù)中出血較多予以輸血。

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后平均住院(7.6±0.7)d。發(fā)生膽漏1例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%,膽汁引流量每天低于100 mL,無腹腔大量積液,予以保守治療,保持引流管通暢,1個月后治愈,膽漏原因可能與術(shù)中肝臟創(chuàng)面細(xì)小膽管未夾閉縫合有關(guān)。術(shù)后病理：原發(fā)性肝癌9例,局灶性結(jié)節(jié)性增生1例,海綿狀血管瘤3例。無圍手術(shù)期死亡及二次手術(shù)病例。術(shù)后隨訪3～24個月,2例發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

肝尾狀葉位置較深,周圍有下腔靜脈、肝靜脈、門靜脈等重要血管,暴露比較困難,開放手術(shù)對于尾狀葉的切除仍有困難,術(shù)中容易出血、損傷膽道,術(shù)后并發(fā)癥較多,死亡率較高,對于術(shù)者而言具有挑戰(zhàn)性。尾狀葉包括Spiegel葉、腔靜脈旁部、尾狀突部三部分。Spiegel葉位于尾狀葉左側(cè),占據(jù)尾狀葉的大部分,位置固定且有恒定的尾狀葉蒂。腔靜脈旁部是尾狀葉的中間部分,位于臍靜脈韌帶內(nèi)側(cè),常呈半環(huán)形包繞其后的下腔靜脈,右下以門脈右后干為界,與尾狀突部相連,右上與肝臟右后段融合,前上方有肝右靜脈、肝中靜脈,前方緊鄰第一肝門。尾狀突是三部分中最小的,位于下腔靜脈與門靜脈之間,呈薄舌狀突起,其右側(cè)與右肝后段融合,左下方為網(wǎng)膜孔。因尾狀葉位置深在,顯露困難,且毗鄰下腔靜脈、肝靜脈、門靜脈等重要血管,使開放尾狀葉切除術(shù)具有出血多、并發(fā)癥多、死亡率高的特點,被認(rèn)為是外科手術(shù)的禁區(qū)。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、肝臟精細(xì)解剖學(xué)研究的深入及切肝器械的改進(jìn)創(chuàng)新,腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù)越來越多。腹腔鏡手術(shù)具有雙面性,一方面可減輕創(chuàng)傷,縮短住院時間[4];另一方面,腹腔鏡手術(shù)增加了術(shù)中風(fēng)險[5]。國內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù)的報道較少。2006年Dulucq等[6]首次報道為2例結(jié)腸癌肝尾狀葉轉(zhuǎn)移患者施行腹腔鏡尾狀葉切除術(shù),其中1例為單獨尾狀葉切除術(shù),1例為肝左外葉聯(lián)合尾狀葉切除術(shù);2017年陳煥偉等[7]報道了7例腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù);2017年靳斌等[8]報道了5例腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù);同年Chai等[9]提出了一種新技術(shù)—靜脈韌帶懸?guī)Х?2-0聚丙烯縫線固定于靜脈韌帶中點,拉緊時肝左外葉可向腹壁傾斜,通過牽拉左肝外葉改善腹腔鏡單純肝尾狀葉切除術(shù)的術(shù)野暴露。2018年Jin等[10]報道了12例腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù),手術(shù)時間平均(140.8±95.34)min,失血量(97.92±90.54)mL,平均住院(9.17±2.88)d。2019年駱樂等[11]報道了17例尾狀葉切除術(shù),其中10例行腹腔鏡手術(shù);2022年彭正等[12]報道了3例腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù),腫瘤均位于Spiegel葉。目前認(rèn)為,腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證為肝尾狀葉原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、膽道系統(tǒng)惡性腫瘤、良性腫瘤及結(jié)石等[13]。

腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù)的入路方式有左側(cè)入路、右側(cè)入路、左右聯(lián)合入路與正中入路[14]。左側(cè)入路適于腫瘤位于尾狀葉左側(cè)或需聯(lián)合左肝外葉、左半肝切除術(shù)的患者[15],本組11例采用左側(cè)入路,2例采用右側(cè)入路。右側(cè)入路適于尾狀葉腔靜脈旁部包繞下腔靜脈,聯(lián)合入路適于左側(cè)或右側(cè)入路無法暴露的患者[16]。正中入路適于腫瘤與肝中肝右靜脈、下腔靜脈聯(lián)系密切,或腫瘤過大、肝臟翻轉(zhuǎn)顯露困難,或需要最大限度保留殘余肝組織的患者。

與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡尾狀葉切除術(shù)具有容易顯露、操作器械精細(xì)的優(yōu)勢。Ciria等[4]統(tǒng)計了9 000多例腹腔鏡肝切除術(shù)的病例資料,結(jié)果表明,腹腔鏡肝切除術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)。肝切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥包括膽漏、腹腔出血等。膽漏可導(dǎo)致腹腔感染、肝功能不全等并發(fā)癥[17]。本組術(shù)后1例發(fā)生膽漏,膽汁引流量每天低于100 mL,帶管出院,術(shù)后1個月拔除腹腔引流管。

通過13例腹腔鏡肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)的經(jīng)驗,我們體會：(1)術(shù)者及助手均需具備熟練的腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗。(2)術(shù)前選擇合適的患者,掌握手術(shù)適應(yīng)證;本組腫瘤直徑相對較小。(3)術(shù)前仔細(xì)審閱相關(guān)影像學(xué)資料,必要時行CT三維重建,了解相關(guān)血管分布情況,尤其注意有無血管變異。(4)術(shù)中可用荷包針線懸吊左肝外葉,使尾狀葉充分暴露,利于手術(shù)操作。(5)本組2例患者在3D腹腔鏡下完成手術(shù),3D腹腔鏡可呈現(xiàn)出立體視覺效果,同時可較大角度調(diào)整鏡頭角度,對于位置不好的解剖可發(fā)揮優(yōu)勢。(6)控制中心靜脈壓。術(shù)中降低中心靜脈壓利于減少出血[18],一般中心靜脈壓應(yīng)低于5 mmHg,術(shù)中麻醉醫(yī)師配合限制患者補(bǔ)液量,以降低中心靜脈壓,即使發(fā)生術(shù)中出血,術(shù)者亦可從容地電凝、壓迫或縫扎、修補(bǔ)止血。(7)有效的血流阻斷技術(shù)。術(shù)中控制出血是腹腔鏡肝切除術(shù)順利施行的關(guān)鍵。Sato等[19]報道,尾狀葉靜脈一般于下腔靜脈中段注入,肝短靜脈一般2～4支匯入下腔靜脈,一般位于下腔靜脈的左右側(cè),較粗的肝短靜脈常出現(xiàn)在尾狀葉的中1/3或下1/3處,上1/3處幾乎不出現(xiàn)粗的肝短靜脈,因此,可在兩側(cè)肝短靜脈間至上方的肝右靜脈之間建立一條安全的血管通道。尾狀葉動脈常有2支,其中Spiegel葉與腔靜脈旁部的動脈來自肝左動脈或肝中動脈,尾狀突的動脈來自肝右動脈,這一特點提示尾狀葉切除過程中最好進(jìn)行第一肝門阻斷,以減少術(shù)中出血。尾狀葉的門脈在進(jìn)入尾狀葉時形成簇狀的尾狀葉蒂部。因此,處理尾狀葉門脈三聯(lián)時,盡量貼近尾狀葉較為安全[20]。對于術(shù)中出血,不可盲目大針縫扎,應(yīng)保持冷靜,找到具體位置后再進(jìn)行止血。(8)對于尾狀葉肝癌,我們強(qiáng)調(diào)切除腫瘤時應(yīng)先離斷結(jié)扎肝短靜脈,避免肝癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移[21]。(9)離斷肝實質(zhì)：一般距肝臟表面1 cm的肝實質(zhì)內(nèi)無粗大脈管,可直接用超聲刀快速離斷肝實質(zhì)。進(jìn)入肝實質(zhì)內(nèi)部改為小口壓榨,對直徑>2 mm的脈管,我們用銀夾夾閉后離斷;較粗的管道可用小號Hem-o-lok夾閉。術(shù)中遇到管道應(yīng)確認(rèn)是門靜脈三聯(lián)還是肝靜脈屬支,明確主干部位,便于保護(hù)與處理。離斷肝臟時應(yīng)注意止血,創(chuàng)面可用單雙極電凝處理與紗布按壓止血,保證創(chuàng)面清潔,同時增加術(shù)者信心。

總之,腹腔鏡肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)經(jīng)過術(shù)前充分準(zhǔn)備,由具備豐富經(jīng)驗的外科醫(yī)師施術(shù)是安全、可行的。