吳涌宏 張耀明 劉高敏 李旭剛

肝內(nèi)膽管結(jié)石是多發(fā)病,主要特點(diǎn)：無(wú)典型癥狀,發(fā)病時(shí)膽道感染,可造成感染性休克,長(zhǎng)期甚至可癌變,危及生命。肝切除術(shù)是目前公認(rèn)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的方法［1］,治療原則是去除病灶,取盡結(jié)石,矯正狹窄,通暢引流,防治復(fù)發(fā)及癌變［2］。對(duì)于左肝內(nèi)膽管結(jié)石切除范圍仍有一定的爭(zhēng)議,本研究腹腔鏡左半肝切除與腹腔鏡左肝外葉切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床療效差別,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2016年12月本院收治的40例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)等檢查明確為左肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石,左肝內(nèi)膽管結(jié)石呈散在分布；②肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí),心肺功能基本正常；③術(shù)前評(píng)估肝臟剩余體積。按照手術(shù)方式的不同分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,各20例。實(shí)驗(yàn)組患者男5例,女15例；平均年齡(58.44±3.78)歲；結(jié)石分布情況：左肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石+膽總管結(jié)石16例,左肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石4例。對(duì)照組患者男3例,女17例；平均年齡(59.46±4.97)歲；結(jié)石分布情況：左肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石+膽總管結(jié)石16例,左肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石4例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石分布情況一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 患者采用腹腔鏡左半肝切除術(shù)+膽道鏡探查。氣管插管全身麻醉(全麻),取頭高腳低仰臥分腿位,建立氣腹,臍下置入腹腔鏡觀察孔,采用“五孔法”進(jìn)行操作,根據(jù)肝臟在腹腔位置選擇合適的穿刺孔?？刂迫敫窝鞑捎眠x擇性肝血流阻斷技術(shù)：顯露第一肝門,分別顯露膽總管、肝總管、肝動(dòng)脈、門靜脈左支；逐一結(jié)扎切斷左肝管、左肝動(dòng)脈、門脈左支,可見左半肝缺血帶。常規(guī)切除膽囊,沿缺血帶做一肝預(yù)切線。解剖第二肝門,分離左肝靜脈采用Arantius韌帶肝外阻斷左肝靜脈,先剝離肝靜脈前緣周圍的脂肪組織,分離肝左三角韌帶后翻開肝左葉,暴露Arantius韌帶,于肝實(shí)質(zhì)和Arantius韌帶間的水平處,沿肝包膜作縱切口暴露左肝靜脈背側(cè),使用Hemo-lock夾閉后切斷左肝靜脈［3］,如有膽總管結(jié)石需行膽總管切除使用膽道鏡探查取石,確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后,檢查肝臟斷面有無(wú)出血及膽漏,留置T管。

1.2.2 對(duì)照組 患者采用腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)+膽道鏡探查。同理置入腹腔鏡探查,采用“四孔法”進(jìn)行操作,如有膽囊結(jié)石切除膽囊,左肝外葉切除不需顯露第一、二肝門,不作出入肝血流的預(yù)控制,離斷肝實(shí)質(zhì)后,經(jīng)左肝斷面擴(kuò)張的膽管探查取石,膽道鏡貫通膽總管,遇結(jié)石大且質(zhì)地硬可使用液電碎石后反復(fù)多次取出,反復(fù)檢查剩余左肝內(nèi)膽管無(wú)結(jié)石后,再行縫合肝斷面膽管。如有膽總管結(jié)石需行膽總管切開取石+T管引流術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)情況(包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(術(shù)后出血量、膽漏、結(jié)石殘留)。比較兩組患者隨訪結(jié)果,包括結(jié)石復(fù)發(fā)、肝膿腫、急性膽管炎、癌變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者手術(shù)均成功,無(wú)一例死亡。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.93、1.16、1.47,P＞0.05)。見表l。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后出血量、膽漏和結(jié)石殘留發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表 2。

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)(最長(zhǎng)隨訪為36個(gè)月,最短為12個(gè)月,復(fù)查上腹部CT肝內(nèi)結(jié)石較前增多及新發(fā),膽總管結(jié)石)、肝膿腫、急性膽管炎、癌變發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＞0.05

實(shí)驗(yàn)組 20 185.54±35.73a 260.24±25.53a 11.58±1.14a對(duì)照組 20 175.62±31.54 250.86±25.43 11.05±1.14 t 0.93 1.16 1.47 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［±s,n(%)］

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［±s,n(%)］

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

實(shí)驗(yàn)組 20 80.78±9.35a 2(10.00)a 0a對(duì)照組 20 175.62±31.59 8(40.00) 5(25.00)t/χ2 12.87 4.80 5.71 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較［n(%)］

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石特點(diǎn)是沿膽管樹節(jié)段性、區(qū)域性分布,好發(fā)于左肝；肝臟切除范圍不夠,遺留結(jié)石,常是術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及癥狀復(fù)發(fā)的根源［4］。因肝內(nèi)膽管結(jié)石為良性病變,患者及家屬更容易接受切除范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更小的腹腔鏡左肝外葉切除術(shù),同時(shí)由于腹腔鏡下解剖第一肝門手術(shù)技術(shù)難度大,部分外科醫(yī)師更愿意選擇手術(shù)難度更小的腹腔鏡左肝外葉切除術(shù),并通過(guò)肝斷面膽道鏡取石。過(guò)往研究已證實(shí)對(duì)于非局限于左肝外葉的肝內(nèi)結(jié)石,特別是左內(nèi)葉,單純肝左外葉切除和膽管切開取石,往往難以取盡而導(dǎo)致術(shù)后反復(fù)膽管炎發(fā)作,多數(shù)需再次手術(shù)［5］；去除狹窄膽管是手術(shù)處理的關(guān)鍵所在,有研究表明左肝外葉切除術(shù)后結(jié)石殘留率高達(dá)50%［6］,本研究實(shí)驗(yàn)組術(shù)后結(jié)石殘留率低。

精準(zhǔn)左肝葉切除術(shù)切除肝實(shí)質(zhì)前,左肝動(dòng)脈、門脈左支等已結(jié)扎,左肝血流已大幅下降,右肝血供不受影響,避免因不需切除的肝組織遭受缺血再灌注損傷,尤其對(duì)合并肝硬化患者,降低術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)［7］。腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)中無(wú)需行肝門阻斷,可造成意想不到的出血；通過(guò)肝斷面取石,清除散布于左內(nèi)葉第三級(jí)膽管結(jié)石幾乎不可能,殘留部分狹窄的膽管,是術(shù)后結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)、癌變的主要原因。本研究中,實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),實(shí)驗(yàn)組術(shù)后復(fù)查結(jié)石殘留率顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

控制術(shù)中出血量為手術(shù)成功的關(guān)鍵,切除肝實(shí)質(zhì)前需先解剖分離并切斷所切除肝臟的入肝、出肝血管,可有效減少術(shù)中出血；控制出肝血流,通過(guò)肝外阻斷Arantius韌帶,控制左肝靜脈血流,再解剖第二肝門可有助于減少患者術(shù)中出血量。本研究中,實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

術(shù)后隨訪分析,最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為36個(gè)月,實(shí)驗(yàn)組僅1例復(fù)發(fā)為膽總管結(jié)石,對(duì)照組患者因左肝內(nèi)殘留結(jié)石,局部膽管狹窄未解除,膽汁淤積容易致膽汁細(xì)菌感染,造成結(jié)石形成增加,引起急性膽管炎、肝膿腫、膽管癌變等遠(yuǎn)期并發(fā)癥；結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)可造成患者術(shù)后仍反復(fù)住院治療,嚴(yán)重急性膽管炎并感染性休克、癌變危機(jī)生命［8-10］。本研究可得出對(duì)于左肝內(nèi)廣泛分布的結(jié)石及左肝已萎縮并不局限在左肝外葉患者,建議手術(shù)方式首選腹腔鏡左半肝切除術(shù)。

綜上所述,腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石長(zhǎng)期療效優(yōu)于腹腔鏡左肝外葉切除術(shù),有效降低肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率,甚至癌變。