闞炳華,邵 遠(yuǎn),燕歸如,申武峰,徐子森,薛 輝

(1.漢中市中心醫(yī)院腫瘤外科,陜西 漢中,723000;2.漢中市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)

世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究中心發(fā)布的2020全球癌癥數(shù)據(jù)顯示,乳腺癌已逐漸成為全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。同樣在我國(guó),乳腺癌也是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[2]。乳腺癌的乳房手術(shù)方式包括乳房切除、假體植入及保乳手術(shù),我國(guó)仍有70%以上的乳腺癌患者接受乳房切除手術(shù)[3]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展與進(jìn)步,乳腺癌的生存期較以往顯著延長(zhǎng),乳腺癌的外科治療也進(jìn)入了新的階段,即在保證腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下,盡可能保留并修復(fù)乳房的局部形態(tài)與功能,提高患者的生存質(zhì)量[4]。如今,越來(lái)越多的乳腺癌患者要求乳房重建,而且乳房重建技術(shù)也已在臨床得到廣泛應(yīng)用。現(xiàn)回顧分析2019年6月至2021年6月漢中市中心醫(yī)院腫瘤外科手術(shù)治療的部分乳腺癌患者的臨床資料,旨在比較腔鏡下游離大網(wǎng)膜為乳腺癌患者即刻乳房重建與單純假體一期乳房重建的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入78例患者,根據(jù)手術(shù)方式分為游離大網(wǎng)膜即刻乳房重建術(shù)(觀察組,n=36)與單純假體一期乳房重建術(shù)(對(duì)照組,n=42)。觀察組患者29～55歲,平均(39.08±6.94)歲;對(duì)照組患者27～57歲,平均(40.81±6.46)歲。兩組患者及其家屬均自愿參加,完全知情同意,在充分了解治療方案的前提下簽署知情同意書(shū),干預(yù)與治療方案獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理診斷明確為單側(cè)乳腺非特殊型浸潤(rùn)性癌;(2)臨床分期cT1～2N1～2M0,是否進(jìn)行新輔助化療均納入;(3)18～60歲;(4)有強(qiáng)烈的乳房重建意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,無(wú)法進(jìn)入乳腺癌手術(shù)臨床路徑;(2)有腹、盆腔惡性腫瘤史;(3)存在腹壁疝,切口疝等;(4)炎性乳癌。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：腔鏡下游離大網(wǎng)膜即刻乳房重建。先行乳腺病灶切除,乳房表面皮膚、皮下組織盡量保留,乳暈下厚度>5 mm,乳頭基底組織送術(shù)中快速病理檢查確定無(wú)腫瘤侵犯。術(shù)前根據(jù)患者身高及體質(zhì)量評(píng)估網(wǎng)膜大小,術(shù)中根據(jù)受區(qū)缺損面積設(shè)計(jì)帶蒂大網(wǎng)膜瓣。大網(wǎng)膜隧道的建立：通過(guò)乳房下皺襞找到腹直肌上緣。在腹直肌前鞘距中線約3 cm縱向切開(kāi),腹直肌斜向中線分開(kāi)。打開(kāi)隧道2～3個(gè)橫指的寬度,不要打開(kāi)腹膜,避免氣腹漏出。為有效預(yù)防切口疝的發(fā)生,腹直肌需斜向分離[5]。見(jiàn)圖1。鏡下游離網(wǎng)膜：觀察大網(wǎng)膜左、中、右主要血管的走行,探查腹腔有無(wú)腫瘤、腹水、粘連等。結(jié)扎胃網(wǎng)膜血管的胃分支,再用超聲刀由右向左切斷,起止點(diǎn)分別在胃竇下方右側(cè)及左側(cè)、脾前。在橫結(jié)腸中段采用“拉簾”法提起胃結(jié)腸韌帶。見(jiàn)圖2。胃網(wǎng)膜左血管的起始部分可在切斷胃結(jié)腸韌帶后看到[6]。切斷右半胃結(jié)腸韌帶時(shí),注意避免損傷胃網(wǎng)膜右血管根部,術(shù)中觀察該血管的搏動(dòng)[7]。見(jiàn)圖3。分離帶蒂的網(wǎng)膜,用無(wú)損傷鑷子夾住網(wǎng)膜的左下部分,以確保從隧道中順利退出。取出網(wǎng)膜：將大網(wǎng)膜提至胸部,根據(jù)健側(cè)乳房進(jìn)行大網(wǎng)膜修剪(基底寬、近乳頭窄小),固定于胸大肌?？p合切口,胸壁固定,保持乳腺正常位置。術(shù)中取出網(wǎng)膜后需觀察網(wǎng)膜血運(yùn)、有無(wú)局部壞死。見(jiàn)圖4。對(duì)照組：?jiǎn)渭兗袤w一期乳房重建。先行乳腺腫瘤的R0切除,乳房表面皮膚、皮下組織盡量保留,乳頭基底組織送術(shù)中快速病理檢查,確定無(wú)腫瘤侵犯。皮瓣游離完成后自內(nèi)側(cè)邊緣開(kāi)始用電刀將腺體逐步自胸大肌表面掀起,注意保留胸大肌筋膜完整。移除標(biāo)本,用蒸餾水仔細(xì)沖洗創(chuàng)面并止血。拉起胸大小肌,游離胸肌后間隙,內(nèi)側(cè)分離至胸骨旁,下緣需超過(guò)乳房下皺襞。置入光面假體,體積需與健側(cè)對(duì)稱。將假體外側(cè)的胸大肌外側(cè)緣與前鋸肌前緣間斷縫合,防止假體外脫。再次沖洗創(chuàng)面,分別于胸壁、腋窩放置硅膠管引流。連續(xù)皮內(nèi)縫合切口,加壓包扎。

圖1 大網(wǎng)膜隧道的建立 圖2 采用“拉簾”法提起胃結(jié)腸韌帶

圖3 切斷右半胃結(jié)腸韌帶 圖4 取出網(wǎng)膜,觀察網(wǎng)膜血運(yùn)及有無(wú)局部壞死

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者一般資料、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后生活質(zhì)量滿意程度及預(yù)后等指標(biāo)。術(shù)后6個(gè)月隨訪,按Harris標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乳房外觀進(jìn)行美學(xué)評(píng)價(jià)[8]：(1)優(yōu)秀：治療后乳房大小、形狀與對(duì)側(cè)乳房幾乎相同;(2)良好：乳房回縮和(或)皮膚變化累及不足原來(lái)的1/4;(3)一般：乳房回縮和(或)皮膚變化累及1/4～1/2;(4)差：乳房的畸形累及1/2以上。調(diào)查患者主觀滿意度,分為非常滿意、滿意、不滿意,滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%[9]。

1.4 隨訪 隨訪截至2021年12月。隨訪方式包括住院、門(mén)診復(fù)查、微信隨訪與電話隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料的比較 兩組患者臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量多于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。觀察組中1例患者于術(shù)后第7天出現(xiàn)大網(wǎng)膜部分壞死,2例患者術(shù)后乳房切口出現(xiàn)大網(wǎng)膜脂肪液化;均經(jīng)留置硅膠引流管接負(fù)壓引流球1周后乳房切口愈合;無(wú)切口感染、切口疝及皮瓣壞死、患肢功能障礙發(fā)生。對(duì)照組中3例患者術(shù)后出現(xiàn)乳房皮下積液,經(jīng)留置硅膠引流管接負(fù)壓引流球1周后乳房切口愈合;1例患者出現(xiàn)乳頭乳暈復(fù)合體部分壞死,經(jīng)去除壞死組織后痂皮形成,脫落后愈合。兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組與對(duì)照組患者美學(xué)評(píng)分優(yōu)良率(97.2% vs. 95.2%)及患者滿意度(86.1% vs. 88.1%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 兩組術(shù)后隨訪情況的比較 兩組術(shù)后隨訪6～30個(gè)月,觀察組與對(duì)照組隨訪中位時(shí)間分別為15與17個(gè)月。觀察組2例患者于術(shù)后13個(gè)月出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移(胸椎、腰椎及骨盆多發(fā)),1例于術(shù)后15個(gè)月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。對(duì)照組5例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,其中4例為單純遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,1例為局部復(fù)發(fā)伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;兩組均無(wú)死亡病例。觀察組與對(duì)照組局部復(fù)發(fā)率(0 vs. 2.4%)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率(8.3% vs. 11.9%)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

國(guó)內(nèi)乳腺癌術(shù)后乳房重建技術(shù)主要有自體皮瓣重建、植入物重建、自體-假體聯(lián)合乳房重建。近年隨著生物材料的發(fā)展,脫細(xì)胞真皮、鈦涂層補(bǔ)片等已應(yīng)用于乳房重建支撐與覆蓋,可簡(jiǎn)化并優(yōu)化乳房重建過(guò)程與效果[10]。假體聯(lián)合自體組織乳房重建相較以上兩種重建方案會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加手術(shù)復(fù)雜性與并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。然而,自體皮瓣乳房重建存在供區(qū)創(chuàng)面打結(jié)、血管危象、腹壁疝等風(fēng)險(xiǎn)[11]。植入物乳房重建亦存在以下問(wèn)題：假體、脫細(xì)胞真皮或鈦涂層補(bǔ)片費(fèi)用高昂,令部分患者望而卻步;使用脫細(xì)胞異體真皮等人工材料時(shí)可能出現(xiàn)血清腫、假體移位、紅色征等并發(fā)癥[12]。因此目前主流的乳房重建技術(shù)在基層醫(yī)院難以廣泛開(kāi)展。

腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾小,術(shù)后患者康復(fù)快,符合快速康復(fù)理念[13-14]。大網(wǎng)膜血供豐富,存活能力較高,柔軟,可塑性強(qiáng),具有較強(qiáng)的吸收與抗感染能力[15]。通過(guò)腹腔鏡獲取大網(wǎng)膜的供區(qū)損傷小、瘢痕隱蔽,符合微創(chuàng)、美觀的要求。2012年Zaha等[16]開(kāi)展了10例利用游離大網(wǎng)膜行即刻乳房重建的手術(shù),美容效果良好。此后國(guó)內(nèi)也有學(xué)者進(jìn)行了大網(wǎng)膜瓣在乳腺癌手術(shù)后乳房再造中的研究,術(shù)后隨訪再造乳房形態(tài)自然、手感逼真、雙乳對(duì)稱性良好,切口恢復(fù)良好、位置隱蔽,患者滿意度高,無(wú)明顯并發(fā)癥[7,17]。

本研究中觀察組由于腔鏡下游離網(wǎng)膜充填的操作較傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯多于對(duì)照組;但出院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組。觀察組第一例手術(shù)時(shí)間為250 min,出血量120 mL,此后不斷探索、改進(jìn)手術(shù)細(xì)節(jié)與技巧,我們體會(huì),選擇病例時(shí)需詳細(xì)了解患者有無(wú)腹部手術(shù)史、腹膜炎病史或上消化道潰瘍病史,避免因術(shù)中大網(wǎng)膜游離困難導(dǎo)致手術(shù)失敗;盡量避免選擇需切除超過(guò)1/3乳腺體積的患者,否則大網(wǎng)膜組織可能不足,導(dǎo)致重建的乳房外形差[7,12,17-19]。乳腺體積<150 mL的患者,大網(wǎng)膜通常足以重建切除的乳房;乳房體積較大(>150 mL)的患者中,大網(wǎng)膜通常不足以重建切除的乳房,因此,需要聯(lián)合假體植入[20]。本研究中觀察組患者乳腺腫瘤均<3 cm,均未聯(lián)合假體植入。

為縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量,術(shù)者應(yīng)熟悉胃腸解剖,掌握腔鏡技術(shù),需要多學(xué)科學(xué)習(xí)及團(tuán)隊(duì)協(xié)助。術(shù)中游離大網(wǎng)膜時(shí)自橫結(jié)腸中部偏左側(cè)開(kāi)始,用超聲刀沿橫結(jié)腸邊緣的無(wú)血管平面離斷網(wǎng)膜與結(jié)腸的附著,進(jìn)入大網(wǎng)膜囊,可減少術(shù)中出血。注意保護(hù)胃網(wǎng)膜血管弓,避免離斷。大網(wǎng)膜的拖拽需輕柔,避免撕裂出血,并檢查血供的完整性及出血點(diǎn)。將大網(wǎng)膜通過(guò)隧道填充于乳腺缺損區(qū)域,適當(dāng)縮小腹白線切口,僅需留一指寬的空間,以供網(wǎng)膜蒂通過(guò)[18]。術(shù)中應(yīng)注意無(wú)瘤技術(shù),乳腺腺體切除后需更換手術(shù)器械、手套、手術(shù)服,使用蒸餾水沖洗創(chuàng)面并浸泡15 min后再行腔鏡下游離網(wǎng)膜。Nelson等[21]總結(jié),腫瘤免疫學(xué)中局部免疫治療方法可通過(guò)多種途徑誘導(dǎo)腫瘤消退,如誘導(dǎo)免疫原性腫瘤細(xì)胞死亡、改變局部細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)細(xì)胞環(huán)境以逆轉(zhuǎn)抑制、產(chǎn)生免疫許可環(huán)境,以及直接刺激或再刺激抗腫瘤效應(yīng)反應(yīng)。游離大網(wǎng)膜在乳腺癌患者的乳房重建中可能也是一種重要的免疫治療手段,可能降低術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)率。

本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)情況、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、美學(xué)評(píng)分、患者滿意度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),考慮原因?yàn)橛^察組施行腔鏡手術(shù),術(shù)后患者康復(fù)快,并發(fā)癥少;但植入假體的患者需住院觀察假體是否出現(xiàn)血腫、移位、紅色征、感染等,因此住院時(shí)間延長(zhǎng)。觀察組患者無(wú)需額外購(gòu)買(mǎi)假體、脫細(xì)胞真皮或鈦涂層補(bǔ)片,省去了高額的費(fèi)用,減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力,提高了患者的保乳意愿。觀察組均順利完成手術(shù),未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,提示此術(shù)式安全、可行。

本研究亦存在一定不足：病例隨訪時(shí)間較短,長(zhǎng)期并發(fā)癥如切口疝、腹腔感染、乳腺癌腹膜轉(zhuǎn)移等并未觀察到,兩組局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、病死率可能隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而出現(xiàn)差異;樣本量較少,有待擴(kuò)大,以期充分論證腔鏡下游離大網(wǎng)膜乳腺癌患者即刻乳房重建術(shù)式的安全性與療效。

綜上所述,游離大網(wǎng)膜的乳腺癌乳房重建術(shù)與單純假體一期乳房重建的治療效果相當(dāng),具有安全、美觀等優(yōu)點(diǎn),為患者的乳房重建增加了選擇,值得臨床借鑒與推廣。