陳博文,王 怡,司亞卿

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科,河南 鄭州,450052)

膽結(jié)石是肝膽外科常見膽道疾病之一,發(fā)病因素復(fù)雜,影響因素多,與年齡、性別、妊娠、感染、血脂水平、自身代謝、飲食及遺傳等多方面因素相互作用有關(guān)[1-2]。在臨床診治中,膽囊結(jié)石最為常見,其中約20%會并發(fā)膽總管結(jié)石[3],以腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀多見,盡管該疾病治愈率高,但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,據(jù)報道,在首次膽總管結(jié)石治療后,有高達24%的患者術(shù)后復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石[4],致使患者反復(fù)住院治療,增加了家庭經(jīng)濟負擔(dān),生活質(zhì)量降低。以往,膽總管結(jié)石多行開腹膽總管探查取石術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,但隨著近年微創(chuàng)技術(shù)及快速康復(fù)理念的普及,以腹腔鏡、內(nèi)鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)得到成熟發(fā)展,腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)與內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)逐漸得到推崇[5],相較傳統(tǒng)開腹膽總管探查取石術(shù),在腹腔鏡的高倍放大下,術(shù)野更加清晰,使得分離等操作更為精準(zhǔn),出血更少,而EST的優(yōu)勢則是無需腹部開口,經(jīng)口逆行造影切開Oddi括約肌取石,手術(shù)時間更短,創(chuàng)傷更小。兩者均以術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù),作為治療初發(fā)膽總管結(jié)石的首選方案已成為共識[6]。雖然相關(guān)文獻證實,對于首次膽總管結(jié)石的治療,相較EST,LCBDE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率較低,可給患者帶來更多獲益[7-8]。但對于既往有膽總管切開探查史的結(jié)石復(fù)發(fā)患者,因存在術(shù)區(qū)粘連解剖不清,膽總管處增生致密,精準(zhǔn)定位及游離難度較大,考慮再行腹腔鏡手術(shù)難度高,對術(shù)者技術(shù)存在挑戰(zhàn),增加了術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥[9];此類患者再行LCBDE存在爭議,更傾向于選擇EST?？紤]到國內(nèi)外對此類報道較少,本研究對多次膽道手術(shù)后的患者,采用LCBDE與EST治療,綜合分析再次行LCBDE的安全性與可靠性,以期為臨床醫(yī)生選擇治療方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月至2021年6月我院收治的249例復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者,納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均行MRCP確診為膽總管結(jié)石;(2)有膽囊切除及膽道探查史;(3)再次手術(shù)方法為LCBDE、EST;(4)術(shù)后隨訪時間≥12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)證實為上次膽總管取石后的結(jié)石殘留;(2)有EST手術(shù)史;(3)合并急性胰腺炎、化膿性膽管炎及其他膽道疾病,如惡性腫瘤等;(4)不能耐受LCBDE或EST;(5)再次手術(shù)后隨訪時間<12個月。術(shù)后殘余結(jié)石定義為初始治療后6個月內(nèi)確定的膽總管結(jié)石。首次治療后6個月以上的膽總管結(jié)石定義為復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石[10]。

1.2 手術(shù)方法 對照組(EST組,n=153)：局麻,經(jīng)口插入十二指腸鏡,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下到達十二指腸乳頭,插入成功后注入造影劑,顯示出膽管解剖結(jié)構(gòu)、走行及膽總管結(jié)石大小、數(shù)量、位置(圖1)。再插入導(dǎo)絲、乳頭切開刀,于11～13點位置切開乳頭括約肌(圖2),根據(jù)結(jié)石大小選擇用網(wǎng)籃或球囊取石,取石后再次行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影,確定結(jié)石無殘留,常規(guī)留置鼻膽管引流。觀察組(LCBDE組,n=96)：全麻,標(biāo)準(zhǔn)四孔法施術(shù)。臍下1 cm處切開1 cm橫向切口,鈍性分離入腹,建立氣腹,置入腹腔鏡作為觀察孔,鏡頭直視下建立其余操作通道。多次膽道手術(shù)史患者手術(shù)區(qū)域粘連嚴(yán)重,組織致密,正常解剖結(jié)構(gòu)消失(圖3),根據(jù)術(shù)中情況用超聲刀或電鉤游離膽總管周圍粘連,暴露手術(shù)視野,顯露膽總管位置(圖4),使用細針穿刺,有膽汁流出證實為膽總管(圖5),采用內(nèi)切刀切開前壁(圖6),經(jīng)主操作孔放置相應(yīng)取石器械取出結(jié)石。最后檢查左右肝管、膽總管無副損傷,術(shù)后常規(guī)放置T管引流(圖7)。

圖1 造影確認結(jié)石大小、數(shù)量及位置 圖2 切開Oddi括約肌

圖3 術(shù)區(qū)粘連致密,解剖不清 圖4 暴露膽總管位置

圖5 細針穿刺證實膽總管 圖6 使用內(nèi)切刀切開膽總管前壁

1.3 觀察指標(biāo) 包括年齡、性別、最大結(jié)石直徑、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院時間、胃腸道通氣時間、術(shù)后膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶變化情況、膽漏、胰腺炎、膽管炎、術(shù)后發(fā)熱、結(jié)石殘余、膽道出血、中轉(zhuǎn)手術(shù)(內(nèi)鏡下因結(jié)石取出困難轉(zhuǎn)外科手術(shù),腹腔鏡下因手術(shù)困難中轉(zhuǎn)開腹)、膽管狹窄、腸瘺、十二指腸穿孔及隨訪6個月以上結(jié)石復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

LCBDE組96例患者均順利完成手術(shù),術(shù)后發(fā)生1例膽漏,3周拔除腹腔引流管出院。常規(guī)術(shù)后4周行T管造影,93例無結(jié)石殘余,拔除T管;3例患者存在結(jié)石殘余,行經(jīng)T管鈥激光碎石,術(shù)后行MRCP確定無結(jié)石殘余出院。EST組153例患者均順利通過內(nèi)鏡下取石,10例患者術(shù)后24 h復(fù)查血淀粉酶升高3倍以上,予以生長抑素等對癥治療后康復(fù)出院;8例患者術(shù)后出現(xiàn)膽管炎,表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、上腹痛,予以抗炎對癥治療;7例術(shù)后膽道出血;8例有結(jié)石殘余,擇期再行內(nèi)鏡取石。兩組均未發(fā)生中轉(zhuǎn)手術(shù)、術(shù)后膽管狹窄、腸瘺、十二指腸穿孔及死亡。

LCBDE組與EST組結(jié)石殘余例數(shù)、胃腸道通氣時間、術(shù)后總膽紅素下降情況、術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降情況、膽漏例數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),住院時間、術(shù)中出血量、結(jié)石復(fù)發(fā)、胰腺炎、膽管炎、膽道出血情況差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

自上世紀(jì)八十年代,微創(chuàng)外科概念首次被提出,因其相較傳統(tǒng)開腹手術(shù),具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢受到外科醫(yī)生推崇,后經(jīng)不斷發(fā)展,在外科中的應(yīng)用越來越廣泛。對于單純膽囊結(jié)石,腹腔鏡膽囊切除術(shù)是切除膽囊的金標(biāo)準(zhǔn)[11],治療首次膽總管結(jié)石,LCBDE在有效性、安全性方面已得到高度認可,且相較EST已被證實可為患者帶來更多獲益。但有膽總管探查史的結(jié)石復(fù)發(fā)患者,主要微創(chuàng)治療方式依然是LCBDE與EST,因其腹部存在粘連,再行LCBDE難度大,在治療方式上仍存有爭議。

本研究中,兩組患者年齡、性別、術(shù)后膽漏、術(shù)后發(fā)熱、胃腸道通氣時間、結(jié)石殘余、術(shù)后膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后發(fā)熱與胃腸道通氣時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義可能與兩組術(shù)后均常規(guī)使用抗生素并鼓勵患者早期下床活動有關(guān)。取石徹底、無殘留、肝功能恢復(fù)被認為是評估手術(shù)治療效果的可靠指標(biāo),兩組結(jié)石殘余、肝功能恢復(fù)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可認為兩種微創(chuàng)治療方式效果相當(dāng)。兩組最大結(jié)石直徑、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后胰腺炎、膽管炎、膽道出血、住院時間、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。LCBDE組結(jié)石最大直徑大于EST組,這可能與結(jié)石直徑是臨床醫(yī)生選擇術(shù)式的因素之一有關(guān)。在中國2018年內(nèi)鏡逆行胰膽管造影指南中,結(jié)石直徑>15 mm時,定義為困難結(jié)石的一種,EST成功率明顯下降[12],因此更傾向于選擇外科手術(shù)治療。LCBDE組手術(shù)時間明顯長于EST組,手術(shù)出血量明顯多于EST組,這與腔鏡手術(shù)本身較內(nèi)鏡手術(shù)繁瑣復(fù)雜的特點有關(guān),且術(shù)區(qū)存在粘連,分離粘連過程中會出現(xiàn)不同程度的出血,為更好地暴露術(shù)區(qū)視野,需要精細處理并充分止血,這個過程需要大量時間,也正因如此,臨床醫(yī)生會因擔(dān)心粘連、出血問題傾向選擇內(nèi)鏡治療。雖然LCBDE手術(shù)時間更長、出血量更多,但術(shù)后胰腺炎、膽管炎、膽道出血的發(fā)生率低于EST。EST術(shù)后胰腺炎可能與使用括約肌切開刀時切口過大、過深、電流熱量損傷胰腺組織及膽管內(nèi)血凝塊堵塞胰管口等有關(guān)[13];因此,正確的切口方向、適宜的切口深度、縮短電切時間以減少熱量產(chǎn)生,可減少胰腺炎的發(fā)生。本研究中,LCBDE組未發(fā)生膽道出血,筆者分析術(shù)后膽道出血的發(fā)生與EST術(shù)中操作致乳頭部水腫、術(shù)中止血不充分及膽管內(nèi)出血無法及時肉眼觀察到有關(guān),因此避免反復(fù)插管、留置鼻膽管可減少出血的可能;相反,LCBDE術(shù)中膽管切開、沖洗可及時發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)出血,及時處理,做到有效止血,并可用鹽水反復(fù)沖洗膽管,確保無活動性出血。LCBDE組亦未發(fā)生膽管炎,原因可能是膽道T管引流效果優(yōu)于鼻膽管,能有效膽汁引流、降低膽道壓力,避免膽汁淤積,且內(nèi)鏡經(jīng)十二指腸逆行進入膽管可使腸道細菌帶入膽管內(nèi),使膽管炎發(fā)生率增加,因此術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少EST術(shù)后膽管炎的發(fā)生。胰腺炎、膽管炎、膽道出血的發(fā)生無疑增加了EST術(shù)后住院時間。越來越多的證據(jù)表明,EST術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥與Oddi括約肌完整性遭到破壞有關(guān),導(dǎo)致其抗反流功能喪失,破壞肝、膽、胰系統(tǒng)微生態(tài)的穩(wěn)定[14]。同時,術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)也被認為與Oddi括約肌完整性遭破壞有關(guān),膽道慢性炎癥起中心作用的多因素模型有助于更好地解釋,膽汁淤積、十二指腸內(nèi)容物反流、細菌定植、慢性膽道感染、慢性刺激物(來自腸道內(nèi)容物)的機械及化學(xué)損傷作用均可導(dǎo)致慢性炎癥的持續(xù)[15]。第七版《黃家駟外科學(xué)》指出,感染被認為是結(jié)石形成的第一因素,患者的膽汁中幾乎均培養(yǎng)出細菌,其中最主要的是大腸桿菌[16]。保留Oddi括約肌功能可減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。本研究中,LCBDE組復(fù)發(fā)率遠低于EST組(6.3%vs.15.7%),這與既往研究相符[17-18]。由此我們可得出結(jié)論,保留Oddi括約肌的完整性在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石復(fù)發(fā)中具有重要作用。因內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中Oddi括約肌均不可避免地被切開[19],因此術(shù)者技術(shù)水平與熟練度至關(guān)重要。

本研究中,LCBDE組由于粘連原因,雖然手術(shù)時間、術(shù)中出血量高于EST組,但未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹及死亡病例,可認為多次膽管探查術(shù)后再次行LCBDE是安全、可行的。筆者認為,再行腹腔鏡手術(shù)所擔(dān)心的主要問題也來源于術(shù)中粘連,有上腹部手術(shù)史的患者不同程度存在腹腔粘連,因此手術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)中精準(zhǔn)、安全地分離粘連及準(zhǔn)確辨認解剖膽總管,這對術(shù)者的腔鏡經(jīng)驗及操作熟練程度有一定要求。筆者體會,腹腔粘連多位于右上腹部手術(shù)區(qū),且部分腸管粘連于腹壁,因此術(shù)者需要考慮的首要問題是安全建立氣腹,盡可能避免盲穿,以免損傷粘連在腹壁上的腸管;如選擇盲穿,穿刺前必須采用超聲探查,明確穿刺點腹壁后方無腸管粘連。筆者結(jié)合以往經(jīng)驗認為,開放法建立第一穿刺孔是安全、可靠的,并遵循以下原則：(1)穿刺點選擇距上次手術(shù)切口3 cm以上;(2)鈍性分離皮下脂肪、組織;(3)打開前鞘至腹膜層時,兩把血管鉗夾起腹膜后向上、向兩側(cè)提起,用尖刀片切開小口;(4)食指或小指插入并四周環(huán)繞式探查及擴大切口至合適大小再置入Trocar,氣腹壓力維持在12～15 mmHg。氣腹建立成功后置入腹腔鏡,檢查穿刺點下方及四周有無腸管損傷與出血,判斷術(shù)區(qū)粘連情況,在腹腔鏡直視下建立其余三個操作孔。第二個問題最為關(guān)鍵：如何安全、精準(zhǔn)分離粘連。根據(jù)筆者團隊經(jīng)驗,遵循“非必要不分離”原則,只分離影響術(shù)中操作的粘連,不影響術(shù)區(qū)操作的粘連則無需分離。配合使用超聲刀、電凝鉤及腔鏡剪刀等器械,由邊緣處肝臟與網(wǎng)膜粘連較為疏松處開始分離,效率最高,采取由外至內(nèi)、由淺至深、先易后難的策略,顯露肝臟前緣及臟面后再逐漸向術(shù)區(qū)中心分離,逐層分離顯露膽總管、門靜脈等重要解剖結(jié)構(gòu)。分離過程中如有出血及時電凝止血,助手持吸引器輔助操作,及時吸引術(shù)區(qū)出血及電凝、超聲刀等產(chǎn)生的煙霧,必要時沖洗創(chuàng)面以保持術(shù)野清晰。處理完以上粘連后接下來最后一個問題同樣至關(guān)重要：如何準(zhǔn)確辨認膽總管。多次膽總管切開取石后膽總管管壁增生增厚,質(zhì)硬且管壁血運豐富,憑借肉眼及觸感難以確認。筆者團隊的經(jīng)驗是可借助術(shù)中超聲探查下方有無血流信號,或使用頭皮針穿刺,如有膽汁流出證實為膽總管,此時用電鉤于細針穿刺處小功率縱向電灼切開,可有效減少膽總管切開時出血。膽總管切開時置入腔鏡紗布吸引膽汁,配合吸引器,盡可能減少膽汁外溢污染創(chuàng)面及腹腔,常規(guī)金屬探子探查膽總管,結(jié)合膽道鏡探查及術(shù)中超聲探查,明確無結(jié)石殘留后常規(guī)留置T管,反復(fù)沖洗腹腔,留置腹腔引流管。

綜上,對于有膽道探查史的膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)患者,LCBDE與EST療效相當(dāng),而我們需要更多關(guān)注的是術(shù)后近期與遠期并發(fā)癥。結(jié)合筆者近年臨床實踐認為,LCBDE在保證手術(shù)安全與療效的同時,除可保留Oddi括約肌的完整性、減少術(shù)后腸液反流與細菌種植、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率外,還具有住院時間短、結(jié)石復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢,這無疑減少了后期治療成本,為患者帶來更大的獲益。以往因顧忌術(shù)中粘連嚴(yán)重、分離困難會引起出血、周圍器官副損傷及手術(shù)難度大等原因,將膽管手術(shù)史作為LCBDE的禁忌證而選擇手術(shù)風(fēng)險低的EST,目前隨著微創(chuàng)設(shè)備與技術(shù)的改善、提高,可優(yōu)先選擇LCBDE。但如果患者高齡、營養(yǎng)差、合并基礎(chǔ)疾病等其他原因不能耐受外科手術(shù),EST是更好的選擇。