趙樹超,夏兆志,高 鑫,孫宏瑞,馬超群,楊發(fā)基,高恒軍,盧 俊,周 旭,朱化強(qiáng)

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院肝膽外科,山東 濟(jì)南,250014)

近年隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,圍手術(shù)期患者管理的不斷完善,胰腺手術(shù)進(jìn)入腹腔鏡時(shí)代,腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)(laparoscopic central pancreatectomy,LCP)逐漸在各大胰腺外科中心開展。然而,可進(jìn)行胰腺中段切除術(shù)的部分患者仍在接受開放手術(shù)或腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)的治療[1]。胰腺中段切除術(shù)可保留更多的正常胰腺實(shí)質(zhì),維持患者胰腺內(nèi)、外分泌功能[2-3],減少脾臟切除術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)[4-5],提高患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量;并且腹腔鏡手術(shù)具有視野清晰、操作精細(xì)、微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),已逐漸取代開腹手術(shù)成為胰腺外科醫(yī)師的首選。但胰腺中段切除后存在胰頭、胰體尾兩個(gè)殘端,與胰十二指腸切除術(shù)、遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)相比,胰腺中段切除術(shù)后胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)增加[6-7]。雖然近年文獻(xiàn)中有關(guān)LCP的報(bào)道逐漸增加,但LCP在臨床中尚未得到普遍應(yīng)用與推廣[8]。本研究對(duì)5例胰腺頸部與近端良性病變患者行LCP的安全性及手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年7月至2022年4月于山東省立醫(yī)院行LCP的5例患者的臨床資料,腫瘤位置及良惡性程度根據(jù)術(shù)前CT或MRI檢查結(jié)果綜合判定。1例患者腫瘤位于胰腺頸部與體部交接區(qū),4例位于胰腺頸部。術(shù)前腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CEA均在正常范圍內(nèi)。1例為“發(fā)作性頭暈、乏力半年伴意識(shí)不清4月余”入院,余者均為“查體發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變”入院。胰瘺根據(jù)2016年國(guó)際胰瘺研究小組提出胰瘺分級(jí)定義[9-10]。術(shù)后內(nèi)分泌不全定義為空腹血糖≥7.0 mmol/L;術(shù)后外分泌不全則定義為出現(xiàn)脂肪瀉及體重減輕,補(bǔ)充胰酶后緩解[11]。與患者及家屬充分溝通并簽署知情同意書后決定行LCP聯(lián)合胰腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 麻醉后患者取頭高足低雙腿分叉位(“人”字位)。常規(guī)消毒鋪巾,直視下以臍部呈“V”字五孔法建立術(shù)者及助手操作孔(圖1)。探查腹腔無(wú)明顯異常后,用超聲刀分離解剖胃結(jié)腸韌帶及網(wǎng)膜囊,暴露胰腺,明確病變位置,懸吊胃。于胰腺頸部下緣解剖分離顯露腸系膜上靜脈,沿胰頸背側(cè)與腸系膜上靜脈表面間隙向上游離,建立胰頸背側(cè)隧道。距腫瘤左側(cè)邊緣2 cm用腔鏡切割閉合器緩慢壓榨切割離斷胰頭與胰頸部組織。距腫瘤左側(cè)邊緣2 cm處用超聲刀離斷胰頸與遠(yuǎn)端胰腺組織。仔細(xì)游離并顯露胰管,用剪刀剪斷。取出切除標(biāo)本及淋巴結(jié)送術(shù)中快速冰凍排除惡性腫瘤。胰體尾殘端胰管內(nèi)置入胰管支架管引流,與空腸行Roux-en-Y吻合。分別于胰腸吻合口、胰頭斷端放置自制雙套管。胰腸吻合均采用胰腺導(dǎo)管對(duì)空腸黏膜吻合。術(shù)后應(yīng)用奧曲肽注射液抑制胰液分泌、預(yù)防應(yīng)用抗生素、腸外營(yíng)養(yǎng)等治療,觀察引流管引流液及胰瘺、遲發(fā)性出血情況。LCP的手術(shù)模式見圖2。

圖1 LCP Trocar孔布局示意圖

圖2 LCP手術(shù)模式圖(a：確定胰腺腫瘤位置及預(yù)切范圍;b：近端胰腺離斷,遠(yuǎn)端胰腺被牽拉以備離斷;c：胰腺頸部被完全切除;d：完成胰管空腸Roux-en-Y吻合)

2 結(jié) 果

5例患者均成功完成腹腔鏡胰腺中段切除聯(lián)合胰腸Roux-en-Y吻合術(shù),圍手術(shù)期均未出現(xiàn)死亡,無(wú)再次手術(shù)病例,術(shù)后恢復(fù)良好。其中男2例,女3例,平均(39.40±16.04)歲,體質(zhì)指數(shù)為20.95、21.61、23.72、24.14、29.38 kg/m2。手術(shù)時(shí)間為260、266、275、302、315 min,平均(283.60±23.80)min;術(shù)中出血量70、80、100、110、250 mL,平均(122.00±73.28)mL,除1例因術(shù)中出血較多輸血外,余者術(shù)后均未輸血。術(shù)后病理示2例為漿液性囊腺瘤,2例為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤,1例為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。術(shù)中行腹腔淋巴結(jié)病理檢查均未查見腫瘤。術(shù)后分別住院8、9、10、11、12 d,平均(10.00±1.58)d。術(shù)后4例患者發(fā)生生化漏,1例患者因引流液較渾濁,經(jīng)腹水淀粉酶測(cè)量達(dá)到胰瘺標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)保守治療治愈。術(shù)后隨訪2～22個(gè)月,均無(wú)胰腺內(nèi)外分泌不足、腹腔感染、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生,效果良好。圖3為1例患者術(shù)前胰腺占位性病變影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)中操作情況。

圖3 1例患者術(shù)前胰腺占位性病變影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)中操作情況(a：術(shù)前胰腺占位性病變影像學(xué)表現(xiàn);b：腹腔鏡探查見胰腺占位性病變;c：近端胰腺斷端與遠(yuǎn)端胰腺斷端;d：遠(yuǎn)端胰腺斷端內(nèi)置入胰管支架管;e：完成胰腸吻合;f：手術(shù)切除的胰腺中段組織標(biāo)本)

3 討 論

自1991年我國(guó)第一例腹腔鏡外科手術(shù)發(fā)展至今[12],已證實(shí)腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì),手術(shù)視野清晰,術(shù)中對(duì)組織、器官的分離解剖明確,可避免損傷重要血管、神經(jīng)。目前,多項(xiàng)研究[13-14]已證實(shí)了腹腔鏡胰腺手術(shù)的安全性與可行性;臨床也已常規(guī)開展多種腹腔鏡胰腺手術(shù),如腫瘤局部剜除術(shù)、腹腔鏡胰體尾切除術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)[15-16]。由于LCP適應(yīng)證相對(duì)較為嚴(yán)格及術(shù)者操作熟練程度不一,其發(fā)展與推廣較緩慢。Baca團(tuán)隊(duì)[17]于2003年為1例胰腺囊腺瘤患者施行了首次LCP,隨后LCP在世界范圍內(nèi)逐漸開展起來(lái)。相較胰腺腫瘤局部剜除術(shù)、腹腔鏡胰體尾切除術(shù)及腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù),LCP能保留正常胰腺實(shí)質(zhì),降低胰腺內(nèi)外分泌功能不足的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。與胰體尾切除術(shù)相比,大多數(shù)研究[2,18]認(rèn)為,胰腺中段切除術(shù)在保留胰腺功能方面更具優(yōu)越性,患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量較好。Machado等為51例胰腺頸部良性或低度惡性腫瘤患者行LCP,結(jié)果顯示術(shù)后胰腺內(nèi)外分泌功能不全的發(fā)生率較低,患者康復(fù)較快[19]。同時(shí),也有研究證實(shí)[20-21],與胰體尾切除相比,胰腺中段切除術(shù)后患者總體糖尿病新發(fā)或惡化病例顯著減少。本組5例LCP患者,術(shù)后長(zhǎng)期隨訪均未發(fā)生內(nèi)分泌或外分泌功能不全。筆者結(jié)合自身LCP的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并查閱相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)LCP體會(huì)如下。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 術(shù)前充分評(píng)估患者一般情況,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證,選擇更恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式,這對(duì)最大限度發(fā)揮LCP的效益、降低風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。LCP的主要適應(yīng)證：(1)位于胰腺頸部或體部近端的良性或低度惡性腫瘤,如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、漿液性或黏液性囊腺瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤、非侵襲性導(dǎo)管內(nèi)黏液瘤等;(2)腫瘤直徑2～5 cm,且行局部剜除有損傷胰管或有腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn);(3)不易剜除的良性非腫瘤性囊性病變,如淋巴囊腫、皮樣囊腫、包蟲囊腫等;(4)局灶性炎性腫塊、局限性胰管狹窄或胰管結(jié)石等;(5)胰腺頸部的孤立轉(zhuǎn)移瘤。禁忌證：(1)胰腺原發(fā)惡性腫瘤;(2)預(yù)計(jì)中段胰腺切除術(shù)后無(wú)法保留至少5 cm的遠(yuǎn)端胰腺;(3)胰體尾部萎縮;(4)胰腺?gòu)浡匝装Y;(5)血管變異(胰頸體尾部主要由胰橫動(dòng)脈供應(yīng),切除中段胰腺后,胰體尾缺血壞死可能)。

術(shù)前結(jié)合影像學(xué)等檢查結(jié)果精準(zhǔn)判斷腫瘤位置、預(yù)切部分胰腺的體積、剩余胰腺的功能,減少因術(shù)前適應(yīng)證評(píng)估不足導(dǎo)致的術(shù)中改變手術(shù)方式。

3.2 LCP的手術(shù)技巧 筆者團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)是,打開胃結(jié)腸韌帶時(shí),以橫結(jié)腸自然墜落為宜,繼而游離胃大彎及胃小彎,使遠(yuǎn)端胃可自由翻起,避免游離范圍過(guò)大而損傷胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管;若術(shù)中損傷脾血管,仍可通過(guò)脾上極血液循環(huán)保持脾血供與回流,避免脾切除。建立胃后方通道后用橡膠管懸吊胃,充分暴露胰腺,避免助手因一只器械提胃造成的手術(shù)視野暴露困難。解剖胰腺下緣時(shí),注意胰腺與腸系膜上靜脈屬支的走行,這些血管十分細(xì)小脆弱,稍用力鈍性分離即可造成血管撕裂出血,使手術(shù)操作顯露不清。筆者團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)是助手應(yīng)用吸引器配合操作的同時(shí)可用紗布條或雙極電凝進(jìn)行止血,使創(chuàng)面碳化。溝通胰后隧道后,用超聲刀向胰腺近端游離約2 cm,建立可操作空間,應(yīng)用橡膠管將胰頸向頭側(cè)牽拉,再用切割閉合器緩慢切斷封閉近端胰腺組織,避免損傷門、脾靜脈,切忌將橡膠管夾閉于切割閉合器內(nèi)。向胰腺遠(yuǎn)端繼續(xù)解剖分離脾動(dòng)、靜脈,其間有許多橫行的小血管分支或?qū)僦?大部分用超聲刀即可凝閉,如遇較粗分支或?qū)僦а?可用Hem-o-lok、鈦夾或Prolene線縫合。胰腺遠(yuǎn)端組織應(yīng)用超聲刀采取“小口慢咬”方式離斷,仔細(xì)游離并顯露胰管,用剪刀剪斷。若胰腺斷面出血,可用超聲刀、雙極電凝止血,避免止血過(guò)程中將胰管凝閉碳化。若胰管較細(xì),顯露不清,可采用“壓榨法”尋找主胰管,發(fā)現(xiàn)胰腺斷面孔道有清亮胰液流出,即可確定胰管位置。為防止胰腸吻合時(shí)操作不便,可先插入胰管支架管(硅膠管),結(jié)合患者術(shù)前影像檢查及術(shù)中探查所見的胰管直徑,選擇適宜的支架管?？蛇x擇頭皮針硅膠管作為支架管,保留1～2個(gè)側(cè)孔;若胰管較細(xì),可選擇深靜脈穿刺針的鞘管(直徑約1.2 mm)作為支架管引流。遠(yuǎn)端胰腺被切斷后,將胰腺殘端繼續(xù)向遠(yuǎn)端游離2 cm,便于術(shù)者牽拉胰腺進(jìn)行吻合,以降低吻合口張力。

LCP術(shù)中吻合考驗(yàn)術(shù)者的操作技巧,此處也是LCP術(shù)后發(fā)生胰瘺的主要部位[24-25]。LCP的吻合方式包括胰胃吻合、胰腸吻合[26-27]。P等[28]認(rèn)為,兩種吻合方式的胰瘺發(fā)生率無(wú)明顯差異。而Kang等[29]認(rèn)為,胰胃吻合是安全的,操作技術(shù)較簡(jiǎn)單,術(shù)后胰瘺發(fā)生率較低。這可能與吻合口血供較好,胃液使胰酶失活,防止吻合口糜爛有關(guān)。但Lee等[30]認(rèn)為,與胰腸吻合相比,胰胃吻合的患者胃排空障礙發(fā)生率高、排氣時(shí)間延長(zhǎng)。Benini等[31]發(fā)現(xiàn),胰十二指腸切除術(shù)胰腸吻合較胰胃吻合能更好地保留殘余胰腺功能。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為,術(shù)者具備良好的操作技巧,助手配合良好,并利用腹腔鏡的高清、放大優(yōu)勢(shì),胰腸Roux-en-Y吻合能在腔鏡下順利完成。因此,在我們的系列研究中LCP術(shù)后首選腹腔鏡胰管對(duì)空腸黏膜吻合。

3.3 胰腸Roux-en-Y吻合術(shù)的手術(shù)技巧 為方便吻合,術(shù)者可立于患者兩腿之間(扶鏡手位置)。扶鏡手將胰腺遠(yuǎn)端斷面正對(duì)術(shù)者的視野。首先將空腸漿肌層與胰腺遠(yuǎn)端斷端后壁用4-0 Prolene線連續(xù)縫合,注意不要繞線打結(jié)。胰管內(nèi)置入1根與胰管直徑相當(dāng)?shù)囊裙苤Ъ芄?。用超聲刀于空腸對(duì)應(yīng)胰管位置切開與胰管直徑相當(dāng)?shù)目锥?。胰管與空腸黏膜吻合分為后壁與前壁縫合,后壁進(jìn)行“8”字縫合,而前壁連續(xù)縫合[8,32-33]。同時(shí)將插入胰腺內(nèi)的支架管置入空腸,縫合過(guò)程中,切忌將支架管脫出胰腺,助手可用器械協(xié)助固定,避免將支架管結(jié)扎。最后空腸漿肌層前壁與胰腺前壁用4-0 Prolene線連續(xù)縫合,應(yīng)用器械逐一拉緊縫線打結(jié),完成胰腸吻合。

3.4 腹腔引流管的放置 由于LCP存在兩個(gè)胰腺斷端,相較胰腺其他手術(shù)(如胰腺腫瘤局部剜除術(shù)、腹腔鏡胰體尾切除術(shù)),胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)增加[6-7,18,21],術(shù)中引流管的放置具有重要作用[34]。術(shù)中分別于胰腸吻合口、胰腺近端殘端放置1根自制雙套管,術(shù)后每隔2～3 d監(jiān)測(cè)引流液淀粉酶含量。2016年國(guó)際胰瘺研究小組提出胰瘺定義：術(shù)后3 d及以上時(shí),引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍[9-10]。本組4例患者術(shù)后發(fā)生生化漏,未見體溫升高、腹腔感染等;1例患者因腹腔引流液較渾濁,每日行雙套管間斷加壓打水沖洗腹腔,稀釋胰液,同時(shí)應(yīng)用奧曲肽抑制胰液分泌,患者僅表現(xiàn)為術(shù)后引流液淀粉酶升高,持續(xù)10 d左右,保持通暢引流后痊愈。

綜上所述,對(duì)于胰腺頸、體部良性或低度惡性腫瘤患者,LCP是安全、可行的。注重患者的術(shù)前、術(shù)后評(píng)估,嚴(yán)格篩選病例,熟練掌握解剖學(xué)理論知識(shí),具備精湛腹腔鏡手術(shù)操作技巧的肝膽胰外科醫(yī)生可安全地施行該手術(shù)。本研究中病例數(shù)較少,仍需后期多中心、大樣本的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。