陳志達(dá)，林斌，蔣元杰，張哲明，蔡弢藝，陳寶麟

上頸椎合并不連續(xù)下頸椎骨折屬于多節(jié)段不連續(xù)性脊柱骨折（multiple-level noncontiguous spinal fractures,MNSF）的常見類型，在臨床中并不少見，其發(fā)病率占急性頸椎損傷的2.63%～11.60%[1-3]。與單節(jié)段損傷的受傷機(jī)制不同，多節(jié)段不連續(xù)頸椎骨折由多重復(fù)合暴力引起，多數(shù)為垂直壓縮和屈曲壓縮暴力[3-4]。高能量的外力引起原發(fā)性損傷，應(yīng)力沿著頸椎傳播，并在頸椎薄弱處發(fā)生繼發(fā)性損傷，常伴軀體其他部位的合并傷，以及不同程度的神經(jīng)損傷，甚至危及生命[5]。目前對上頸椎合并不連續(xù)下頸椎骨折的臨床特征及外科治療缺乏總結(jié)。本研究回顧性分析中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院2011年1 月至2017 年11 月手術(shù)治療的上頸椎合并不連續(xù)下頸椎骨折44 例患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及外科治療的中長期隨訪結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確外傷史且X 線、CT 和MRI 明確診斷為上頸椎合并不連續(xù)下頸椎骨折；②受傷時間在3 周內(nèi)的新鮮骨折；③接受手術(shù)治療；④有完整隨訪的病歷及影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折患者；②接受非手術(shù)治療患者；③既往有頸椎外傷、畸形或手術(shù)史者；④失隨訪患者。

2011 年1 月至2017 年11 月共969 例頸椎骨折 患者住院治療，其中上頸椎合并不連續(xù)下頸椎骨折共57 例，按照上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，接受手術(shù)治療的上頸椎合并不連續(xù)下頸椎骨折患者44 例，其中男34例，女10 例；年齡26～64 歲，平均（45.6±16.8）歲；單純寰椎骨折21 例，單純樞椎骨折18 例，寰樞椎雙骨折5例。按照AO Spine 對頸椎骨折的分型[6-7]：寰椎骨折B 型19 例，C 型7 例；樞椎骨折B 型12 例，C 型11 例；下頸椎骨折B 型14 例，C 型30 例。受傷至手術(shù)時間為4～7 d，平均（6.7±4.0）d，所有患者術(shù)前均行頸椎正側(cè)位及開口位X 線、頸椎三維CT、頸椎椎動脈CTA成像及頸椎MRI 檢查，明確椎體骨折情況、脊髓壓迫、椎動脈走行及椎動脈是否變異等。合并脫位者，術(shù)前予顱骨牽引，所有患者均由同一組高年資主任醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。

本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院倫理委員會審批通過（審批號：2017039），并豁免患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均采用全身麻醉一期完成手術(shù)，根據(jù)頸椎骨折的類型及頸髓受壓、椎間盤突出、椎體穩(wěn)定性等情況選擇手術(shù)入路、手術(shù)順序及固定節(jié)段等。上頸椎骨折：3例采用前路手術(shù)，41例采用后路手術(shù)。下頸椎骨折：12 例采用前路手術(shù)，32 例采用后路手術(shù)。

前路手術(shù)：患者取仰臥位，肩背部墊高，頭部中立位固定略伸展，C 型臂X 線機(jī)定位傷椎，常規(guī)消毒、鋪巾。①齒狀突前路：保持牽引，口中塞入繃帶保持張口位，甲狀軟骨上緣作頸前橫切口約1.6 cm，切開頸闊肌，示指鈍性分離逐步擴(kuò)張建立工作通道顯露C2、C3 前緣，注意勿損傷喉上神經(jīng)及甲狀腺上動脈，在C3 椎體開槽，切除C2-C3 椎間盤纖維環(huán)，不破壞C2 椎體，保持C2 椎體下緣中點(diǎn)矢狀位向后15°左右，C 型臂X 線機(jī)透視下置入導(dǎo)針，穿過齒狀突頂點(diǎn)的皮質(zhì)，在導(dǎo)針引導(dǎo)下打入中空拉力釘，C 型臂X 線機(jī)透視見齒狀突骨折復(fù)位滿意，如需打入第2枚釘重復(fù)以上過程，頸部屈伸確定穩(wěn)定性。②下頸椎前路：取頸前偏右側(cè)橫行切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，于頸部血管鞘和氣管食管鞘間隙鈍性分離至椎前筋膜及椎體，在椎體內(nèi)插入定位針，透視確定傷椎位置，對傷椎行髓核摘除或次全切除融合內(nèi)固定手術(shù)。撐開器緩慢撐開傷椎頭尾側(cè)，復(fù)位骨折，透視下復(fù)位滿意后，植入鈦網(wǎng)或融合器，然后選取合適的前路接骨板及螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，透視確認(rèn)內(nèi)固定滿意后生理鹽水沖洗切口，于切口內(nèi)放置1 條引流管，逐層縫合關(guān)閉切口，無菌敷料包扎。

后路手術(shù)：患者取俯臥位，胸部墊U形墊，頭部放置于頭頸架并保持頭部中立位，常規(guī)消毒及鋪巾，取頸部后正中縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，骨膜下剝離顯露枕骨隆突至下頸椎傷椎的棘突、椎板和小關(guān)節(jié)。①寰椎顯露：切開兩側(cè)寰椎后弓骨膜并作骨膜下鈍性剝離，自椎弓根內(nèi)側(cè)探及椎管外側(cè)壁及后弓上緣，定位后弓下緣上1 mm 進(jìn)釘，以磨鉆開口，手鉆開路并保持合適角度，探針探查底部及四壁均為骨質(zhì)，透視見定位針位置滿意，攻絲后置入3.5 mm 椎弓根螺釘；②樞椎顯露：沿樞椎側(cè)塊顯露峽部的上面與內(nèi)側(cè)面。樞椎椎管外側(cè)壁與下關(guān)節(jié)突上中1/4 交點(diǎn)處為進(jìn)針點(diǎn)，保持內(nèi)傾20°、頭傾30°進(jìn)針，探針探查底部及四壁均為骨質(zhì)，透視見定位針位置滿意，攻絲后置入3.5 mm 螺釘；③其他頸椎顯露：進(jìn)釘點(diǎn)選擇下頸椎椎體側(cè)塊中上1/4 水平線與中外1/4垂直線的交點(diǎn)，以磨鉆開口，手鉆開路，探針探查底部及四壁均為骨質(zhì)，透視見定位針位置滿意，攻絲后置入椎弓根螺釘，再次C型臂X線機(jī)透視確定所有內(nèi)固定位置良好。依靠釘棒提拉力量對寰樞椎及下頸椎進(jìn)行復(fù)位，剪取連接桿預(yù)彎，并自體或異體骨植骨融合，沖洗切口，充分止血后留置引流管，間斷縫合筋膜及皮下組織，皮下連續(xù)縫合關(guān)閉切口，無菌敷料加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛、消腫、預(yù)防深靜脈血栓等處理，嚴(yán)密觀察生命征變化，定期復(fù)查血常規(guī)、炎癥指標(biāo)和電解質(zhì)等?？祻?fù)科醫(yī)師早期介入指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，3個月內(nèi)佩戴頭頸胸支具下地行走。

1.4 隨訪計(jì)劃及療效評定

記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3 d、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月復(fù)查，1 年后每年復(fù)查，明確內(nèi)固定位置及植骨融合情況。并采用視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、美國脊髓損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association,ASIA）分級、日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評分對臨床療效進(jìn)行評估。根據(jù)X線正側(cè)位及動力位情況評估頸椎生理曲度及穩(wěn)定性。頸椎生理曲度為X 線上C2 椎體后緣與C7 椎體后緣延長線所形成的角度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，定量數(shù)據(jù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性資料以頻數(shù)或百分比表示。采用t檢驗(yàn)或重復(fù)方差分析比較手術(shù)前后結(jié)果。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本組患者職業(yè)分布情況：農(nóng)民21 例，工人9 例，司機(jī)7 例，學(xué)生2 例，其他5 例。致傷原因：高處墜落傷19 例，車禍傷16 例，摔傷5 例，重物砸傷2 例，其他2 例。頸椎骨折節(jié)段主要集中在寰樞椎及C6、C7，其中下頸椎骨折節(jié)段中C6及C7占59.09%（26/44）。損傷平面多位于C6/C7 水平，占64.00%（16/25）；32 例（72.72%）存在合并傷，其中腦外傷占43.75%（14/32）、胸部損傷占40.63%（13/32）、腹部損傷占3.13%（1/32）、四肢和骨盆損傷占6.25%（2/32）、其他部位損傷占6.25%（2/32）。

3 例患者單純前路手術(shù)時間103～147 min，平均（126.7±39.6）min；術(shù)中出血量50～110 mL，平均（82.1±12.6）mL。32 例患者單純后路手術(shù)時間127～206 min，平均（159.9±49.8）min；術(shù)中出血量380～540 mL，平均（449.4±102.7）mL。9 例患者前后路聯(lián)合手術(shù)時間為168～235 min，平均（202.1±55.9）min；術(shù)中出血量為250～510 mL，平均（430.4±67.6）mL。

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間42～97 個月，平均（59.8±9.5）個月。術(shù)后5～9 個月獲得骨性愈合，平均骨性愈合時間為（7.4±2.7）個月。術(shù)后12個月及末次隨訪的VAS 評分和JOA 評分與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 手術(shù)前后的VAS及JOA評分比較（x±s，分）

2.2 ASIA分級變化及并發(fā)癥情況

與術(shù)前比較，末次隨訪時患者ASIA 分級顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.87，P=0.03，表2）。

表2 術(shù)前及末次隨訪時ASIA分級比較（例）

本組共有16 例患者出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，但均未發(fā)生椎動脈損傷、內(nèi)固定失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥。11例出現(xiàn)聲音嘶啞，1例出現(xiàn)吞咽困難，3個月內(nèi)逐漸緩解；2 例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，予頭高腳低位平壓引流保守治療后好轉(zhuǎn)；2 例頸后路患者出現(xiàn)深部切口感染，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)及敏感抗生素抗感染治療后得到控制。

2.3 影像學(xué)評價(jià)情況

術(shù)前頸椎生理曲度為27.7°±11.7°，末次隨訪時為24.8°±8.2°，雖較術(shù)前有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.85，P=0.16）。末次隨訪時，2 例患者出現(xiàn)相鄰頸椎節(jié)段位移超過3.5 mm 或成角超過11°的不穩(wěn)定情況，其他患者均未出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定情況。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 患者，男，51歲，寰椎骨折合并C5椎體骨折，一期行后路寰椎及C5椎體切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

3 討論

3.1 上頸椎合并不連續(xù)下頸椎骨折的臨床特點(diǎn)

上頸椎合并不連續(xù)下頸椎骨折中兩個不穩(wěn)定的非連續(xù)性骨折造成了一個潛在的可移動的中間節(jié)段，被稱為“漂浮頸椎”，說明該損傷存在著嚴(yán)重不穩(wěn)定[8]。Gleizes等[9]進(jìn)行的一項(xiàng)上頸椎合并傷的長期流行病學(xué)研究指出上頸椎合并不連續(xù)下頸椎損傷占頸椎損傷的3.95%（31/784）。其他文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率占急性頸椎損傷的2.63%～11.60%[1-3]。本組病例上頸椎合并不連續(xù)下頸椎骨折的發(fā)生率為5.88%（57/969）。致傷原因多由高能量暴力引起，以高處墜落傷為主，其次是車禍傷，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[1]。男女比例3.4∶1，相比于女性，男性主要從事高風(fēng)險(xiǎn)及重體力勞動職業(yè)，頸椎更容易受到高能量暴力損傷。上頸椎合并不連續(xù)下頸椎骨折也常伴有其他部位的合并傷，本組病例中72.72%患者存在合并傷，其中胸部損傷和腦外傷最為常見，因此需密切關(guān)注患者是否合并胸部損傷及腦外傷。從損傷節(jié)段分布看，上頸椎的寰椎略多于樞椎，下頸椎損傷節(jié)段分布主要發(fā)生在C6、C7（59.09%），頸胸椎交界區(qū)是頸椎生物力學(xué)的薄弱點(diǎn)，容易繼發(fā)二次損傷。寰椎骨折多為爆裂骨折伴橫韌帶損傷，樞椎骨折則以齒狀突和Hangman 骨折為主，下頸椎骨折常見類型為壓縮骨折或骨折脫位。高能量的垂直壓縮和屈曲壓縮暴力引起上頸椎合并不連續(xù)下頸椎骨折時，也可造成小關(guān)節(jié)的交鎖、椎間盤突出、后方韌帶復(fù)合體損傷，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生頸髓損傷概率可高達(dá)39%[9]。本組病例中損傷平面位于C6/C7（64.00%），AISA分級以D級和E級最為常見。

3.2 手術(shù)策略選擇

上頸椎合并不連續(xù)下頸椎骨折治療目的是解除頸髓壓迫、重建頸椎序列及穩(wěn)定性等。脊柱后方韌帶復(fù)合體存在不同程度的斷裂、前中雙柱損傷、椎體高度丟失及椎管占位率大于50%、脊柱后凸角大于20°、脊髓存在壓迫提示該節(jié)段為不穩(wěn)定節(jié)段，采用牽引或外固定等保守治療無法同時復(fù)位及穩(wěn)定上下頸椎，且存在加重原有神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。手術(shù)策略的選擇沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要取決于上頸椎及下頸椎骨折的類型、頸髓受壓情況、椎間盤突出、椎體的穩(wěn)定性等[11]。本組患者從受傷到手術(shù)平均時間為（6.7±4.0）d，多數(shù)在3～5 d 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，一般條件允許的情況下，建議盡快手術(shù)治療。

本組3例患者行單純前路手術(shù)，骨折類型均為齒狀突骨折合并下頸椎骨折或創(chuàng)傷后椎間盤突出，需行前路減壓手術(shù)。頸椎前路手術(shù)可對椎管進(jìn)行安全、直接及充分的減壓，更利于頸椎生理曲度及椎管形態(tài)與容積重建，同時解決前路椎間盤突出。適用于單純樞椎齒狀突Ⅱ型骨折合并A、B 型下頸椎骨折或創(chuàng)傷后椎間盤突出。齒狀突骨折可選擇1～2 枚空心螺釘固定，下頸椎骨折可根據(jù)損傷情況選擇前路椎間盤切除融合術(shù)或頸椎前路椎體次全切除減壓融合術(shù)。季承等[12]對頸椎多節(jié)段非相鄰骨折采用前路椎體次全切除術(shù)，術(shù)后患者神經(jīng)功能得到恢復(fù)，無遲發(fā)性神經(jīng)損傷出現(xiàn)。大多數(shù)學(xué)者也認(rèn)為，下頸椎骨折引起脊髓前方受壓或下頸椎未發(fā)生骨折而僅表現(xiàn)創(chuàng)傷性椎間盤突出時，首選前路減壓手術(shù)[13-14]。如果頸髓后方壓迫或出現(xiàn)后柱不穩(wěn)定時，則建議選擇頸椎后路手術(shù)。

本組32 例患者行單純后路手術(shù)，骨折類型為寰椎骨折、Hangman 骨折、Ⅱ型齒突骨折等并寰樞椎不穩(wěn)，下頸椎損傷為骨折、關(guān)節(jié)突絞索或合并脫位，后路通過椎弓根螺釘-棒系統(tǒng)恢復(fù)椎體高度，椎體可以盡可能地恢復(fù)到正常高度，解鎖復(fù)位容易，為骨折愈合創(chuàng)造了條件。此外，椎弓根螺釘最符合脊柱的生物力學(xué)要求，頸椎可實(shí)現(xiàn)三柱的即時穩(wěn)定性，而前路穩(wěn)定性低于后路，且存在更多的手術(shù)并發(fā)癥，如吞咽困難、血腫、咽部或食道損傷、血管損傷等[15]。Takami等[16]采用后路切開復(fù)位固定治療雙節(jié)段不連續(xù)脊柱損傷，對于不穩(wěn)定創(chuàng)傷性頸椎骨折患者，可進(jìn)行前路或后路融合。王迎松等[11]行單一后路治療上頸椎合并不連續(xù)下頸椎損傷，患者神經(jīng)功能術(shù)后恢復(fù)良好，頸椎力線也恢復(fù)正常。Sugandhavesa 等[17]認(rèn)為后路手術(shù)治療多節(jié)段非相鄰型脊柱骨折能降低內(nèi)固定失敗的發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率低。

本組9例患者行前后路聯(lián)合手術(shù)，多為單一入路無法穩(wěn)定頸椎、頸椎前后方結(jié)構(gòu)均被破壞、雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨折及解除神經(jīng)壓迫的患者。葉曉健等[18]采用前后路聯(lián)合入路治療上頸椎合并頸椎骨折脫位患者，其中下頸椎骨折采用前路手術(shù)而上頸椎骨折采用后路手術(shù)，術(shù)后獲得滿意的復(fù)位和穩(wěn)定，無神經(jīng)損傷加重及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生?？到ㄆ降萚19]對17 例上頸椎合并非連續(xù)下頸椎損傷患者行前后路聯(lián)合手術(shù)，達(dá)到了頸椎穩(wěn)定和解除脊髓壓迫的目的，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，但前后聯(lián)合入路創(chuàng)傷大、手術(shù)繁鎖、術(shù)中變動體位損傷脊髓等。對于前后路手術(shù)順序，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，先行前路可以處理前方創(chuàng)傷性椎間盤突出，直接解除頸髓腹側(cè)壓迫，同時穩(wěn)定頸椎。同時從安全性的角度看，仰臥位手術(shù)時患者搬動較為容易，也降低了由仰臥位變換為俯臥位加重脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。先行前路再行后路手術(shù)，適合多數(shù)上頸椎合并不連續(xù)下頸椎骨折患者，尤其下頸椎骨折不合并關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交鎖或者交鎖術(shù)前已牽引復(fù)位。先行后路再行前路手術(shù)，適合Jefferson骨折伴橫韌帶損傷、寰樞關(guān)節(jié)脫位等上頸椎不穩(wěn)定骨折，同時下頸椎骨折并雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交鎖，先行后路可以復(fù)位穩(wěn)定上頸椎、解鎖下頸椎關(guān)節(jié)突交鎖，再前路復(fù)位固定下頸椎骨折。對于上頸椎合并不連續(xù)下頸椎骨折應(yīng)綜合考慮患者損傷情況，進(jìn)行個體化分析，制定最適宜的手術(shù)治療策略。

對于手術(shù)先固定上頸椎還是先固定下頸椎也存在爭議，有學(xué)者提出應(yīng)先區(qū)分原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，原發(fā)性損傷作為主要損傷，是導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的關(guān)鍵，目前大多數(shù)學(xué)者廣泛認(rèn)同應(yīng)先處理原發(fā)性損傷[3,13,20]。對于無法明確區(qū)分原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷的患者，可根據(jù)損傷的穩(wěn)定性和手術(shù)過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)來確定手術(shù)方案[3]。胡勇等[3]通過觀察術(shù)前寰椎骨折顱骨牽引的復(fù)位情況，并判斷術(shù)中操作是否會對另一節(jié)段骨折造成影響來決定固定的順序，11 例無神經(jīng)功能損傷的寰椎骨折合并不連續(xù)下頸椎骨折脫位患者均取得良好療效。本研究的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)頸髓壓迫程度及穩(wěn)定性來決定固定順序，首先處理頸髓受壓較為嚴(yán)重的節(jié)段，再處理相對較輕的節(jié)段；對于無神經(jīng)功能損傷時，先固定穩(wěn)定性較差的節(jié)段，再固定其他節(jié)段；若脊髓壓迫程度和穩(wěn)定性相當(dāng)，則應(yīng)考慮手術(shù)體位改變可能造成的危險(xiǎn)性來決定固定節(jié)段的順序。

3.3 本研究的不足

本研究為單中心的回顧性研究，且病例數(shù)較少，下一步研究將繼續(xù)加大樣本量及多中心研究，并進(jìn)行不同入路的臨床對比研究等再次評估。

4 結(jié)論

綜上所述，上頸椎合并不連續(xù)下頸椎骨折可引起不同程度的頸髓損傷及軀體其他部位的合并傷，根據(jù)頸椎骨折的類型及頸髓受壓、椎間盤突出、椎體的穩(wěn)定性等情況選擇手術(shù)治療可取得中長期良好的臨床及影像學(xué)療效。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突