張迪,姜德友

黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是胃黏膜上皮受到反復損害以致固有腺體減少,伴或不伴有腸腺化生和(或)假幽門腺化生的慢性消化系統(tǒng)疾病,經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),其發(fā)病與幽門螺桿菌(helicobacter pylori,Hp)感染、膽汁反流、情緒因素、生活及飲食習慣、年齡、家族史等因素具有相關性,臨床多無特異性癥狀及體征,可見上腹疼痛或飽脹感、噯氣、反酸、燒心、口苦等癥狀,少數(shù)或伴有消化系統(tǒng)外表現(xiàn),如舌炎、消瘦、貧血或焦慮、抑郁等精神癥狀[1-3]。胃黏膜病理改變可經(jīng)惡性轉化途徑最終發(fā)展致胃癌。西醫(yī)以根除Hp以及相應的對癥治療為主,并根據(jù)胃鏡表現(xiàn)及病理結果,對與胃癌風險有關的萎縮情況進行評估。依據(jù)其常見臨床表現(xiàn),可將CAG診為“痞滿”“嘈雜”“胃脘痛”等中醫(yī)疾病范疇。中醫(yī)藥治療從整體觀出發(fā),以辨證論治為理論體系核心,在緩解癥狀、阻斷或逆轉胃黏膜病理形態(tài)、降低復發(fā)率等方面具有一定的優(yōu)勢,且安全性良好[4-6]?；凇巴劣魥Z之”理論,并結合CAG現(xiàn)代醫(yī)學研究認識結果,以“土郁”為切入點探討CAG的病因病機;以“奪之”為治療原則,論述其所囊括的具體治法應用,以期為CAG的臨床診治及預防提供思路參考。

1 “土郁奪之”理論內(nèi)涵概述

2 從“土郁”審機辨證

CAG臨床常見以痞塞不舒、飽脹嘈雜等“胃腑郁滯”的癥狀表現(xiàn),具有遷延不愈、病常反復、“郁結難解”的疾病特點,同時,其發(fā)生發(fā)展的演變過程,從中虛氣滯為病郁之始,以此為基而致濁陰漸生,郁積為害而滯傷胃腑,令胃失和降,且情志因素參與疾病的病程進展,以“郁積不暢”為病機關鍵。故其病因病機、病理演變過程及證候表現(xiàn)等疾病特點皆與“土郁”理論的內(nèi)涵高度一致。

2.1 中虛氣郁,樞機不利為發(fā)病之源《說文解字》中對“土”的釋義為:“地之吐生物者也。二象地之下、地之中,土物出形也。”土德敦厚,育生萬物。脾胃之功類比于土,運化水谷精微而為氣血化生之源?！对⒁獠荨匪^:“中脘之氣旺,則水谷之清氣,上升于肺,而灌輸百脈;水谷之濁氣,下達于大小腸,從便溺而消?！敝袣饨⊥?脾升胃降,斡旋樞衡,胃腸虛實交替,則納運相得,氣血調(diào)達,形神得養(yǎng)。飲食無節(jié)、情志不遂、起居失常等因素皆可損傷中氣,中土卑監(jiān),氣運不及,則失其樞轉之職,則氣行郁滯,氣機失調(diào)為先,如《金匱鉤玄》曰:“郁者,結聚而不得發(fā)越也。當升者不得升,當降者不得降,當變化者不得變化也。”納運功能失司,氣血生化乏源,令氣血衰少,即《景岳全書》所言:“人之氣血,猶源泉也,盛則流暢,少則壅滯,故氣血不虛則不滯,虛則無有不滯者?！币蛱摱鴾?郁則為病,又易受他臟乘侮,招致外邪侵襲,正如陳士鐸謂之:“然而脾胃之所以成郁……然亦因脾胃之氣素虛,則肝得而侮,肺得而耗也。倘脾胃之氣旺,何患成郁哉!”經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),臨床上CAG患者以氣虛為高頻率出現(xiàn)病性類證素,脾胃虛弱作為其顯著病機貫穿于各階段胃黏膜病變過程[11]。鄭嘉怡等[12]通過實驗觀察證實,脾虛證大鼠胃黏膜可見炎性損傷性表現(xiàn)、腸上皮化生、異型增生及微血管新生等形態(tài)學異常改變。脾胃氣虛證胃黏膜細胞的線粒體結構和功能發(fā)生損傷,導致其內(nèi)、外分泌功能下降,胃酸以及胃蛋白酶原、胃泌素等胃腸激素的合成釋放減少[13]。故CAG以中虛氣郁,樞機不利為發(fā)病之始。

2.2 濁陰郁積,胃失和降為病機關鍵《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》云:“蓋胃者匯也,乃沖繁要道,為患最易,虛邪賊瀉之乘機竊發(fā),其間消長不一?！敝袣饨∵\則游溢精氣,輸養(yǎng)臟腑,清陽上升而濁陰得降。CAG患者脾胃受損,飲食物失于運化輸布,反濁化郁蓄于中焦,漸為食滯濕聚痰凝,其皆屬陰濁之邪,其性纏綿難解,更傷中氣,是故胃腑以通降為用?！秱摗け婷}法》謂:“中焦不治,胃氣上沖,脾氣不轉,胃中為濁,榮衛(wèi)不通,血凝不流?！标帩嵝皻饽郎?相互交阻而郁積于中,加重氣機郁塞,蘊而化熱釀毒,血留為瘀,濁熱瘀毒內(nèi)生,傷津液陰血,深伏于血絡為害,令土郁為甚,稼穡無權,胃失和降,胃絡失養(yǎng)而頹萎不用。同氣相求,內(nèi)外相引,又易外感陰濁之邪,合而為患。正如《證治匯補·郁證》曰:“食滯中焦,痰凝脾臟,熱蘊腸胃,皆土郁也?！迸R床以脾胃濕熱證作為Hp感染的常見證型,并與胃黏膜組織中度、重度活動性炎癥表現(xiàn)呈相關性[14-15]。通過代謝組學技術研究發(fā)現(xiàn),濕熱兼瘀證是“炎-癌”病理階段轉變過程的重要病機,其發(fā)生機制可能與β-catenin介導的胃上皮細胞焦亡、腸道微生物菌群構成及豐度的改變有關[16-17]。病程后期,病機轉化以胃絡瘀血證多見,其與OLGA癌變風險分期增高具有相關性[18]。故濁、毒、瘀、熱互結不解為影響CAG病性虛實轉化,病機發(fā)生發(fā)展過程的關鍵病理要素。

2.3 情志不暢,身心同病則常令病復《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關于“郁”病的論述,如《靈樞·壽夭剛柔》云:“憂恐忿怒傷氣。氣傷藏,乃藏病?！逼湟喟ㄒ云咔橛艚Y為主要病因所引發(fā)的病證。正如《赤水玄珠》云:“脾胃為水谷之海,五臟六腑之所受氣者也,人之七情居處,不能一一中節(jié),稍有悒郁,則氣血凝滯,津液不行,痰斯生矣?！逼⑽妇又羞\化以“灌四旁”,五臟六腑皆稟受其氣為用,由情志失調(diào)影響臟腑氣機的暢達,則脾胃最易受其影響而為病。又脾主思,藏意,本為諫議之官,周慮謀事以協(xié)調(diào)情志,若脾胃病之,中氣郁抑,樞調(diào)失司,則情志不暢,心神失養(yǎng)。《類經(jīng)》曰:“脾主中氣,中氣受抑則生意不伸,故郁而為憂?！惫势⑽覆∽C候與情志失調(diào)的癥狀常并見而互為因果,加之受到CAG病程遷延反復疾病特點的困擾,臨床常見焦慮、抑郁、急躁、恐懼等心理反應狀態(tài)[19]?；谀X-腸軸的雙向調(diào)控作用,胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過腦腸互動相互影響。由應激狀態(tài)或情志因素刺激可誘導胃黏膜的損傷,同樣胃腸道的不適反作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),進而影響患者的情緒狀態(tài)及痛感。既往研究結果證實,胃促生長素、胃泌素、胃動素、生長抑素等腦腸肽分泌異常,與CAG發(fā)病相關[20]。有學者采用SCL-90量表描繪CAG患者的心理特征,結合其病理結果分析發(fā)現(xiàn),情志因素與CAG病理結果的嚴重程度呈正相關性,情志改變作為“炎-癌”演變期發(fā)生發(fā)展的危險因素,可誘發(fā)或加重病情,影響CAG的發(fā)生發(fā)展過程[21-22]。

3 以“奪之”立法論治

《尚書·洪范》云:“土爰稼穡?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》云:“脾胃者,倉廩之官,五味出焉。”脾胃如倉廩類比于土的特性,處于一種具有生長、受納、承載、化生作用的動態(tài)土壤環(huán)境狀態(tài)下,完成飲食物運化的全過程。胃腑作為受納之處,病則郁留濁穢為患,“土壤”良好的穩(wěn)態(tài)環(huán)境被破壞。故立“奪之”為治療原則論治“土郁”病證,使之郁通濁凈而無壅滯為要旨,和而備化。《類經(jīng)》云:“郁之太過者,宜裁之折之;郁而不及者,宜培之助之?！贬槍AG的虛實兼夾的疾病特點,培助其本,裁折其標,攻補之法相配合共為之“奪”。

3.1 以運為奪《辨證論》謂:“故開郁必須補脾胃之氣,補脾胃而后用奪之之法,在土郁易解耳?！贬槍AG治療首當培運中土,以澄本溯源之法貫穿病程始終。脾胃以氣運為用而司其職,補而行之則為運,以運為奪助益脾胃開其郁,是為“補中自有攻意”。李乾構教授認為CAG雖以脾胃虛弱為本,其治療卻不宜受純補之劑,故以調(diào)攝脾胃之氣為根本大法,以四君子湯為基礎方化裁,針對臨證變化靈活化裁,聯(lián)合應用理氣活血等法[23]。杜曉泉教授基于CAG鏡下表現(xiàn),參考“痿證”論治之法,以歸脾湯調(diào)補陽明虛損,兼用運脾健胃,理氣開郁之法以避免呆補礙氣之弊[24]。此外,姚乃禮教授強調(diào),脾胃氣虛與氣郁之證同時并見時,先予疏利氣機恐犯虛虛之戒,令中虛為甚,故應以健脾益氣為先,待脾氣充沛后再加入疏肝理氣之品[25]。氣旺而達,故以運法遣方用藥還應以顧護脾胃本虛為先。經(jīng)相關研究結果證實,健運脾胃法治療CAG可通過調(diào)節(jié)血清胃蛋白酶原及胃黏膜TFF2、NF-κB的表達水平,調(diào)控Wnt信號通路相關蛋白的異常表達等作用機制,改善胃黏膜的病理變化程度,促進胃黏膜損傷的修復[26-27]?！鹅`樞·五癃津液別》曰:“脾為之衛(wèi)。”脾胃之氣充盛則衛(wèi)體御邪,充正抗邪。通過健脾扶正,可抑制Hp在胃黏膜的黏附和定植,并改善干細胞賴以生存的細胞外基質(zhì)微環(huán)境,以阻遏胃黏膜病理變化向惡性轉變進展[28-29]。

3.2 以疏為奪脾胃氣機郁滯不暢為CAG發(fā)生發(fā)展過程中承虛轉實的關鍵環(huán)節(jié)。故治療以疏為奪,正如《證治匯補·郁證》云:“郁病雖多,皆因氣不周流,法當順氣為先,開提為次,至于降火、化痰、消積,猶當分多少治之?！薄笆琛狈ㄆ湟患礊槭枵{(diào)氣機,調(diào)暢臟腑氣機以助脾胃升降?！蹲x醫(yī)隨筆·承制生化論》云:“脾主中央濕土……其性鎮(zhèn)靜,是土之正氣也。靜則易郁,必借木氣以疏之?！惫嗜須鈾C之機的疏利,尤與肝臟密切相關,從肝調(diào)之,令清升濁降,氣血流通,間治中焦之郁。魏瑋教授調(diào)肝擅用花類藥,如玫瑰花、白梅花、代代花、合歡花等,其氣味中和,無過偏之性,其生發(fā)之象可“輕輕展氣”力緩以疏條肝木,又兼和脾胃之氣[30]。有研究發(fā)現(xiàn),采用疏肝和胃法治療可調(diào)節(jié)CAG患者的C反應蛋白、血清膽堿酯酶、成纖維細胞生長因子23等血清炎癥因子水平,逆轉腸上皮化生結節(jié),改善胃黏膜萎縮的病理組織學表現(xiàn)[31-32]。同時,以疏為奪的治法亦包括疏解情志之法,如寧心定志、解郁安神等治法相互配合,輔以移情易性等心理疏導方法,身心同調(diào)以舒展中氣。經(jīng)研究證實,個體化情志護理干預與中藥藥膳聯(lián)合,可通過減輕CAG患者的負性情緒反應,改善抑郁、焦慮等不良的心理狀態(tài),從而進一步緩解胃脘痞滿、納差、噯氣等不適癥狀[33]。

3.3 以消為奪隨著病程進展,邪郁久羈,病由氣及血而入絡,病位轉為營血,影響胃腑脈絡的氣血循行,血留瘀阻,宛陳不去,新血難利,令胃絡受滯而傷,使胃失榮養(yǎng)。故以消法化解中土郁邪,奪其內(nèi)蘊之勢,消瘀通絡,推陳出新,令氣血周行而榮養(yǎng)腑絡,以免病進邪深而耗傷津液陰血之本。李佃貴教授[34]基于“濁毒理論”治療CAG,以淡滲利濕、苦寒燥濕等治法相互配合,并根據(jù)毒邪蘊結表現(xiàn)之輕重,酌情選用如絞股藍、金銀花、紅景天、黃藥子等藥力不同的化濁解毒之品,對CAG腺體萎縮、伴腸上皮化生和不典型增生等治療作用顯著。有研究結果表明,應用化濁解毒法治療CAG的作用機制主要通過干預細胞增殖、凋亡和炎癥反應等生物過程,抑制PI3K/Akt信號通路的激活,下調(diào)Cmyc mRNA、AKT1、C-MYC蛋白表達,抑制胃黏膜細胞的過度增殖,以改善胃黏膜的損傷[35-36]。此外,針對郁熱蓄釀生毒,熱毒蘊結,氣血凝滯,血腐肉敗而胃體受損的病機演變過程,姜樹民教授以癰論治,自擬清中消癰湯消癰生肌,解郁清胃,并擅用黃芪-白及藥對托腐生肌[37]。疾病后期正氣既虛而不堪戕伐,雖有瘀積,所生癥瘕非一日所成,難求速攻,當以平消緩奪之法,不可過劑,藥用當歸尾、三棱、莪術、生蒲黃、五靈脂等活血祛瘀,消滯散結。并以白及、刺猬皮兼護脾胃之虛[38]。陸喜榮等[39]研究發(fā)現(xiàn),健脾益氣與活血化瘀治法聯(lián)合應用可降低CAG大鼠胃黏膜組織中的IL-10、TGF-β1的表達水平,提高 PCNA、RegⅠ的表達水平,具有減少胃黏膜腺體破壞、促進胃黏膜腺體增殖的治療作用。

3.4 以養(yǎng)為奪胃為陽明燥土,久病則易郁而化火,熱蓄而劫傷胃中津液,蒸凝血液,令氣陰酌耗,又胃以潤降為順,燥則胃氣不行。王孟英有云:“凡是治胃者,須審胃汁之盛衰,斯為善治?！蔽戈幊渥闩c否關系到疾病的向愈,故治以甘潤清補為養(yǎng),復陰降氣而奪。國醫(yī)大師徐景藩治療胃陰不足證CAG以甘涼濡潤為法,兼見虛火內(nèi)灼之候,喜用少量黃連,尚有堅陰開胃之功[40]。陰傷血虧者稍佐甘溫,以“陽中求陰”,令陰得陽助而長,并強調(diào)陰虧氣郁之證選用理氣之品不可過用香燥,宜質(zhì)清性平之品如佛手、枳殼、香櫞等。張聲生教授認為治療CAG養(yǎng)陰亦當不忘脾臟,常以甘淡平補之法滋脾陰之虛,助脾之用以行津養(yǎng)液,濕熱傷陰者以玉竹、荷葉與葛根相配,清熱養(yǎng)陰而無滋膩礙脾之弊,輕清升脾祛除余濕而避劫陰之虞[41]。陰傷日久則由胃及腎,涸竭腎水,劉啟泉教授常用墨旱蓮、女貞子、升麻為角藥,即以二至丸滋腎水之源,經(jīng)升麻引達藥力直濟胃腑[42]。經(jīng)研究證實,CAG胃黏膜萎縮及腸化生程度從輕度向重度的病理演變過程中,胃陰不足證候表現(xiàn)的患者比例隨之增加[43]。養(yǎng)陰生津法可改善胃黏膜腺體萎縮程度和腸上皮化生,促進胃黏膜損傷的修復,延緩甚至逆轉其病變進程,降低癌變風險,有效減輕患者饑不欲食、胃脘嘈雜不適等臨床癥狀[44-45]。

4 結語

CAG作為消化系統(tǒng)的常見病與多發(fā)病,西醫(yī)認為其發(fā)病機制復雜,其發(fā)病過程涉及多種相關危險因素。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所提出的“土郁奪之” 理論,可為CAG提供辨治思路,以探析中醫(yī)藥治療CAG的理論基礎。從病因病機角度,氣郁為先,濁郁為患,情郁病復,“土郁”與CAG“炎-癌”演變過程的內(nèi)在機制及其臨床表現(xiàn)密切相關,故以“奪之”立法,探討其具體治法應用,即運以培之為先,中則法以疏調(diào)、消潔裁之郁滯,養(yǎng)以助陰降氣善其后。