趙霏,陳萍

1.鞏義市人民醫(yī)院,河南 鞏義 451200; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

正常情況下胎盤與子宮剝離時(shí)間在胎兒娩出后,而胎盤早剝是指妊娠中晚期胎盤與子宮壁發(fā)生部分剝離或完全剝離,一般發(fā)生在妊娠20周后。導(dǎo)致胎盤早剝發(fā)生的危險(xiǎn)因素有很多,如血管病變、機(jī)械性外傷、子宮靜脈壓增高以及胎膜早破等均有可能導(dǎo)致胎盤早剝的發(fā)生[1]。已有研究指出,孕婦產(chǎn)次、年齡等多種因素與胎盤早剝的發(fā)生率呈正相關(guān)性[2]。根據(jù)患者胎盤早剝面積可將胎盤早剝分為輕型、重型兩種程度,輕型胎盤早剝是指胎盤剝脫面積不超過(guò)總面積的1/3,多發(fā)于分娩期,其癥狀表現(xiàn)為陰道流血,且伴有輕微腹痛[3]。重型胎盤早剝主要表現(xiàn)為內(nèi)出血,剝脫面積一般在1/3以上,患者主要癥狀表現(xiàn)為腰痛、腰酸或持續(xù)性腹痛,無(wú)陰道流血或僅有少量陰道流血[4]。重型胎盤早剝患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀,受出血影響出現(xiàn)血壓降低,脈搏減弱等情況[5]。

按照胎盤早剝位置分為側(cè)壁剝脫、后壁剝脫、前壁剝脫,不同的位置有不同的診斷特點(diǎn),若出現(xiàn)漏診將對(duì)母子生命安全造成威脅[6]。以往的研究多集中于對(duì)不同程度的胎盤早剝經(jīng)多普勒超聲檢查的診斷研究[7],然而不同部位胎盤早剝的超聲診斷也有對(duì)應(yīng)的重要特點(diǎn),需要辨別其特點(diǎn)進(jìn)行明確診斷,故對(duì)于該疾病不同程度及不同部位的早期診斷都非常重要[8]。本研究選取鞏義市人民醫(yī)院接受超聲檢查的胎盤早剝患者,對(duì)不同程度、不同位置胎盤早剝患者影像學(xué)特征進(jìn)行全面綜合分析,探究超聲在胎盤早剝?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值,以有效降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率,對(duì)臨床診治該疾病有較高的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取2020年1月至2021年12月就診于鞏義市人民醫(yī)院的胎盤早剝患者146例,年齡23～42(32.12±3.92)歲;體質(zhì)量指數(shù)20.51～32.14(25.45±3.23) kg·m-2;孕周23～41(35.23±2.11)周;單胎妊娠121例,多胎妊娠25例;經(jīng)產(chǎn)婦35例,初產(chǎn)婦111例;孕次1～5(3.12±0.21)次。本研究經(jīng)鞏義市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批準(zhǔn)號(hào):2023LW-002。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)入組患者均接受手術(shù)治療,并經(jīng)手術(shù)確診為胎盤早剝;(2)患者無(wú)瘢痕妊娠等其他妊娠并發(fā)癥;(3)對(duì)于本次研究?jī)?nèi)容知情并同意。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)患者伴有呼吸功能不全或惡性腫瘤;(2)患者合并有嚴(yán)重的心血管疾病;(3)患者存在肝、腎、肺等器質(zhì)性疾病。

1.4 方法入組患者均進(jìn)行彩色多普勒檢查,取仰臥位,采用彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦IU22)對(duì)患者進(jìn)行檢查,選擇探頭頻率為3.5～4.0 MHz。檢查時(shí)首先對(duì)胎兒發(fā)育情況進(jìn)行觀察,測(cè)定胎心搏動(dòng)、胎兒發(fā)育結(jié)構(gòu)以及胎動(dòng)情況,然后探測(cè)胎盤位置,觀察胎盤與子宮壁間關(guān)系,測(cè)定胎盤內(nèi)部回聲,觀察胎盤厚度、形態(tài)等指標(biāo),對(duì)胎盤邊緣剝離情況進(jìn)行觀察。對(duì)胎盤基底部、胎盤內(nèi)部所探查到的異常情況進(jìn)行感興趣區(qū)選擇,并對(duì)其血流信號(hào)進(jìn)行觀察,分析患者超聲檢查資料,確定胎盤早剝程度及部位。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]:(1)胎盤早剝程度:輕型胎盤早剝是指胎盤剝脫面積不足總面積的1/3;重型胎盤早剝是指胎盤剝脫面積為1/3及以上。(2)胎盤早剝位置:根據(jù)胎盤位置及剝脫位置將其劃分為側(cè)壁剝脫、后壁剝脫、前壁剝脫。

1.5 觀察指標(biāo)觀察記錄患者超聲特點(diǎn)及超聲聲像圖特征;根據(jù)患者手術(shù)結(jié)果計(jì)算多普勒超聲對(duì)不同類型胎盤早剝患者的診斷準(zhǔn)確率;根據(jù)患者手術(shù)結(jié)果計(jì)算多普勒超聲對(duì)不同位置胎盤早剝患者的診斷準(zhǔn)確率;通過(guò)診斷結(jié)果對(duì)多普勒超聲診斷不同類型胎盤早剝及不同位置胎盤早剝進(jìn)行ROC曲線分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行分析,其中計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎盤早剝超聲聲像特征胎盤內(nèi)部回聲不均勻,存在局部增厚情況,經(jīng)多普勒超聲檢查顯示存在胎盤增厚患者15例,占比10.27%。增厚(73.23±5.23) mm;超聲探測(cè)胎盤邊緣存在中回聲或低回聲團(tuán)塊,判斷存在胎盤邊緣血腫18例,占比12.33%,血腫直徑(64.12±7.12) mm;超聲探測(cè)胎盤與子宮壁之間存在中、低回聲或中低混合回聲團(tuán)塊,且團(tuán)塊邊緣不清晰、形態(tài)不規(guī)則,判斷存在胎盤后方血腫16例,占比10.96%,直徑(62.53±3.89) mm;超聲探測(cè)18例患者存在胎盤內(nèi)血流信號(hào)異常,占比12.33%,未剝離部分血流正常,剝離部分存在血流缺失;超聲探測(cè)顯示3例患者羊水存在中低回聲的不規(guī)則漂浮團(tuán)塊,占比2.05%。

2.2 不同程度胎盤早剝超聲診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果比較經(jīng)多普勒超聲診斷顯示,輕型胎盤早剝110例,重型31例,陰性5例;手術(shù)結(jié)果證實(shí)輕型114例,重型32例,無(wú)陰性。經(jīng)手術(shù)驗(yàn)證后,輕型誤診4例,診斷準(zhǔn)確率92.98%,重型誤診3例,診斷準(zhǔn)確率87.50%。

2.3 不同位置胎盤早剝超聲診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果比較經(jīng)多普勒超聲診斷顯示,前壁胎盤早剝67例,后壁60例,側(cè)壁13例,陰性6例;手術(shù)結(jié)果證實(shí)前壁68例,后壁64例,側(cè)壁14例,無(wú)陰性。經(jīng)手術(shù)驗(yàn)證后,前壁誤診4例,準(zhǔn)確率為92.65%,后壁誤診4例,準(zhǔn)確率為87.50%,側(cè)壁誤診1例,準(zhǔn)確率為92.86%。

2.4 不同程度胎盤早剝超聲診斷效能分析輕型胎盤早剝多普勒超聲診斷靈敏度、特異度分別為94.22%、88.38%,曲線下面積(AUC)為0.885;診斷重型胎盤早剝靈敏度73.89%,特異度93.72%,AUC為0.821,不同程度胎盤早剝?cè)\斷AUC均高于0.5,診斷效能較高,見(jiàn)圖1,表1。

表1 不同程度胎盤早剝超聲診斷效能分析

注:A:輕型胎盤早剝;B:重型胎盤早剝。圖1 多普勒超聲對(duì)不同程度胎盤早剝ROC曲線分析

2.5 不同位置胎盤早剝超聲診斷效能分析前壁胎盤早剝多普勒超聲診斷靈敏度、特異度分別為86.89%、90.45%,AUC為0.821;后壁靈敏度、特異度分別為83.11%、90.89%,AUC為0.887;側(cè)壁靈敏度、特異度分別為54.89%、94.78%,AUC為0.717。不同位置胎盤早剝?cè)\斷AUC均高于0.5,診斷效能較高,見(jiàn)圖2,表2。

表2 不同位置胎盤早剝超聲診斷效能分析

注:A:前壁胎盤早剝;B:后壁胎盤早剝;C:側(cè)壁胎盤早剝。圖2 多普勒超聲對(duì)不同位置胎盤早剝ROC曲線分析

3 討論

胎盤早剝一般發(fā)生在妊娠晚期,屬于嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥,具有發(fā)展迅猛、危險(xiǎn)性高等特點(diǎn),若不能及時(shí)進(jìn)行有效治療可能會(huì)威脅母親及胎兒生命安全[10]?，F(xiàn)有研究證實(shí),妊娠期高血壓、慢性腎臟疾病以及全身血管病變等均有可能導(dǎo)致底蛻膜與胎盤之間形成血腫,致使胎盤早剝的發(fā)生[11]。妊娠子宮在妊娠中、晚期或臨產(chǎn)后會(huì)對(duì)下腔靜脈造成壓迫,致使回心血量明顯降低,造成血壓水平不穩(wěn)定,靜脈壓突然升高刺激蛻膜靜脈,導(dǎo)致其發(fā)生血管破裂,出血在胎盤后方聚集形成胎盤后血腫,致使胎盤與子宮壁剝離[12]。除以上因素外,外力壓迫等因素對(duì)子宮產(chǎn)生刺激,導(dǎo)致胎盤與子宮壁分離,發(fā)生胎盤早剝[13]。

底蛻膜出血是導(dǎo)致胎盤早剝發(fā)生的主要生理病理原因,從而在胎盤與子宮壁之間形成血腫,致使胎盤與子宮壁發(fā)生剝離[14]。剝離面積較小時(shí),隨血液凝固,患者可能會(huì)表現(xiàn)出輕微癥狀或無(wú)癥狀。但若繼續(xù)出血,胎盤與子宮壁之間的剝離面積也會(huì)逐漸增大,在胎盤后形成比較大的血腫,隨壓力增大,血液沖破胎盤邊緣及胎膜,患者可表現(xiàn)為陰道出血,臨床將其稱為顯性剝離[15]。若患者胎盤剝離位置不涉及胎盤邊緣,胎膜與子宮壁未剝離,或者胎頭入盆,對(duì)胎盤下緣造成壓迫,導(dǎo)致出血不能外流,臨床表現(xiàn)為腹痛無(wú)陰道出血,將其稱之為隱性剝離[16]。隱性剝離危險(xiǎn)性更高,隨出血量增多,血液會(huì)聚集于胎盤與子宮壁之間,逐漸浸入子宮肌層,導(dǎo)致肌纖維發(fā)生更進(jìn)一步病變[17]。胎盤早剝具有非常高的危險(xiǎn)性,大量組織凝血活酶會(huì)從剝離處進(jìn)入母體血液循環(huán),影響母體凝血系統(tǒng),造成多器官功能障礙及凝血功能障礙[18]。當(dāng)患者發(fā)生胎盤早剝時(shí),若不能及時(shí)處理,可能會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡,孕婦失血性休克或羊水栓塞等。

多普勒超聲是目前疾病診斷的常用手段,具有無(wú)創(chuàng)、易操作、可重復(fù)等特點(diǎn),在多種疾病診斷中均具有良好效果[19]。對(duì)于胎盤早剝患者而言,處理是否得當(dāng)直接影響母嬰結(jié)局。對(duì)胎盤早剝患者進(jìn)行超聲檢查可以幫助醫(yī)師及時(shí)判斷胎盤早剝程度及剝離位置,對(duì)胎兒存活情況及發(fā)育情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。胎盤早剝的典型超聲征象特征為胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性低回聲,且邊緣不規(guī)則,無(wú)清晰邊緣[20]。多普勒超聲可直接反映胎盤及子宮血流情況,當(dāng)發(fā)生胎盤早剝時(shí),剝脫位置呈現(xiàn)血流減少或無(wú)血流信號(hào)情況[21]。但有少數(shù)患者經(jīng)超聲診斷顯示為胎盤早剝陰性,但手術(shù)結(jié)果顯示患者存在胎盤早剝情況[22]。

本次研究對(duì)不同程度及位置胎盤早剝患者進(jìn)行多普勒超聲檢查,研究結(jié)果顯示,胎盤早剝主要超聲聲像特征為胎盤內(nèi)部回聲不均勻,胎盤邊緣或后方存在低回聲血腫,羊水內(nèi)存在中低回聲不規(guī)則漂浮團(tuán),經(jīng)血流信號(hào)觀察確定胎盤內(nèi)血流信號(hào)異常。超聲結(jié)果顯示,存在5例輕型胎盤早剝漏診,4例重型胎盤早剝誤診為輕型,3例輕型胎盤早剝誤診為重型,4例前壁誤診為后壁,4例后壁誤診為前壁,1例側(cè)壁誤診為后壁。導(dǎo)致漏診發(fā)生的原因可能是因?yàn)榛颊哐[較小,在進(jìn)行超聲檢查時(shí)不易探查到,急性出血期超聲探測(cè)回聲與胎盤正常回聲相似,極易導(dǎo)致誤診發(fā)生,后壁胎盤早剝信號(hào)強(qiáng)度弱,圖像獲取不夠清晰,影響醫(yī)師判斷。本次研究對(duì)超聲診斷胎盤早剝效能分析顯示,多普勒超聲在不同程度及不同位置的胎盤早剝?cè)\斷中均具有較高的診斷效能,ROC曲線面積均在0.5以上,證實(shí)多普勒超聲可應(yīng)用于胎盤早剝程度及位置診斷。但考慮到存在漏診情況,在實(shí)際臨床應(yīng)用中,對(duì)于超聲聲像不典型患者,可聯(lián)合進(jìn)行其他影像學(xué)診斷或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)診斷輔助進(jìn)行,以免因漏診而發(fā)生誤判,影響干預(yù)結(jié)局。

綜上所述,在胎盤早剝疾病診斷過(guò)程中多普勒超聲檢查具有非常高的診斷效能,且可對(duì)胎盤早剝位置以及程度進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別,可作為胎盤早剝輔助影像學(xué)診斷。