崔 陽,李星瑤,周醫(yī)齋,薛 輝

股骨頭壞死多因創(chuàng)傷或使用糖皮質(zhì)激素、酗酒等原因?qū)е?好發(fā)于40～50歲男性,發(fā)病率逐年上升[1]。股骨頭壞死主要癥狀體征為髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限,局部壓痛,一過性跛行和“4”字試驗陽性,50%～80%的患者最終雙側(cè)受累[2]。本病致殘率高,多需手術(shù)治療,如早期未做出正確診斷、得不到及時治療,將有約80%的患者在之后的1～3年內(nèi)會出現(xiàn)股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙[3],導(dǎo)致殘疾或遺留后遺癥,故早期診斷并有效治療對改善患者預(yù)后十分重要。股骨頭壞死早期癥狀體征不明顯,發(fā)病較隱匿且缺乏特異性,X線、CT檢查也常缺乏特異性征象,與腰椎間盤突出癥及其他髖關(guān)節(jié)疾病癥狀有相似之處,致使臨床誤漏診率較高[4]。本文選取我院2016年4月—2021年3月收治的外院曾誤診為腰椎間盤突出癥并在我院確診的股骨頭壞死12例的臨床資料,回顧分析其診療經(jīng)過,加強臨床醫(yī)生對股骨頭壞死癥狀體征、影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識,總結(jié)發(fā)生誤診的原因及防范措施,以提高本病早期確診率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

12例中男8例,女4例;年齡37～62(44.13±5.63)歲,其中40～50歲者9例;單側(cè)患病10例(左側(cè)6例、右側(cè)4例),雙側(cè)患病2例;病程3～10(5.17±0.36)個月;誘發(fā)因素:大量飲酒4例,長期大量使用糖皮質(zhì)激素3例,髖部外傷史2例,原因不明3例;有吸煙史7例,飲酒史4例,高血壓病史4例,糖尿病史3例,髖部外傷史及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史各2例,高脂血癥史1例;文化程度:小學(xué)1例,初中3例,高中及以上8例;居住地:農(nóng)村2例,城鎮(zhèn)10例;職業(yè):公司文員4例,公交車司機(jī)1例,教師2例,公務(wù)員1例,退休人員1例,個體職業(yè)者3例;均誤診于當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院骨科。

1.2 癥狀體征

12例均反復(fù)腰(腿)痛3～10個月,為不同程度的腰骶部、大腿周圍酸痛不適和僵硬感,伴左側(cè)下肢疼痛6例、右側(cè)下肢疼痛4例、雙側(cè)下肢疼痛2例,以夜間疼痛明顯,伴輕度跛行10例,休息后可緩解。下肢肌力均無明顯減退,雙下肢等長,無明顯短縮;小腿外側(cè)感覺減退3例,足背動脈搏動正常;腰椎側(cè)凸并活動受限2例;直腿抬高試驗(+)5例。

1.3 影像學(xué)檢查

12例均行腰椎X線、CT檢查,顯示不同程度腰椎退行性變6例,L3～4椎間盤均有輕微膨出,神經(jīng)根影正常,無明顯受壓,無側(cè)隱窩和椎管狹窄。

1.4 誤診誤治情況

12例據(jù)上述癥狀體征及影像學(xué)檢查結(jié)果診斷為腰椎間盤突出癥,經(jīng)牽引、按摩、針灸等治療后癥狀無明顯減輕且逐漸加重,遂就診我院。誤診時間2～5(3.12±0.34)個月。

2 結(jié)果

2.1 確診經(jīng)過

12例入我院后,仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)疼痛側(cè)髖關(guān)節(jié)活動范圍縮小,患髖叩擊痛均(+),“4”字試驗(+)8例。行MRI檢查均發(fā)現(xiàn)患側(cè)股骨頭囊性變,股骨頭變扁、塌陷,患側(cè)髖關(guān)節(jié)狹窄,4例患側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙消失。確診為股骨頭壞死,Ficat分期:Ⅲ期8例、Ⅳ期4例。典型患者M(jìn)RI檢查結(jié)果見圖1。

雙側(cè)股骨頭壞死。圖1 股骨頭壞死患者M(jìn)RI檢查所示(男,48歲)

2.2 治療及預(yù)后

8例Ⅲ期患者行鉆孔減壓植骨術(shù),4例Ⅳ期患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后聯(lián)合電刺激、預(yù)防骨質(zhì)疏松藥物治療,術(shù)后隨訪2年,7例疼痛消失,5例疼痛減輕,患髖關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 疾病概述

股骨頭壞死是因股骨頭血供中斷或受損,引起骨髓成分及骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞死亡,繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及關(guān)節(jié)功能障礙的一種疾病[5-9]。股骨頭壞死可分為創(chuàng)傷性和特發(fā)性,發(fā)病機(jī)制為股骨頭脂質(zhì)代謝紊亂、微循環(huán)障礙及骨內(nèi)高壓所致股骨頭供血不足,發(fā)病誘因多為髖部外傷、感染、先天畸形、血液病、潛水病等疾病和酗酒或長期服用糖皮質(zhì)激素[10]。本病可發(fā)生于任何年齡段人群,但好發(fā)于40～50歲男性,主要癥狀為髖部疼痛,可放射至下肢、臀部和膝內(nèi)側(cè),早期患者勞累時疼痛加重,休息或服用抗炎藥物后可一定程度緩解,中晚期表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛,但休息和服用抗炎藥物多不能緩解[11]。本文患者發(fā)病年齡以40～50歲者為主,誘發(fā)因素包括大量飲酒4例,長期大量使用糖皮質(zhì)激素3例,髖部外傷史2例,原因不明者3例;均有不同程度腰骶部、大腿周圍酸痛不適和僵硬感,伴左側(cè)下肢疼痛6例、右側(cè)下肢疼痛4例、雙側(cè)下肢疼痛2例,以夜間疼痛明顯,伴輕度跛行10例。股骨頭壞死影像學(xué)表現(xiàn)為骨紋理細(xì)小或中斷,股骨頭可見硬化或塌陷,隨病情發(fā)展,壞死部位骨質(zhì)可出現(xiàn)骨小梁塌陷、表面有新骨形成,其密度明顯升高,負(fù)重部位可見骨骼變形,但早期可無任何改變[12]。因本病早期癥狀與腰椎坐骨神經(jīng)痛相似,故易誤診為腰椎間盤突出癥等腰椎疾病,若本病延誤診治可能導(dǎo)致股骨頭塌陷變形、髖臼損傷、關(guān)節(jié)面狹窄甚至融合,最終造成關(guān)節(jié)功能喪失[13]。

3.2 影像學(xué)檢查方法及鑒別診斷

股骨頭壞死的確診最終需要影像學(xué)檢查證據(jù)。X線檢查可作為本病診斷和分期評估的常規(guī)方法,特征性表現(xiàn)為股骨頭內(nèi)硬化和(或)囊變;股骨頭內(nèi)單純高密度硬化和“星芒征”消失是本病早期的CT特征性表現(xiàn);MRI是目前診斷本病最為敏感的檢查方法[14]。

股骨頭壞死癥狀和腰椎間盤突出癥相近,股骨頭壞死患者行腰椎CT檢查時存在腰椎間盤膨出表現(xiàn),故僅憑CT檢查結(jié)果極易將股骨頭壞死誤診為腰椎間盤突出癥[15]。腰椎間盤突出癥患者年齡多為20～50歲,而股骨頭壞死多發(fā)于40～50歲男性;腰椎間盤突出癥患者多有腰部不同程度受傷史,而股骨頭壞死病因包括髖部外傷史、糖皮質(zhì)激素使用史、酗酒等;絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者有腰痛及坐骨神經(jīng)痛,腰部活動不同程度受限,因髓核突破纖維環(huán)刺激或壓迫下肢神經(jīng)根,會出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)感覺減退或異常,直腿抬高試驗和加強試驗陽性,并有感覺、肌力或反射異常,而股骨頭壞死主要癥狀為髖部疼痛,并可放射至腹股溝區(qū)、大腿、臀部、膝部,可有輕度跛行,患髖叩擊痛陽性,髖關(guān)節(jié)活動受限,可出現(xiàn)Thomas征、“4”字試驗陽性,當(dāng)壞死股骨頭嚴(yán)重塌陷、雙下肢不等長時可出現(xiàn)Aillis征陽性,但無神經(jīng)根癥狀;股骨頭壞死患者行MRI檢查會出現(xiàn)股骨頭缺血壞死改變。有無神經(jīng)根癥狀、疼痛特點及影像學(xué)股骨頭缺血壞死表現(xiàn),是二者鑒別的關(guān)鍵[16]。

3.3 誤診原因分析

1)患者癥狀不典型或早期癥狀不明顯。因股骨頭壞死患者早期臨床表現(xiàn)不典型,無明顯髖部癥狀,大多數(shù)患者僅表現(xiàn)為髖部及大腿周圍酸脹不適,伴一過性跛行,加之髖關(guān)節(jié)病變激惹閉孔神經(jīng)而引起膝關(guān)節(jié)反射性痛,部分患者表現(xiàn)為腰臀部疼痛或下肢疼痛,故易與腰椎間盤突出癥所致的腰腿痛相混淆。本文患者均無明顯髖部癥狀,僅表現(xiàn)為不同程度腰骶部、大腿周圍酸痛不適和僵硬感,伴下肢疼痛及輕度跛行,接診醫(yī)生在未行影像學(xué)檢查前易根據(jù)癥狀體征誤診為腰椎間盤突出癥[17]。

2)接診醫(yī)生詢問病史不詳細(xì),查體不仔細(xì)。早期股骨頭壞死患者常無特異性癥狀體征,只有通過了解病史、查體來確定高危人群,然后行進(jìn)一步針對性檢查才能得以確診。接診醫(yī)生若對股骨頭壞死的誘發(fā)因素認(rèn)識不足,問診時未重點詢問髖關(guān)節(jié)病史、個人史及長期大量使用糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥物史和某些伴發(fā)疾病史,很容易造成診斷無頭緒進(jìn)而誤診為其他疾病[18]。本文患者有吸煙史7例,飲酒史4例,髖部外傷史及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史各2例,長期大量使用糖皮質(zhì)激素3例,部分患者未問及股骨頭壞死高危因素,使得接診醫(yī)生早期未考慮到本病可能。股骨頭壞死患者可出現(xiàn)患髖叩擊痛及“4”字試驗、Thomas征(+),髖外展、后伸及旋轉(zhuǎn)受限,早期患者有些體征不明顯甚至缺如,若接診醫(yī)生不仔細(xì)查體,或可漏掉髖部重要體征,影響對疾病的診斷。本文患者接診醫(yī)生查體時均未發(fā)現(xiàn)髖部癥狀,加之部分接診醫(yī)生可能存在查體不仔細(xì)的因素,導(dǎo)致漏掉髖部重要體征,因而誤診[19-20]。

3)接診醫(yī)生過分依賴影像學(xué)檢查結(jié)果。CT檢查雖是目前診斷腰椎間盤突出癥的重要方法,但有一定診斷局限性,當(dāng)其提示腰椎間盤突出或膨出時并不能診斷為腰椎間盤突出癥,因僅以影像學(xué)檢查為依據(jù)而無相應(yīng)的臨床表現(xiàn)時,腰椎間盤突出癥診斷不能成立,確診需要看是否有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。本文患者行腰椎CT檢查示椎間盤均有膨出改變,但查體卻無神經(jīng)根受壓癥狀,接診醫(yī)生僅依賴影像學(xué)檢查結(jié)果做出診斷導(dǎo)致誤診[21]。

4)接診醫(yī)生鑒別診斷不認(rèn)真。股骨頭壞死與腰椎間盤突出癥均可表現(xiàn)為下肢疼痛和(或)腰痛癥狀,前者為神經(jīng)根受物理或化學(xué)性刺激及神經(jīng)根缺血等因素引起,臨床主要表現(xiàn)為神經(jīng)根性癥狀,髖關(guān)節(jié)被動活動不受限;后者主要為股骨頭缺血壞死、髖關(guān)節(jié)滑膜無菌性炎癥引起髖關(guān)節(jié)周圍疼痛、活動受限及髖關(guān)節(jié)周圍炎癥刺激閉孔神經(jīng)引起膝關(guān)節(jié)或下肢疼痛。若接診醫(yī)生對二者疼痛性質(zhì)、特點不了解,鑒別診斷不認(rèn)真,在早期癥狀相似的情況下,未行“4”字試驗、MRI等檢查鑒別,極易導(dǎo)致誤診[22]。

5)患者早期未及時行髖部MRI檢查。部分基層醫(yī)院接診醫(yī)生或受限于醫(yī)院硬件條件或患者經(jīng)濟(jì)狀況,未及早讓患者行髖部MRI檢查,導(dǎo)致早期未考慮本病可能。

3.4 防范誤診措施

1)加強對股骨頭壞死致病因素和臨床特點的認(rèn)識;2)對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛或大腿內(nèi)側(cè)痛者應(yīng)詳細(xì)詢問有無糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史、長期飲酒史、輻射病史、減壓病史、髖部外傷史、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史等,仔細(xì)檢查髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋、外展功能及行“4”字試驗,了解疼痛的部位、性質(zhì);3)當(dāng)懷疑股骨頭壞死時應(yīng)及早行髖部MRI檢查;4)臨床醫(yī)生要不斷提高閱讀影像學(xué)資料的能力,熟練掌握股骨頭壞死和腰椎間盤突出癥影像學(xué)特征性表現(xiàn)[23]。

總之,股骨頭壞死早期患者癥狀體征不典型,部分患者以腰臀部疼痛或下肢疼痛為主要癥狀就診,髖部癥狀缺如,在未行髖部MRI檢查前極易誤診為腰椎間盤突出癥;詳細(xì)詢問患者有無髖部外傷史、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史、長期飲酒史,仔細(xì)髖部查體,及早行髖部MRI檢查,認(rèn)真鑒別診斷,對本病早期診斷并治療、改善患者預(yù)后有著非常重要的臨床意義。