高躍麗,耿 欣,張靜亞,耿飛龍,康 非,王亞凡,周立飛

宮頸癌是導(dǎo)致女性死亡第二位的婦科惡性腫瘤,西方國家的宮頸癌篩查較普及,宮頸癌患病率有下降趨勢,但國內(nèi)宮頸癌發(fā)病率逐漸升高,嚴(yán)重威脅我國女性生命健康[1-2]。手術(shù)是臨床治療宮頸癌的重要方法,但手術(shù)治療適用于臨床分期早于Ⅱb期的患者,且多數(shù)早期宮頸癌患者術(shù)中接受了不必要的系統(tǒng)盆腔淋巴結(jié)切除,增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[3]。因此,術(shù)前準(zhǔn)確評估宮頸癌患者的臨床分期具有非常重要的意義。目前,MRI作為一種無創(chuàng)檢查技術(shù),已廣泛應(yīng)用于多種惡性腫瘤的診斷與預(yù)后評估[4-5]。與超聲、CT等其他影像學(xué)檢查技術(shù)相比,MRI具有軟組織分辨率高、無輻射的優(yōu)勢,能更清晰觀察腫瘤特征,特別是動態(tài)增強MRI定量參數(shù)能準(zhǔn)確評估腫瘤血管的通透性及腫瘤組織的灌注情況,臨床應(yīng)用價值很高[6-7]。本研究重點探究MRI表現(xiàn)特征和定量參數(shù)評估宮頸癌術(shù)前臨床分期及預(yù)測預(yù)后的價值,旨在為臨床評估宮頸癌術(shù)前臨床分期及測預(yù)預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月—2022年11月石家莊市婦幼保健院收治的92例宮頸癌為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):均參照《宮頸癌診斷與治療指南(第四版)》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);尚未接受手術(shù)、放化療等治療;無MRI檢查禁忌;患者知曉本研究,已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他惡性腫瘤及復(fù)發(fā)宮頸癌患者;合并精神疾病患者;有宮頸手術(shù)史者;合并血液系統(tǒng)疾病者;妊娠期女性。

1.2 方法

MRI檢查儀器為飛利浦Prodiva 1.5T MRI成像系統(tǒng),采用腹部線圈,檢查當(dāng)日禁食,檢查時患者平臥,雙手上舉,掃查范圍為左腎下極水平至?xí)幤矫妗Ｊ紫刃谐Ｒ?guī)MRI平掃及TSE、T1WI、T2WI、軸位T2WI抑脂序列掃描,隨后行動態(tài)增強掃描,參數(shù)設(shè)置:重復(fù)時間180 ms,回波時間2 ms,矩陣320×224,層厚5 mm,激勵次數(shù)1,視野32 cm×32 cm,經(jīng)患者肘靜脈注射15～20 mL釓噴酸葡胺注射液,速度3.0 mL/s,連續(xù)掃描20個時相,掃描時間7～8 min。采集平掃及增強掃描圖像,并由2名影像學(xué)醫(yī)師共同閱片,觀察MRI表現(xiàn)特征,包括病灶形態(tài)、內(nèi)部強化特征等,測定MRI定量參數(shù)[速率常數(shù)(Kep)、血管細(xì)胞外間隙容積比(Ve)、容積轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans)]。參照宮頸癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)分期標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)文獻(xiàn)評估臨床分期[9-10],意見不一致時通過討論統(tǒng)一。

治療及隨訪根據(jù)《宮頸癌診斷與治療指南(第四版)》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),Ⅰb～Ⅱa期患者行廣泛子宮全切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃,Ⅱb～Ⅳ期患者行開腹關(guān)鍵部位活檢術(shù)+盆腔淋巴結(jié)活檢,并于術(shù)后根據(jù)患者具體情況給予化療、放療。所有患者治療結(jié)束后隨訪1年,每月通過電話或門診隨訪1次,隨訪內(nèi)容包括基礎(chǔ)體格檢查、疑似復(fù)發(fā)者行病理檢查、3個月1次CT檢查,隨訪時間截至2022年9月。根據(jù)隨訪期間腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況統(tǒng)計患者預(yù)后,有腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移者判定為預(yù)后不良,無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移者判定為預(yù)后良好。

1.3 觀察指標(biāo)

比較不同臨床分期(FIGO分期為Ⅰb～Ⅱa期、Ⅱb～Ⅳ期)宮頸癌患者一般資料,包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)次、絕經(jīng)情況、合并癥。觀察不同臨床分期宮頸癌患者術(shù)前MRI表現(xiàn)特征。以術(shù)后病理診斷分期結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”,分析MRI表現(xiàn)特征評估宮頸癌術(shù)前臨床分期與病理診斷的一致性。比較不同預(yù)后宮頸癌患者術(shù)前MRI定量參數(shù),并評估其預(yù)測預(yù)后的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同臨床分期患者一般資料比較

92例宮頸癌的病理診斷分期結(jié)果為Ⅰb期15例,Ⅱa期25例,Ⅱb期21例,Ⅲa期16例,Ⅲb期10例,Ⅳ期5例。Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)次、絕經(jīng)情況、合并癥與Ⅱb～Ⅳ期患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同臨床分期宮頸癌患者一般資料比較

2.2 宮頸癌術(shù)前MRI表現(xiàn)特征

本組共納入92例宮頸癌,根據(jù)MRI表現(xiàn)特征診斷臨床分期為:Ⅰb期16例,MRI表現(xiàn)特征為宮頸管擴(kuò)大,宮頸基質(zhì)低信號中斷(圖1);Ⅱa期24例,MRI表現(xiàn)特征為腫瘤信號超出宮頸,延伸至陰道上2/3,宮頸周圍信號正常,向?qū)m旁組織浸潤(圖2);Ⅱb期21例,MRI表現(xiàn)特征為腫瘤信號超出宮頸,累及陰道上端,宮頸邊緣不規(guī)則,周圍呈彌漫性高信號,未達(dá)盆腔壁;Ⅲa期17例,MRI表現(xiàn)特征為腫瘤累及陰道壁下1/3,不規(guī)則增厚,未達(dá)盆腔壁;Ⅲb期9例,MRI表現(xiàn)特征為腫瘤與盆腔壁粘連,陰道壁下1/3不規(guī)則增厚,邊緣模糊,盆腔壁信號異常,或伴有輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水;Ⅳ期5例,MRI表現(xiàn)特征為膀胱、直腸壁增厚,與宮頸信號分界模糊(圖3)。

患者絕經(jīng)后出血來診,無其他病史,病理結(jié)果為宮頸腺鱗癌,Ⅰb2期,侵犯到宮頸外1/3。圖1 Ⅰb2期宮頸癌患者M(jìn)RI圖像(女 50歲)

患者絕經(jīng)后出血來診,病理結(jié)果為宮頸鱗狀細(xì)胞癌,Ⅱa1期,侵犯宮頸全層及陰道上1/3。圖2 Ⅱa1期宮頸癌患者M(jìn)RI圖像(女,56歲)

患者主因絕經(jīng)1年余,陰道不規(guī)則出血3個月,左下腹疼痛10 d余入院,病理結(jié)果為宮頸鱗狀細(xì)胞癌,Ⅳ期,宮旁浸潤。圖3 Ⅳ期宮頸癌患者M(jìn)RI圖像(女,55歲)

2.3 MRI表現(xiàn)特征評估術(shù)前臨床分期的價值

一致性分析結(jié)果顯示,MRI表現(xiàn)特征評估宮頸癌術(shù)前臨床分期與病理診斷的符合率為95.65%,Kappa值為0.957(95%CI:0.847,1.045;P<0.001),具有高度一致性。見表2。

2.4 不同預(yù)后患者術(shù)前MRI定量參數(shù)比較

隨訪期間,共有2例失訪,完成隨訪的患者中,有23例預(yù)后不良,其中腫瘤復(fù)發(fā)9例,發(fā)生轉(zhuǎn)移14例。預(yù)后不良患者術(shù)前Kep、Ve、Ktrans均高于預(yù)后良好患者(P<0.01)。見表3。

表3 不同預(yù)后宮頸癌患者術(shù)前MRI定量參數(shù)比較

2.5 MRI定量參數(shù)預(yù)測宮頸癌預(yù)后的價值

以宮頸癌預(yù)后不良患者為陽性樣本,預(yù)后良好患者為陰性樣本,繪制術(shù)前Kep、Ve、Ktrans預(yù)測宮頸癌患者預(yù)后不良的ROC曲線。分析結(jié)果顯示,各參數(shù)單獨預(yù)測宮頸癌患者預(yù)后不良的曲線下面積(AUC)分別為0.806、0.799、0.843。見表4和圖4。

Kep為速率常數(shù),Ve為血管細(xì)胞外間隙容積比,Ktrans為容積轉(zhuǎn)移常數(shù),ROC為受試者工作特征。圖4 MRI定量參數(shù)預(yù)測宮頸癌預(yù)后的ROC曲線

表4 MRI定量參數(shù)預(yù)測宮頸癌預(yù)后的價值

3 討論

宮頸癌具有較高的病死率,治療和預(yù)后在很大程度上取決于初診時腫瘤分期[11]。由此可見,宮頸癌的準(zhǔn)確分期對臨床治療、預(yù)后改善至關(guān)重要。目前,評估宮頸癌臨床分期的方法較多,均有各自優(yōu)勢,其中MRI是評估宮頸癌臨床分期的重要方法,已經(jīng)被臨床廣泛使用且診斷效果較好[12]。

國內(nèi)相關(guān)研究顯示,MRI對宮頸癌臨床分期的診斷準(zhǔn)確度高,且能有效判斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[13-15]。MERZ等[16]報道指出,MRI是宮頸癌局部區(qū)域分期、評估治療反應(yīng)、檢測腫瘤復(fù)發(fā)和后續(xù)復(fù)查的首選方法。且采用MRI對宮頸癌進(jìn)行診斷和分期正在臨床上進(jìn)一步推廣,既往基于臨床檢查的新FIGO分期系統(tǒng),也允許應(yīng)用MRI成像進(jìn)行分期[17]。由此可見,MRI在宮頸癌臨床分期判斷中的作用越來越受到重視。本研究發(fā)現(xiàn),不同臨床分期宮頸癌患者的MRI表現(xiàn)特征存在特異性,可根據(jù)MRI表現(xiàn)特征對臨床分期進(jìn)行判斷,且MRI表現(xiàn)特征評估宮頸癌術(shù)前臨床分期與病理診斷的一致性Kappa值為0.957,診斷符合率為95.65%,與何承勇等[18]報道的診斷符合率96.25%相近,進(jìn)一步說明MRI在宮頸癌術(shù)前臨床分期評估方面具有較高可靠性,可指導(dǎo)臨床醫(yī)生判斷患者病情,從而制定針對性的治療方案。

此外,動態(tài)增強MRI是基于MRI發(fā)展的成像技術(shù),該技術(shù)可通過定量分析對比劑在體內(nèi)的藥代動力學(xué)過程獲得定量的血流動力學(xué)指標(biāo),從而判斷腫瘤血供情況,可從分子功能水平反映腫瘤組織的血容量、血流量和血管內(nèi)皮通透性等微觀特征[19-20]。本研究結(jié)果顯示,預(yù)后不良患者術(shù)前Kep、Ve、Ktrans均高于預(yù)后良好患者,提示術(shù)前MRI定量參數(shù)可能與患者預(yù)后有關(guān)。國內(nèi)趙曉艷[21]研究結(jié)果顯示,不同臨床分期宮頸癌患者Kep、Ve、Ktrans存在明顯差異,臨床分期越高各參數(shù)值越大,與宮頸癌病情及預(yù)后有關(guān),本研究與上述結(jié)果一致。但也有研究認(rèn)為,MRI定量參數(shù)中Kep、Ve與宮頸癌患者的病情進(jìn)展無明顯關(guān)系[22]。本研究結(jié)果與該研究存在一定差異,這可能與分組方法及樣本量不同有關(guān)。另外,本研究還通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),術(shù)前Kep、Ve、Ktrans預(yù)測宮頸癌患者預(yù)后不良的AUC均>0.75,提示各參數(shù)在預(yù)測預(yù)后方面具有良好應(yīng)用價值,可為臨床提供可靠參考依據(jù),從而指導(dǎo)臨床制定更完善的治療及隨訪方案。

綜上所述,MRI表現(xiàn)特征可為臨床評估宮頸癌患者術(shù)前臨床分期提供準(zhǔn)確參考依據(jù),且術(shù)前Kep、Ve、Ktrans有助于預(yù)測患者預(yù)后情況,具有較高臨床應(yīng)用價值。但本研究屬于單中心研究,樣本量較少導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在一定誤差,未來工作中仍需進(jìn)一步完善。