蒲強，宋曉甜，高瓊，李克賢，陳佩紅，戚德青

1.貴州醫(yī)科大學附屬烏當醫(yī)院心血管內科，貴州貴陽 550018；2.貴州省疾病預防控制中心艾防所病例管理科，貴州貴陽 550001；3.貴州省貴州醫(yī)科大學研究生學院，貴州貴陽 550001；4.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管內科，貴州貴陽 550001

房顫是最為常見的心律失常之一，其有較高的致死及致殘率[1]。截至2019年，全球房顫包括房撲患者約5 970萬例[2]。近期研究發(fā)現(xiàn)，55歲以上的歐洲血統(tǒng)人中，每3個人中就有1個房顫[3-4]。我國房顫發(fā)病率為1.6%，校正后男女發(fā)病率分別為1.7%和1.4%[5]。房顫導致的血栓事件是致死、致殘的主要原因，缺血性卒中最為常見[6-7]。在非瓣膜性房顫患者中缺血性卒中年發(fā)生率約5%，是無房顫患者的17倍[8]。房顫治療包括藥物治療及導管消融術治療，導管消融是目前最為主流的方法[9]。研究證明，導管消融在改善房顫患者生活質量和癥狀方面優(yōu)于抗心律失常藥物，然而導管消融治療房顫的成功率為50%~80%不等[10]，且存在較高的復發(fā)率。房顫術后復發(fā)的因素較多，如何預測射頻消融治療房顫的成功率是目前世界各大研究關注的熱點。本研究選取2018年1月—2021年1月在貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院及貴州醫(yī)科大學附屬烏當醫(yī)院首次行導管射頻消融術治療的169例患者，分析房顫射頻消融患者的臨床資料，了解射頻消融術后復發(fā)的相關危險因素，可能對臨床工作提供一定幫助。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院行導管射頻消融術治療的169例患者，其中，男83例，女86例；年齡27~85歲；陣發(fā)性房顫85例、持續(xù)性房顫84例。房顫診斷標準依據(jù)2018年中國心房顫動：目前的認識和治療建議[6]。根據(jù)房顫有無復發(fā)分為房顫無復發(fā)組（121例）和房顫復發(fā)組（48例）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：所有患者均適合導管消融的適應癥，并完成射頻消融治療。排除標準：既往行射頻消融治療者；無結締組織病、自身免疫性疾病、腫瘤等終末期疾病、癡呆、中風等生活無法自理者；嚴重肝腎功能不全者；瓣膜性心臟病、心肌疾病、嚴重心律失常者；年齡>85歲者；預期壽命<12個月，左心房前后徑≥55 mm，甲狀腺功能異常、死亡或失訪者。

1.3 方法

1.3.1 數(shù)據(jù)采集 169例房顫患者的臨床一般資料包括年齡、性別、體質指數(shù)（body mass index, BMI），個人史及既往病史[吸煙、飲酒、糖尿病、冠心病、高血壓、缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack, TIA）、慢性心力衰竭]，臨床用藥情況[血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensinconverting enzyme inhibitor, ACEI）/血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB）、CCC類鈣離子拮抗劑、胺碘酮、β受體阻滯劑、他汀類藥物]。影像學資料[左房前后徑（left atrial diam?eter, LAD）、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）]，血生化資料[尿酸、血小板計數(shù)、單核細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血紅蛋白、淋巴細胞計數(shù)、肌酐、高密度脂蛋白（high density lipoprotein,HDL）、三酰甘油（triacylglycerol, TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein, LDL）、總膽固醇（total cho?lesterol, TC）]。

1.3.2 圍術期處理 房顫射頻消融患者術前需要停用不低于5個周期的抗心律失常藥物（除外胺碘酮）、服用抗凝藥物不少于3周。術前24 h行經(jīng)食管超聲心動圖排除左心房血栓。術前口服抗凝藥物，繼續(xù)抗凝藥物治療，口服華法林INR維持2~3之間，未用抗凝藥物，給予低分子肝素皮下注射3 d。在 Ensite三維標測系統(tǒng)指引下所有入選患者的射頻消融術由同一名具有5年以上的豐富手術經(jīng)驗的術者完成，常規(guī)進行左心房基質標測，消融方法以環(huán)肺靜脈消融為主，根據(jù)患者基質標測結果由術者決定加左心房頂壁線、左心房后壁BOX及二尖瓣峽部線。消融完成后仍未恢復竇性心律者行同步直流電復律（100~200 J）。射頻消融患者術后口服抗凝藥物3個月，3個月后據(jù)CHA2DS2-VASc評分決定后續(xù)會否抗凝治療。術后常規(guī)口服抑制胃酸藥3個月。

1.3.3 術后隨訪 術后根據(jù)患者門診及住院資料或電話隨訪了解患者在術后3個月~1年是否房顫復發(fā)。房顫復發(fā)的定義：房顫射頻手術3個月空白期后，12導聯(lián)普通心電圖記錄在4~12個月內的任何房性心律失常（如房撲、房顫、房速）以及24 h動態(tài)心電圖記錄到的發(fā)作超過30 s的房性心律失常。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組間差異比較采用t檢驗，不服從正態(tài)分布的使用M（Q1，Q3）表示，采用Man Whitney U檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。用二元Lo?gistic回歸分析射頻術后復發(fā)的危險因素并建立回歸模型。用受試者工作特性（receiver operating char?acteristic,ROC）曲線計算曲線下面積（area under curve,AUC）、敏感度、特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者中LAD、房顫分型、BNP、TG比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1、表2。

表1 兩組患者計量資料比較

表2 兩組患者計數(shù)資料比較[n(%)]

2.2 房顫射頻消融術后復發(fā)Logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析顯示，LAD（OR=1.068、95%CI1.006~1.133，P=0.030）；TG（OR=0.540、95%CI0.317~0.918，P=0.023），持續(xù)性房顫（OR=2.228、95%CI1.036~4.793，P=0.040）是房顫射頻術后復發(fā)的獨立危險因素，見表3、表4。

表4 房顫射頻術后復發(fā)多因素二元Logistic回歸分析

2.3 術前LAD、TG、LAD與聯(lián)合預測指標對術后早期復發(fā)的預測價值

以Logistic回歸為基礎的聯(lián)合LAD、TG和房顫類型的Logistic方程為：Logistic（P）=-2.994+0.065×LAD+0.801×持續(xù)性房顫-0.617×TG，所得預測模型經(jīng) Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗χ2=9.492，P=0.303，并繪制LAD、TG、聯(lián)合預測指標的ROC曲線，見圖1。TG、LAD及聯(lián)合預測指標預測房顫消融術后復發(fā)的敏感性分別為91.7%、43.8%、66.7%，特異性分別為32.2%、83.5%、79.3%，曲線下面積（AUC）分別為0.613、0.644、0.734，見表5。曲線下面積聯(lián)合預測指標大于LAD、TG，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表6。

圖1 術前LAD、TG及聯(lián)合預測指標預測陣發(fā)性房顫射頻消融術后復發(fā)的ROC曲線

表5 不同指標曲線下面積及其相關指標比較

表6 不同指標曲線下面積比較

3 討論

房顫是最為常見的心律失常，目前最有效的治療還是射頻消融治療，但是射頻術后復發(fā)率較高。二元Logistic多因素回歸分析顯示持續(xù)性房顫、TG、LAD是房顫復發(fā)的危險因素[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，LAD是房顫患者射頻術后復發(fā)的危險因素，LAD>42.3 mm，房顫射頻術后復發(fā)風險增加。相似的研究指出LAD>42 mm是射頻消融術后房顫復發(fā)的獨立預測因素[12]。國外一項Meta分析提示，LAD>50 mm是房顫復發(fā)的重要預測因子[13]。國內有的研究發(fā)現(xiàn)LAD>36.5 mm是射頻消融術后房顫復發(fā)的獨立危險因素[14]。血脂水平對冠心病的影響在臨床中研究比較清楚。但血脂水平與心房顫動的危險關系尚無一致結論，血脂水平與房顫術后復發(fā)之間的關系這類研究更少。很多研究發(fā)現(xiàn)，血脂水平可影響患者房射頻術復發(fā)。諸多研究表明高密度脂蛋白膽固醇具有心血管保護作用[15]。Annoura M等[16]在研究中發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫患者與HDL-C水平呈負相關。國內有研究發(fā)現(xiàn)高密度脂蛋白是房顫射頻術后的保護性因素，能減少房顫射頻術后復發(fā)[17]。國內研究也發(fā)現(xiàn)更高的TG能減少房顫射頻術后復發(fā)[18]，這與本研究有相同結論。本研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)房顫較陣發(fā)性房顫，房顫射頻術后復發(fā)率更高，這與國內研究相同[19]。

本研究通過Logsitic多因素回歸分析，LAD（OR=1.068、95%CI1.006~1.133，P=0.030）；TG（OR=0.540、95%CI0.317~0.918，P=0.023），持續(xù)性房顫（OR=2.228、95%CI1.036~4.793，P=0.040）是房顫射頻術后復發(fā)的獨立危險因素。LAD大、持續(xù)房顫是增加房顫射頻術后復發(fā)的危險因素，而TG高房顫射頻術后復發(fā)更少，是房顫射頻術后的保護性因素。通過LAD、TG的AUC比較上述兩個指標對預測放射射頻術后復發(fā)，且兩者的曲線下面積都<0.700。LAD+TG+持續(xù)性房顫組建的聯(lián)合模型，其預測房顫射頻術后復發(fā)的曲線下面積、敏感性及特異性分別為0.734%、66.7%、79.3%。聯(lián)合預測指標在預測房顫射頻術后復發(fā)的準確性高于LAD及TG單一指標。本研究局限性：首先本研究是單中心小樣本的回顧性研究；患者可能存在無癥狀的房顫發(fā)作，心電圖檢查有無法避免的漏診；最后臨床混雜因素較多也會對本研究構成影響。該聯(lián)合指標模型對評估術后復發(fā)的風險有一定的臨床實用性，可能對臨床治療及決策有一定幫助。

綜上所述，LAD、TG和持續(xù)房顫是房顫射頻消融術后復發(fā)的獨立危險因素，聯(lián)合預測指標對房顫射頻消融術后復發(fā)風險的評估效能高于任何單一指標，其對復發(fā)的預測更可靠。