趙連珍，左明晏，裴嬌

1.湖北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北恩施 445000；2.襄陽市中醫(yī)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖北襄陽 441000

咳嗽是呼吸科最常見的疾病之一，其致病因素多樣復(fù)雜，近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)及工業(yè)化發(fā)展，當(dāng)前霧霾天氣持續(xù)受關(guān)注，霧霾污染與咳嗽發(fā)病率密切相關(guān)。相關(guān)研究結(jié)果證明，呼吸系統(tǒng)疾病住院率隨著PM2.5每日排放量的增加而相應(yīng)增加，引起全身呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)和生殖等多個(gè)系統(tǒng)和器官的損傷，其中呼吸系統(tǒng)首當(dāng)其沖[1-2]。PM2.5主要指直徑<2.5 μm的有害空氣細(xì)顆粒物，具有粒徑小、相對(duì)表面積大、毒素吸收能力強(qiáng)等特征[3]。這些特性使得PM2.5容易入侵人體呼吸道支氣管、細(xì)支氣管，最終到達(dá)肺泡，造成肺功能急速下降、凝血功能異常、氣道酸化等[4]。PM2.5發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要通過氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)、介導(dǎo)相關(guān)基因表達(dá)調(diào)控、疾病相關(guān)基因多態(tài)性與DNA甲基化、誘發(fā)信號(hào)通路改變等途徑來致病[5]。因此，對(duì)于本病的深入研究及防治仍是不可忽視的焦點(diǎn)。近年來，中醫(yī)藥的發(fā)展取得較大的進(jìn)展，在中醫(yī)界，雖然已有學(xué)者從不同角度認(rèn)識(shí)和治療霧霾性咳嗽，但對(duì)于本病的辨證分型尚未達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，缺乏規(guī)范性與客觀性，因此，本研究旨在基于聚類分析初探2018年1月—2021年10月于襄陽市中醫(yī)醫(yī)院就診住院的158例霧霾性咳嗽患者中醫(yī)證型的分布規(guī)律，以期為臨床應(yīng)用提供一定的參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用臨床證候特征調(diào)查方式，搜集在本院住院，并且符合入選條件的158例霧霾性咳嗽患者中醫(yī)四診資料，進(jìn)行回顧性分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性支氣管炎臨床診斷及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[7]《霧霾污染致人體健康效應(yīng)的研究進(jìn)展》[8]《大氣細(xì)顆粒物暴露對(duì)人體免疫指標(biāo)的影響》[9]擬定：①明顯受天氣影響，咳嗽出現(xiàn)在中、重度霧霾天氣時(shí)或者霧霾天氣之后；②急性、非感染性咳嗽，血常規(guī)無明顯異常，或僅有輕度白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞或C反應(yīng)蛋白增高；X線顯示：或有兩肺紋理增多、增粗；③咽部癥狀顯著，咽癢或咽痛、咽干，自覺有痰黏在咽部難咯出或自覺咽部有異物感；④刺激性干咳（氣道高反應(yīng)性）、嗆咳、上氣道咳嗽，咳嗽劇烈時(shí)感胸痛、甚至被咳醒，影響睡眠，有胸部憋悶窒息感；⑤經(jīng)抗生素治療臨床效果不明顯或無效。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國醫(yī)藥科技出版社，2002.5）、中國中醫(yī)研究院主編《中醫(yī)癥候鑒別診斷學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，1989.7）中相關(guān)的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，擬定臨床癥候：（1）主癥：咳嗽，干咳，或咳嗽夾痰。（2）兼證：①無痰或痰少而黏、不易咳出；②咽干，或伴咽癢，或咽痛。（3）次要兼證：①喘息憋悶；②乏力氣短；③甚則胸痛。（4）舌脈：舌紅苔薄，脈浮數(shù)或浮細(xì)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①由霧霾天氣引發(fā)的，以咳嗽為主訴的患者；②病例資料真實(shí)可靠，四診信息采集完整無遺漏的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①與霧霾誘因關(guān)系不密切的咳嗽患者；②合并有其他原發(fā)性疾病而致咳嗽的患者（如上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流性咳嗽、咳嗽變異性哮喘、鼻后滴流綜合征、支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌等）；③輔檢：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L或<3.0×109/L的患者。

1.4 方法

①制作回顧性調(diào)查表：根據(jù)研究需要，通過查閱文獻(xiàn)及臨床資料，結(jié)合本院病歷，建立回顧性調(diào)查表?；仡櫺哉{(diào)查表包括患者一般信息、既往病史及中醫(yī)四診資料。采用臨床證候特征調(diào)查方式，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)搜集診斷為霧霾性咳嗽患者的癥狀，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

②搜集病歷與建立數(shù)據(jù)庫：依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納排標(biāo)準(zhǔn)篩選患者病例資料，將入選的病例資料一一填入調(diào)查表，并錄入Excel表格建立中醫(yī)四診資料數(shù)據(jù)庫和相關(guān)因素?cái)?shù)據(jù)庫。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

將中醫(yī)四診資料數(shù)據(jù)庫進(jìn)行量化處理，將二分類變量轉(zhuǎn)化為數(shù)值變量，有則為1，無則為0，錄入SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，并進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 霧霾性咳嗽患者的情況

本研究共篩選出符合入選條件的霧霾性咳嗽患者的病例資料158例。其中男性多于女性，男性108例（68.4%）；女性50例（31.6%）。

2.2 霧霾性咳嗽患者各癥狀及舌脈頻數(shù)分布情況

158例霧霾性咳嗽患者的常見癥狀共有26個(gè)，見表1。中醫(yī)舌診信息共8個(gè)，脈診信息共9個(gè)，見表2。

表1 霧霾性咳嗽患者各癥狀頻數(shù)分布情況（%）

表2 霧霾性咳嗽患者舌脈頻數(shù)分布情況（%）

2.3 霧霾性咳嗽患者中醫(yī)證型分布情況

通過聚類分析，本研究中霧霾性咳嗽患者的證型分布比例由多到少分別為風(fēng)寒襲肺證（38.61%）、風(fēng)燥傷肺證（29.75%）、痰濕阻肺證（12.65%）、風(fēng)熱犯肺證（12.03%）、痰熱郁肺證（6.96%），見表3。

表3 霧霾性咳嗽患者中醫(yī)證型分布情況（%）

3 討論

霧霾咳嗽是因霧霾誘發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病及病情輕重多與天氣、霧霾濃度及人群暴露時(shí)間相關(guān)，臨床以咳嗽為主癥。近年來相關(guān)研究顯示，霧霾中含大量直徑<2.5 μm的顆粒（PM2.5），與呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等多系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展均有一定聯(lián)系[10]。長期暴露于PM2.5的環(huán)境中，會(huì)增加慢阻肺、哮喘類疾病的急性加重，加速肺功能下降[11]。PM2.5所致空氣污染與急性支氣管炎、社區(qū)獲得性肺炎、支擴(kuò)、肺癌的門診就診率呈正相關(guān)[12]。Yang WS等[13]根據(jù)一項(xiàng)薈萃分析得出PM2.5濃度和肺癌發(fā)病率及病死率均相關(guān)。目前對(duì)于霧霾性咳嗽中醫(yī)辨證分型及診斷研究比較有限，探究霧霾性咳嗽的中醫(yī)證型規(guī)律對(duì)于臨床辨證用藥有著重要的指導(dǎo)意義。

中國古代對(duì)霧霾定義的認(rèn)識(shí)中，《說文解字》“霧，地氣發(fā)，天不應(yīng)；霾，風(fēng)雨土也”，《風(fēng)雅》曰：“風(fēng)而雨土曰霾”。霧霾致病具有外感性、季節(jié)性、地域性[14]，肺為華蓋，主皮毛，開竅于鼻，霧霾之邪多從人體口鼻而入肺?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d：“秋傷于濕，上逆而咳”，秋季主燥，冬季寒濕，霧霾咳嗽多發(fā)于秋冬季。在霧霾咳嗽病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)中，各位醫(yī)家見解不同。張惜燕等[14]認(rèn)為，霧霾兼夾風(fēng)寒之邪而致病，風(fēng)寒之邪束肺，肺失宣降，則出現(xiàn)咳嗽、嗆咳。程丑夫[15]指出，霧霾治病以濕濁之邪為主，濕性黏膩，易聚而成痰，則咳嗽咳痰。齊兆東等[16]指出霧霾咳嗽為感受濁毒所致，濁毒常挾寒致衛(wèi)氣同病。顧晴[17]總結(jié)認(rèn)為，濕濁之邪易與風(fēng)、寒、熱三邪結(jié)合而成霧霾。綜上可見，霧霾毒邪可單發(fā)侵犯機(jī)體，亦可兼夾其他邪氣共同致病。在分型及辨證論治上，姜瑞雪等[18]將霧霾傷肺患者的臨床證候歸納為溫燥襲肺型、涼燥傷肺型、寒濕閉肺型。張?jiān)萚19]據(jù)霧霾咳嗽特點(diǎn)將其分為4型來論治，分別是邪犯肺衛(wèi)，濕重于毒；邪犯肺衛(wèi)，濕毒并重；邪犯肺衛(wèi)，毒重于濕；肺失宣降，濕毒并重。黃耀生[20]將霧霾引起的咳嗽分為風(fēng)寒型、風(fēng)熱型、霧濕型3類。周亞兵等[21]總結(jié)霧霾所致咳嗽主要分為寒燥傷肺證、痰濕蘊(yùn)肺證、燥熱耗津證、霾伏痰瘀證4型。潘曄等[22]從毒、從濕、燥論治霧霾咳嗽，以清熱解毒、益氣活血、止咳化痰為治則。周游等[23]總結(jié)鄧鐵濤國醫(yī)大師臨床經(jīng)驗(yàn)，以清熱解毒、祛瘀化痰為原則治療霧霾性肺損傷?；谝陨厢t(yī)家對(duì)霧霾咳嗽的認(rèn)識(shí)，本研究結(jié)合患者常見的26種臨床癥狀、8種舌診信息，9種脈診信息，將其錄入Excel建立數(shù)據(jù)庫，量化處理后導(dǎo)入SPSS 26.0中，通過系統(tǒng)聚類析后分別聚為Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅴ類。最后綜合總結(jié)認(rèn)為將四診資料聚為Ⅴ類時(shí)，四診資料的分布跟辨證規(guī)律最符合。而后利用專業(yè)知識(shí)并參考中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)Ⅴ類四診資料進(jìn)行中醫(yī)辨證分析，歸納本研究霧霾性咳嗽的常見證型分為5種：第Ⅰ類為風(fēng)寒襲肺證：咳嗽、痰粘、痰白、胸悶、舌淡紅、苔薄白、脈浮；第Ⅱ類為風(fēng)熱犯肺證：咳嗽、痰少、咽干、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈浮數(shù)；第Ⅲ類為風(fēng)燥傷肺證：咳嗽、痰粘、痰黃、喘息、胸悶、夜間咳甚、頭昏頭痛、咽干咽癢咽痛、舌邊尖紅、苔薄黃、脈?。坏冖纛悶樘禑嵊舴巫C：咳嗽、痰少、痰稀、痰白、胸悶、咽癢、舌淡紅、苔黃膩、脈浮數(shù)；第Ⅴ類為痰濕阻肺證：咳嗽、痰多、痰粘、痰白、胸悶、氣促、咽癢、舌質(zhì)紅、苔白膩、脈滑。姜瑞雪等[24]通過對(duì)霧霾傷肺中醫(yī)證候特征的研究以及對(duì)霧霾傷肺患者的臨床癥狀進(jìn)行研究，結(jié)果得出，通過聚類分析，霧霾傷肺患者的臨床常見證候可歸納為溫燥襲肺型、涼燥傷肺型、寒濕閉肺型。與本研究數(shù)據(jù)分析后探求出的風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)燥傷肺證、痰濕阻肺證型具有一致性。

綜上所述，霧霾致病有內(nèi)外因，在外感病因中，常兼夾風(fēng)、寒、熱邪，又可挾濕、濁、燥、毒等邪氣，病位主要在肺，這與本研究數(shù)據(jù)分析后探求出的中醫(yī)分布規(guī)律有相符之處。由于本研究病例數(shù)有限，研究結(jié)果可能缺乏普遍代表性，今后還應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究以全面探索霧霾咳嗽的中醫(yī)證型辨證規(guī)律，以此更好地指導(dǎo)和應(yīng)用于臨床。