李向南，詹丹丹，崔夢(mèng)茹，吳曉麗

南通大學(xué)第六附屬醫(yī)院（鹽城市第三人民醫(yī)院）麻醉科，江蘇鹽城 224000

老年髖部骨折患者人數(shù)在我國(guó)老齡化進(jìn)程不斷加深下呈現(xiàn)出逐年增加趨勢(shì)，為促使機(jī)體基本功能恢復(fù)以及保障生活質(zhì)量，大多數(shù)患者均需接受手術(shù)治療[1]。其中老年患者大多合并一種甚至多種慢性疾病，在髖部骨折疾病影響下，基礎(chǔ)疾病臨床癥狀隨之加重，術(shù)前身體狀況也會(huì)受到嚴(yán)重影響[2-3]。而延后手術(shù)時(shí)間，在一定程度上會(huì)增加患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。臨床實(shí)踐中，術(shù)前鎮(zhèn)痛受到更多重視，但既往臨床中常用的髂筋膜間隙阻滯由于解剖上的局限性，鎮(zhèn)痛效果不佳[4]。有學(xué)者研究顯示，髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯可對(duì)患者進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛[5]?；诖?，本研究隨機(jī)選取2021年2月—2022年6月期間在南通大學(xué)第六附屬醫(yī)院接受治療的老年髖部骨折患者86例為研究對(duì)象，探討超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊神經(jīng)阻滯在老年髖部骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院接受治療的老年髖部骨折患者86例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=43）、觀察組（n=43）。對(duì)照組男20例、女23例；年齡60~91周歲，平均（75.51±3.15）周歲。觀察組男24例、女19例；年齡60~91周歲，平均（75.51±3.16）周歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)老年髖部骨折病人行微創(chuàng)手術(shù)治療專家共識(shí)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②年齡滿60周歲；③體質(zhì)量介于45~75 kg；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)；⑤簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受心電圖檢查，結(jié)果顯示為嚴(yán)重竇性心動(dòng)緩慢者；②有麻醉藥物過(guò)敏史者；③患有精神病史者；④患有心肺系統(tǒng)性疾病者；⑤隨訪依從性差者。

1.3 方法

所納入患者在手術(shù)前均不接受任何藥物治療，進(jìn)入手術(shù)室后，指導(dǎo)患者選擇仰臥位，建立靜脈通路，并檢測(cè)各項(xiàng)生命體征。

對(duì)照組（髂筋膜間隙阻滯）：選擇穿刺點(diǎn)，即髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交界點(diǎn)向尾側(cè)2 cm處，于高頻探頭下利用超聲對(duì)股神經(jīng)、股動(dòng)脈及髂筋膜進(jìn)行辨別，進(jìn)針選擇平面內(nèi)技術(shù)，待針至髂筋膜間隙后，注入20 mL 0.375%羅哌卡因，隨后展開(kāi)手術(shù)。在手術(shù)開(kāi)展期間，追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）及枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg）。

觀察組（超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯）：展開(kāi)常規(guī)消毒鋪巾操作，進(jìn)行超聲探測(cè)，低頻超聲探頭放置于髂前下棘上，將探頭逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)45°后對(duì)準(zhǔn)恥骨支，識(shí)別髂恥骨隆起、恥骨、髂腰肌及股動(dòng)脈，從外側(cè)向內(nèi)側(cè)方向進(jìn)針，針尖放置于腰大肌肌腱后方及恥骨后支間肌筋膜平面，單次注入20 mL 0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)批號(hào)EE2255，規(guī)格：10 mL:75 mg）。

所有操作均由同一位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師開(kāi)展，待手術(shù)完成后提供給患者鎮(zhèn)痛泵，并送至復(fù)蘇室。鎮(zhèn)痛泵配方為50 μg舒芬太尼+10 mg鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113055，規(guī)格：2 mL：10 mg）。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比不同時(shí)間點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale, VAS）評(píng)分：對(duì)阻滯前（T0）、接受阻滯30 min（T1）、6 h（T2）、24 h（T3）、手術(shù)麻醉前（T4）的靜息及運(yùn)動(dòng)（被動(dòng)曲髖抬腿15°）狀態(tài)下VSA評(píng)分。滿分為10分，分值越高表示患者疼痛感越強(qiáng)。

對(duì)比股四頭肌肌力：對(duì)兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)下股四頭肌肌力展開(kāi)評(píng)估，0級(jí)（完全癱瘓）、1級(jí)（只存在肌肉收縮現(xiàn)象）、2級(jí)（肢體可在床上平行移動(dòng)）、3級(jí)（肢體可抬離床面）、4級(jí)（肢體可開(kāi)展與外界阻力對(duì)抗的運(yùn)動(dòng)）、5級(jí)（肌力正常），每級(jí)評(píng)分分別為0、1、2、3、4、5分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較

兩組患者T0、T2、T4時(shí)靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組T1、T3時(shí)靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較[()，分]

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較[()，分]

時(shí)間點(diǎn)T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組（n=43）4.21±1.62 2.81±0.74 1.12±0.51 1.31±0.32 1.59±0.45觀察組（n=43）3.88±1.81 1.21±0.51 1.01±0.54 1.11±0.42 1.55±0.61 t值0.891 11.674 0.971 2.484 0.346 P值0.376<0.001 0.334 0.015 0.730

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較

兩組患者T0、T2、T4時(shí)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組T1、T3時(shí)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較[()，分]

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較[()，分]

時(shí)間點(diǎn)T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組（n=43）7.12±2.22 4.51±0.71 1.92±0.43 3.92±0.81 2.35±0.54觀察組（n=43）7.31±1.71 2.23±0.82 1.81±0.32 1.73±0.41 2.32±0.71 t值0.445 13.784 1.346 15.818 0.221 P值0.658<0.001 0.182<0.001 0.826

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力比較

兩組患者T0時(shí)股四頭肌肌力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組T1、T2、T3、T4時(shí)股四頭肌肌力低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力比較[()，級(jí)]

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力比較[()，級(jí)]

時(shí)間點(diǎn)T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組（n=43）2.21±0.12 2.36±0.15 2.44±0.22 2.58±0.31 4.02±0.51觀察組（n=43）2.19±0.15 2.56±0.42 2.65±0.51 2.95±0.62 4.22±0.41 t值0.683 2.941 2.479 3.500 2.004 P值0.497 0.004 0.015 0.001 0.048

3 討論

手術(shù)治療為老年髖部骨折患者主要治療方式，正確選擇早期手術(shù)治療及圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛方式，可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，預(yù)后效果也會(huì)得到改善[7-8]。大多數(shù)老年髖部骨折患者體質(zhì)較為虛弱且合并糖尿病或者高血壓等基礎(chǔ)疾病，而髖骨骨折帶給患者的疼痛感較為劇烈，極易誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者睡眠質(zhì)量也存在嚴(yán)重影響，進(jìn)而加劇虛弱感，不斷反復(fù)，不利于患者基礎(chǔ)疾病控制的同時(shí)，還會(huì)延誤手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)[9-11]。在加速康復(fù)理念不斷普及下，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛也受到更多重視，患者入院后對(duì)急性疼痛展開(kāi)有效干預(yù)已成為調(diào)控應(yīng)激的主要環(huán)節(jié)[12]。既往常用的髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛效果并不十分顯著，且極易誘發(fā)各種不良反應(yīng)，患者睡眠質(zhì)量也受到嚴(yán)重影響。超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯為新提出的一種阻滯方式，可以完善髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯，于老年髖部骨折患者鎮(zhèn)痛方面效果較好[13-15]。閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)及股神經(jīng)均對(duì)髖關(guān)節(jié)前囊存在支配作用，其中前囊為髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配最為豐富的部分，而副閉孔神經(jīng)及股神經(jīng)的髖關(guān)節(jié)支則始終位于髂前下棘及髂恥隆起之間，將麻藥注入到兩者之間平面，對(duì)髖部骨折鎮(zhèn)痛更加具備靶向性[16]。本研究結(jié)果提示，相較于對(duì)照組阻滯30 min（T1）、24 h（T3）靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分，觀察組均更低（P<0.05）；相較于對(duì)照組T1、T3時(shí)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分，觀察組均更低（P<0.05）。超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯在老年髖部骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛中應(yīng)用效果顯著，患者靜息狀態(tài)下及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均有所降低，可緩解疼痛。

超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯并不會(huì)對(duì)患者股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)分支產(chǎn)生影響，而髂筋膜間隙阻滯可阻滯股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)分支，從而致使患者出現(xiàn)股四頭肌無(wú)力現(xiàn)象。確保髖部骨折患者下肢肌力，可促進(jìn)其術(shù)后活動(dòng)時(shí)間提前，隨之降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者術(shù)后關(guān)節(jié)早期功能鍛煉[17]。本研究結(jié)果提示，相較于對(duì)照組T1、T2、T3、T4時(shí)股四頭肌肌力[（2.36±0.15）、（2.44±0.22）、（2.58±0.31）、（4.02±0.51）級(jí)]，觀察組[（2.56±0.42）、（2.65±0.51）、（2.95±0.62）、（4.22±0.41）級(jí)]均更高（t=2.941、2.479、3.500、2.004，P<0.05）。蘇靖心等[18]在其研究中選擇80例髖部骨折手術(shù)住院患者，隨機(jī)分為兩組，P組40例患者接受超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯，F(xiàn)組40例患者接受髂筋膜間隙阻滯，結(jié)果提示P組1、6、12 h股四頭肌肌力等級(jí)[（3.7±0.4）、（3.8±0.5）、（4.0±0.6）級(jí)]均高于F組[（2.0±0.1）、（2.0±0.2）、（2.2±0.3）級(jí)]（P<0.05），與本研究結(jié)果相似。說(shuō)明超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯，可緩解患者疼痛感，對(duì)患者下肢肌力影響更小。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯可以幫助老年髖部骨折患者緩解疼痛感，對(duì)患者下肢肌力影響明顯減小，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。