王思婷, 張 玥, 張 軍, 程志新, 亓 雪, 孫 磊

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院, 山東 濟(jì)南, 250014;2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 周圍血管病科, 山東 濟(jì)南, 250014;3. 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普外科, 山東 濟(jì)南, 250002)

丹毒是一種臨床常見(jiàn)的急性感染性疾病,皮疹初起呈邊界清楚的丘疹狀,顏色鮮紅,中央色淡,壓之褪色,松之即復(fù),多發(fā)于下肢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療丹毒的方案以抗生素為主,早期、足量和高效的抗生素可有效快速地控制炎癥,改善癥狀,但易造成細(xì)菌耐藥,導(dǎo)致病情遷延反復(fù)[1-3]。中醫(yī)學(xué)治療丹毒歷史悠久,療效確切,不良反應(yīng)較少,在改善臨床癥狀和控制疾病發(fā)展等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4]。古今醫(yī)家在丹毒治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)并留存了諸多相關(guān)驗(yàn)案,對(duì)其進(jìn)行深入挖掘與分析是研究丹毒中醫(yī)藥治療的有效手段。本研究基于數(shù)據(jù)挖掘方法分析丹毒驗(yàn)案的用藥規(guī)律,以期為丹毒的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以古今醫(yī)案云平臺(tái)(v1.5.6)和中華醫(yī)典(v5.0)為醫(yī)案數(shù)據(jù)來(lái)源,將“丹毒”“流火”“抱頭火丹”“內(nèi)發(fā)丹毒”“赤游丹毒”“赤游火丹”“火丹”“丹胗”“丹嫖瘡瘍”等作為檢索詞,檢索春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期至今的相關(guān)醫(yī)案。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 能夠有效治療丹毒的醫(yī)案; ② 有完整中藥組成的醫(yī)案,或只有明確方劑名稱但能夠查詢到準(zhǔn)確藥物組成的醫(yī)案; ③ 內(nèi)治法治療丹毒的醫(yī)案。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 治療丹毒無(wú)效的醫(yī)案; ② 所治疾病與丹毒無(wú)關(guān)或未完全確診為丹毒的醫(yī)案; ③ 方劑中藥物組成不完整且無(wú)相關(guān)資料的醫(yī)案; ④ 完全用其他療法(如外治法、針刺療法、心理療法等)治療丹毒的醫(yī)案; ⑤ 與首創(chuàng)者醫(yī)案重復(fù)的醫(yī)案。

1.2 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

利用古今醫(yī)案云平臺(tái)(v1.5.6)的醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化模塊對(duì)搜集的醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,如丹皮標(biāo)準(zhǔn)化為牡丹皮,銀花標(biāo)準(zhǔn)化為金銀花等,具體依據(jù)參照《中藥學(xué)》第10版,其未收錄的部分藥物則參照《中華人民共和國(guó)藥典》2015年版,建立丹毒驗(yàn)案標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3 數(shù)據(jù)挖掘和分析

篩選后得到符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的驗(yàn)案,提取其中能夠有效治療丹毒的方劑,將方劑錄入至古今醫(yī)案云平臺(tái)(v1.5.6)提供的Excel模板中,利用該平臺(tái)醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化模塊進(jìn)行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化后,進(jìn)行藥物頻次及其性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,并對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析、聚類分析和復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析,得到相應(yīng)的關(guān)聯(lián)組合、聚類方藥和核心組方。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共搜集并篩選出符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的丹毒相關(guān)醫(yī)案162篇,其中包含203首能夠有效治療丹毒的方劑,共有中藥393味,總頻次2 349次。

2.2 數(shù)據(jù)分析

醫(yī)案中包括甘草的方劑占總方劑的52.45%, 可見(jiàn)甘草使用范圍廣,其主要作用為調(diào)和諸藥藥性,一般不直接作用于本病。此外,加入生甘草和炙甘草的區(qū)別僅為是否更適合驗(yàn)案中患者的疾病特性,主要作用仍是調(diào)和藥性,且對(duì)數(shù)據(jù)分析尤其是關(guān)聯(lián)分析的干擾較大。因此,本研究未將甘草(包括甘草、生甘草、炙甘草)納入統(tǒng)計(jì)范圍。

2.2.1 頻次分析: 對(duì)203首方劑數(shù)據(jù)進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)分析,其中藥物使用頻次百分比≥15%的藥物共15味,頻次居前3位的依次為赤芍、連翹、牡丹皮,見(jiàn)表1。中藥性、味、歸經(jīng)分析(圖1)顯示,四氣中以寒、微寒性藥為多,頻次分別為765、464次(32.57%、19.75%), 其后為溫性藥,頻次為418次(17.79%); 五味中以苦味最多,頻次為1 218次(51.85%), 其后為甘味、辛味藥,頻次分別為975、816次(41.51%、34.74%); 藥物歸經(jīng)中以肝經(jīng)頻次最多,為1 099次(46.79%), 其后為肺經(jīng)、胃經(jīng),頻次分別為923、746次(39.29%、31.76%)。

表1 丹毒驗(yàn)案中藥物使用頻次(百分比≥15%)統(tǒng)計(jì)表

圖1 丹毒驗(yàn)案中藥物性味歸經(jīng)雷達(dá)圖

2.2.2 中藥配伍關(guān)聯(lián)分析: 數(shù)據(jù)挖掘模塊中,設(shè)置置信度≥0.60, 支持度≥0.10, 對(duì)203首治療丹毒的有效方劑用藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,得出組方規(guī)律。共得到8條藥物關(guān)聯(lián)組合,其提升度均>1,提示藥物關(guān)聯(lián)組合均呈正相關(guān),其中支持度居前5位的是“牡丹皮→赤芍”“牛膝→赤芍”“黃柏→蒼術(shù)”“黃柏→薏苡仁”“蒼術(shù)→黃柏”,見(jiàn)表2。

表2 丹毒驗(yàn)案中藥物配伍關(guān)聯(lián)分析

2.2.3 聚類分析: 對(duì)203首治療丹毒的有效方劑中藥物使用頻次百分比≥15%的15味藥物進(jìn)行聚類分析,設(shè)置距離類型為歐氏距離,聚類方法為最長(zhǎng)距離法。以距離≥9.5為界,共分為3類,分別為聚1類(連翹、地黃、赤芍、牡丹皮)、聚2類(當(dāng)歸、川芎、防風(fēng)、黃芩、柴胡)、聚3類(金銀花、薏苡仁、牛膝、茯苓、蒼術(shù)、黃柏),見(jiàn)圖2。

圖2 丹毒驗(yàn)案中的高頻藥物聚類分析圖

2.2.4 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析: 利用數(shù)據(jù)挖掘模塊中的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析功能,設(shè)置邊權(quán)重為25,得出203首治療丹毒方劑的核心組方為赤芍、牡丹皮、地黃、牛膝、連翹、黃芩、黃柏、薏苡仁、蒼術(shù)、金銀花、當(dāng)歸,見(jiàn)圖3。

圖3 丹毒驗(yàn)案中的核心處方

3 討 論

丹毒根據(jù)發(fā)病部位可屬“流火”“抱頭火丹”“內(nèi)發(fā)丹毒”“赤游丹”等范疇,《素問(wèn)·至真要大論》云: “少陽(yáng)司天,客勝則丹胗外發(fā),及為丹嫖瘡瘍”,稱本病為“丹胗”“丹嫖瘡瘍”。綜合歷代醫(yī)家之論,丹毒總由血熱火毒為患,多兼風(fēng)熱、肝火、濕熱、胎毒,日久易化瘀生痰,其病理因素多為“熱毒”“濕邪”“瘀血”等,故多從清熱利濕化瘀之法施治[5-6]。

本研究結(jié)果顯示,使用頻次居前3位的藥物為赤芍、連翹、牡丹皮。赤芍味苦,微寒,入肝經(jīng),“專入肝家血分,散惡血,逐賊血”。連翹味苦,微寒,入肺、心、小腸經(jīng),“散諸經(jīng)血結(jié)氣聚,消腫”。牡丹皮味苦、辛,微寒,入心、肝、腎經(jīng),“和血,生血,涼血,治血中伏火,除煩熱”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[7-12]顯示,赤芍、連翹、牡丹皮具有不同程度的抑菌、消炎、解熱鎮(zhèn)痛等作用,且臨床療效顯著。

本研究對(duì)治療丹毒的藥物進(jìn)行性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)四氣以寒性藥居多,其次為溫性藥物,五味以苦味藥為先,其次為甘味藥、辛味藥,可見(jiàn)古今醫(yī)家臨證治療丹毒善用苦寒以清熱解毒,甘寒以瀉火存陰,甘溫以補(bǔ)中益氣,辛溫以解表散邪。以藥測(cè)證,本病與熱、濕、瘀、虛有關(guān),以熱為主,多見(jiàn)于血熱,提示本病病機(jī)總由血熱火毒為患,藥物歸經(jīng)以五臟為主,居首位的是肝經(jīng),其次是肺經(jīng)、胃經(jīng)。《醫(yī)宗金鑒》記載: “肝經(jīng)火旺……而成丹毒。”肝主藏血,且為風(fēng)木之臟,內(nèi)寄相火,七情內(nèi)傷,最易化火,血熱日久,而致丹毒發(fā)作,故多選用歸肝經(jīng)的藥物,以清肝瀉火,降泄血熱。

本研究經(jīng)關(guān)聯(lián)分析得出8對(duì)治療丹毒的常用藥物組合,包括牡丹皮、赤芍、牛膝、黃柏、蒼術(shù)等藥物,這與藥物頻次統(tǒng)計(jì)中的高頻藥物較為一致,說(shuō)明古今醫(yī)家治療丹毒時(shí)常用藥物較集中?！澳档てぁ嗌帧彼帉?duì)支持度最高,其后為“牛膝→赤芍”“黃柏→蒼術(shù)”等,牡丹皮、赤芍均味苦性寒,同屬肝經(jīng),入血分,牡丹皮偏于清血分實(shí)熱,赤芍善散瘀止痛,二者共奏清熱涼血、活血化瘀之效,為治療丹毒的常用配伍,此外“牛膝→赤芍”藥對(duì)除清熱外,還偏于活血化瘀,“黃柏→蒼術(shù)”重清熱利濕,可見(jiàn)丹毒的治療原則以清熱涼血為主,在此基礎(chǔ)上通過(guò)辨證加以活血、利濕。

基于聚類分析,本研究將治療丹毒的高頻藥物歸為3類。聚1類為連翹、地黃、赤芍、牡丹皮,有犀角地黃湯之意,葉天士云“入血就恐耗血?jiǎng)友?直須涼血散血”,并指出犀角地黃湯為其主要用方,在此基礎(chǔ)上加用連翹,可在清瀉血熱的同時(shí),疏散郁于肌表的濕熱火毒之邪。聚2類為當(dāng)歸、川芎、防風(fēng)、黃芩、柴胡,其中川芎、防風(fēng)、柴胡可入氣分,以開(kāi)郁散結(jié),解肌透表,祛除郁于肌表之“風(fēng)”“濕”“熱”邪氣,當(dāng)歸、黃芩則深入血分,可活血化瘀,涼血解毒,清除瘀結(jié)于里的“瘀血”“火毒”,此類藥物兼顧內(nèi)外,相輔相成,共奏解表清里之功。聚3類為金銀花、薏苡仁、牛膝、茯苓、蒼術(shù)、黃柏,此為四妙丸加味,在清熱利濕的基礎(chǔ)上,添補(bǔ)茯苓助其利濕之功,金銀花增其解表之效,可治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型丹毒。

本研究得出的核心處方為赤芍、牡丹皮、地黃、牛膝、連翹、黃芩、黃柏、薏苡仁、蒼術(shù)、金銀花、當(dāng)歸。方從法出,核心處方體現(xiàn)出涼血解毒、活血化瘀、利濕清熱等關(guān)鍵治療法則,有加味蒼柏散之意,方中蒼術(shù)、薏苡仁化濕利水、分清化濁,黃柏、黃芩燥濕清熱、解毒療瘡,配伍赤芍、牡丹皮、地黃以增清熱涼血、活血化瘀之效,牛膝作舟楫之劑,以引諸藥下行,連翹、金銀花在清熱解毒的同時(shí),可開(kāi)散郁于肌表的濕熱火毒,而使邪有所出,當(dāng)歸補(bǔ)氣和血,使祛邪而不傷正。由此可見(jiàn),丹毒驗(yàn)案中的醫(yī)家遣方用藥多以“火毒”“血熱”“濕熱”等常見(jiàn)病理因素為出發(fā)點(diǎn),重視其所引發(fā)的局部紅赤腫脹、灼熱疼痛等癥狀的緩解。丹毒為臨床難治性疾病,火毒為其果,濕熱、血瘀、痰飲及外邪等為其因,不同丹毒患者各有側(cè)重,故醫(yī)家臨證治療丹毒時(shí)需辨證論治,透過(guò)現(xiàn)象看到病機(jī)本質(zhì),采用相應(yīng)治法及方藥,方能取得理想的臨床療效[13]。

綜上所述,本研究基于數(shù)據(jù)挖掘方法對(duì)丹毒驗(yàn)案資料進(jìn)行多角度分析后發(fā)現(xiàn),古今醫(yī)家治療丹毒總以“涼血”為原則,經(jīng)辨證配以活血化瘀、利濕清熱等,并得出治療丹毒的核心組方,后輩醫(yī)家臨證治療丹毒可以此為參考進(jìn)行靈活運(yùn)用。但本研究尚有不足之處,由于驗(yàn)案數(shù)量及完整度有限,研究結(jié)果的精確度與準(zhǔn)確性尚需進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證,此外核心組方亦有待實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察加以評(píng)價(jià)與佐證。鑒于此,未來(lái)研究者可挖掘除驗(yàn)案外的其他中醫(yī)藥治療丹毒的相關(guān)資料,如治療丹毒經(jīng)典方劑、中醫(yī)藥治療丹毒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)及研究報(bào)道等,對(duì)其進(jìn)行分析并與本研究結(jié)果比較,以

確保本研究結(jié)果的可靠性。此外,研究者可結(jié)合實(shí)驗(yàn)與臨床研究進(jìn)行新方療效評(píng)估及機(jī)制探索,尋找藥物起效靶點(diǎn),從而為中醫(yī)藥治療丹毒提供更精確高效的治療方案。