李增，肖歡，陳曉，雷壽斌

1 貴州省畢節(jié)市中醫(yī)醫(yī)院 貴州畢節(jié) 551700

2 貴州省畢節(jié)市第三人民醫(yī)院 貴州畢節(jié) 551700

腰椎管狹窄癥（Lumbar spinal stenosis，LSS）是指椎管周圍組織如黃韌帶肥厚、椎間盤突出、小關(guān)節(jié)增生等導(dǎo)致腰椎中央椎管、神經(jīng)根管及側(cè)隱窩空間減小，從而導(dǎo)致脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓，進而導(dǎo)致患者產(chǎn)生臨床癥狀的綜合征[1]。其臨床的癥狀表現(xiàn)呈多樣化，主要表現(xiàn)為下肢間歇性跛行、腰腿疼痛等，少部分患者可表現(xiàn)為下肢麻木、無力甚至鞍區(qū)麻木，二便障礙等。在過去的數(shù)十年間，治療腰椎管狹窄癥的主要趨勢之一是降低發(fā)病率，同時提高治療的效果，對于癥狀嚴重的患者，外科手術(shù)是主要手段[2]，目前治療腰椎管狹窄癥的手術(shù)金標準仍然是腰椎融合術(shù)，充分的減壓及有效的融合是保證長期療效的根本手段[3]。

OnoA 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在腰椎管狹窄癥的患者中，其MRI 上表現(xiàn)出馬尾神經(jīng)冗余征（Redundant nerve roots，RNRs）的癥狀更嚴重，Cressman 及Pawl[5]將馬尾神經(jīng)冗余征定義為：在腰椎管狹窄癥的患者椎管狹窄上方，MRI 矢狀位上，馬尾神經(jīng)表現(xiàn)出迂曲、纏繞、打結(jié)等現(xiàn)象，見圖1，Suzuki 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，伴有RNRs 的患者對比單純腰椎管狹窄癥患者，有更嚴重的癥狀和體征，常常需要行手術(shù)治療。目前雖然腰椎融合術(shù)對患者腰腿痛癥狀可有效緩解，但該手術(shù)仍存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等缺點，尤其對于多節(jié)段手術(shù)的患者，由于腰椎及附近組織的損傷，使患者術(shù)后恢復(fù)較慢。對此，脊柱外科醫(yī)生一直尋求一種既能達到近期緩解癥狀，還能做到遠期恢復(fù)脊柱正常生理功能的治療方式。近年來，術(shù)后快速康復(fù)（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念逐漸被醫(yī)患接受并實踐，理念的更新促使臨床的進步，使用中藥方劑加速腰椎術(shù)后康復(fù)成為一個前景廣闊的課題。

圖1

圖2

研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的經(jīng)方補陽還五湯具有補氣、活血、通絡(luò)的功效，在既往主治中風、腦缺血等。近年來臨床和基礎(chǔ)研究認識到，補陽還五湯能對脊神經(jīng)受到的機械、化學(xué)和缺血性傷害起保護作用，而且有利于突出椎間盤組織回縮，刺激合成膠原修復(fù)破損的纖維環(huán)[7]。結(jié)合伴有RNRs 患者癥狀重及補陽還五湯能促進神經(jīng)恢復(fù)特點，故本研究擬納入腰椎管狹窄癥伴有RNRs 行手術(shù)治療的患者，論證補陽還五湯促進腰椎融合術(shù)患者恢復(fù)的療效。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《腰椎管狹窄癥診斷標準》[1]以及2011 版北美脊柱協(xié)會腰椎管狹窄癥診療指南[2]，將符合腰椎管狹窄癥診斷患者納入。

1.2 納入標準 ①明確為腰4/5 節(jié)段的腰椎管狹窄患者，存在下肢神經(jīng)根性疼痛、麻木，伴有間歇性跛行，可伴有腰痛；②影像學(xué)檢查與臨床癥狀一致，嚴格保守治療3 個月以上無效患者；③ 臨床癥狀與影像學(xué)檢查相符，且腰椎MR 顯示RNRs 陽性[4]患者。

1.3 排除標準 ① 腰椎滑脫≥Ⅱ度； ②多節(jié)段狹窄且需手術(shù)治療；③既往有腰椎手術(shù)史、腰椎腫瘤、感染、畸形等；④術(shù)后失訪患者。本研究通過畢節(jié)市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準。

2 一般資料

2021 年10 月—2022 年7 月 畢 節(jié) 市 中 醫(yī) 院 骨傷科共計收治行手術(shù)治療的腰4/5 節(jié)段狹窄患者67例，嚴格按照納入及排除標準符合33 例，其中3 例因個人意愿及不配合隨訪未納入。研究期間共計納入30 例患者，隨訪至少3 個月。以投硬幣方式隨機分為兩組，其中研究組共計15 例，對照組組15 例，納入研究對象隨訪采用門診復(fù)診、電話、微信等方式進行。兩組患者在年齡、性別、病程、最小椎管有效矢狀徑（effective sagittal diameter，ESD）、硬膜囊橫截面積（cross-sectionalarea，CSA）、身高、體重等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者年齡、身高、體重、病程、CSA、ESD、性別比較（±s）

表1 兩組患者年齡、身高、體重、病程、CSA、ESD、性別比較（±s）

注：* 以P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

研究組 對照組 t/χ2 值 P 值*年齡/歲 66.40±7.69 65.40±10.27 0.302 0.765身高/cm 159.13±7.19 157.87±8.67 0.461 0.649體重/kg 61.26±8.48 57.00±15.99 0.913 0.369病程/年 2.41±1.56 2.58±1.99 -0.265 0.793 CSA/m2 43.09±5.59 45.16±4.92 -1.077 0.290 ESD/mm 4.02±0.847 4.34±0.933 -0.983 0.334男/女 5/10 4/11 0.159 0.690

3 治療方法

3.1 手術(shù)方法 患者麻醉后取俯臥位，C 臂透視定位L4/5，于L4-L5 棘突正中切口，經(jīng)棘突旁雙側(cè)分離肌肉，暴露腰4 椎板，顯露雙側(cè)L4/5 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，C 臂透視確認位置準確，雙側(cè)植入腰4、腰5 椎弓根螺釘，骨刀切除患側(cè)（如果為雙側(cè)癥狀，切除雙側(cè)）L4 部分下關(guān)節(jié)突及L5 部分上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，處理肥厚黃韌帶及突出髓核，擴大神經(jīng)根管，見神經(jīng)根松弛、硬膜囊搏動可，使用鉸刀絞除終板，徹底處理椎間隙，試模，植入合適椎間融合器，C 臂透視確認融合器位置好，再次確認神經(jīng)硬膜減壓好，上連接棒，透視見內(nèi)固定位置滿意，留置引流管，縫合切口，敷料覆蓋穿刺針道，術(shù)畢。

3.2 術(shù)后處理 對照組：常規(guī)給予換藥、預(yù)防感染、止痛及營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療，術(shù)后第2 天在嚴格佩戴支具的情況下下地活動，術(shù)后2 周指導(dǎo)功能鍛煉。

研究組：在對照組治療的基礎(chǔ)上口服補陽還五湯（黃芪120g，當歸尾6g，赤芍5g，地龍、川芎、紅花、桃仁各3g），制作為顆粒劑，溫水沖服服，早晚各1 次，療程4 周。

4 觀察指標

記錄兩組基線、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個月以及3 個月疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS）、功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）。記錄兩組基線、術(shù)后1 天、術(shù)后1 個月以及3 個月C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）測值。

5 統(tǒng)計學(xué)處理

實用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較使用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較使用配對樣本t檢驗，非正態(tài)分布使用非參數(shù)秩和檢驗，檢驗水準α=0.05（雙尾）。

結(jié) 果

1 VAS 評分、ODI 指數(shù)比較

兩組患者術(shù)前腰部及下肢VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)后腰部及下肢VAS 評分均較術(shù)前降低（P＜0.05），兩組術(shù)后組術(shù)后1 天腰部及下肢VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)后1 月腰部VAS 評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后3 月腰部VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)后1 月及3 月下肢VAS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)前0DI 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)后ODI 評分均較術(shù)前降低（P＜0.05），兩組術(shù)后1 周ODI 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)后1 月、3 月ODI 評分均較對照組明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組基線、術(shù)后1 周、隨訪1、3 個月的VAS、ODI 評分比較（±s）

表2 2 組基線、術(shù)后1 周、隨訪1、3 個月的VAS、ODI 評分比較（±s）

注：以P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

時間 研究組（n=15） 對照組（n=15） t P*腰痛（VAS）基線 6.27±0.96 6.00±0.93 0.774 0.445術(shù)后1 周 5.60±0.63 5.40±0.63 0.866 0.394術(shù)后1 月 2.40±0.51 3.20±1.08 -2.592 0.015術(shù)后3 月 1.20±0.56 1.60±0.63 -1.833 0.077腿痛（VAS）基線 7.47±0.83 7.33±0.89 0.421 0.677術(shù)后1 周 2.73±0.70 2.93±0.96 -0.650 0.521術(shù)后1 月 1.53±0.52 2.07±0.79 -2.172 0.039術(shù)后3 月 1.07±0.46 1.73±0.79 -2.804 0.009 ODI（%）基線 68.13±3.06 66.67±2.47 1.443 0.160術(shù)后1 周 36.13±5.09 35.73±4.33 0.232 0.819術(shù)后1 月 23.33±3.35 26.66±4.64 -2.255 0.032術(shù)后3 月 11.20±3.09 14.53±3.50 -2.761 0.010

2 VAS 評分、ODI 指數(shù)比較

兩組患者術(shù)前ERS、CRP 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后第1 天ERS、CRP 均較術(shù)前升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后1 月ERS及CRO 均較術(shù)后第1 天下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組術(shù)后1 月、3 月ERS 及CRP 均較對照組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者的ERS、CRP 比較（±s）

表3 2 組患者的ERS、CRP 比較（±s）

注：以P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

時間 研究組（n=15）對照組（n=15） t P*ERS基線 7.47±2.69 7.33±2.94 0.129 0.898術(shù)后1 天 32.40±8.09 31.67±7.98 0.250 0.804術(shù)后1 月 14.47±2.29 17.40±2.35 -3.455 0.002術(shù)后3 月 6.67±2.53 11.87±2.99 -5.138 0.000 CRP基線 5.13±1.41 5.67±1.45 -1.023 0.315術(shù)后1 天 21.87±5.30 20.13±5.44 0.884 0.384術(shù)后1 月 6.80±1.61 9.07±2.43 -3.007 0.006術(shù)后3 月 4.07±1.49 6.07±2.02 -3.092 0.004

討 論

1 伴RNRs 陽性的腰椎管狹窄癥患者癥狀及體征更嚴重機制

有研究表明[8]，RNRs 陽性的患者癥狀和體征更嚴重，其原因在于其形成的機制。關(guān)于RNRs 產(chǎn)生的機制，結(jié)合既往研究表明[9]，其基本原理為：馬尾神經(jīng)在硬膜囊可以上下滑動一定距離，在椎管通常的時候，其隨著腰椎的屈伸活動順利滑動，但如果椎管產(chǎn)生狹窄時，馬尾神經(jīng)隨著腰椎的屈伸活動通過狹窄層面，由于空間被擠壓，馬尾神經(jīng)和硬膜囊以及神經(jīng)之間由于壓力增大而導(dǎo)致摩擦力增加，日久導(dǎo)致相互粘連，活動時形成對馬尾軸向的拉力刺激，鑒于神經(jīng)對均勻的拉力刺激不敏感[10]，從而使馬尾神經(jīng)拉長，長期反復(fù)可導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘改變、永久性拉長[11]。進而當狹窄層面進一步加重時，腰椎前屈拉伸通過狹窄部位，屈曲被拉長的馬尾神經(jīng)在狹窄節(jié)段被夾持住，當后伸時不能靠重力回復(fù)正常位置，這種機制可能與狹窄性腱鞘炎類似，程度進一步加重，后伸后靠重力不能回復(fù)正常位置，從而在狹窄層面附近形成紆曲冗余現(xiàn)象。根據(jù)其形成機理，當RNRs 存在時，可提示跟嚴重的狹窄，反復(fù)摩擦可使馬尾神經(jīng)脫髓鞘改變，當炎性因子刺激時神經(jīng)反應(yīng)更加敏感，這也可以解釋此征象的患者癥狀更加嚴重的原因。

2 伴RNRs 陽性患者中醫(yī)病機分析

目前對于伴RNRs 陽性的腰椎管狹窄癥患者研究國內(nèi)外均較少，歷代醫(yī)家對腰腿痛的病因病機和經(jīng)絡(luò)關(guān)系認識逐步的加深，進而使現(xiàn)代中醫(yī)研究腰椎管狹窄癥奠定了基礎(chǔ)。在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腰痛治法》中，張錫純提到，治療腰痛應(yīng)首重督脈：“腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼”。RNRs 陽性的腰椎管狹窄癥患者往往病程較長，久病耗損肝腎氣血，導(dǎo)致氣血不足、瘀血阻滯，行手術(shù)治療有效緩解患者腰腿痛癥狀，但手術(shù)后導(dǎo)致離經(jīng)之血增多，進一步加重經(jīng)脈淤阻，導(dǎo)致局部水谷精微不能舒暢到達手術(shù)區(qū)域，新陳代謝緩慢，進而導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)較慢，神經(jīng)功能恢復(fù)不能達到醫(yī)患預(yù)期效果。醫(yī)學(xué)界一直尋求既能達到近期緩解癥狀的目的，又能達到恢復(fù)脊柱正常生理功能的遠期目標的治療方式。近年來，加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的理念為廣大研究者所接受并實踐，理念的更新促使臨床的進步，使用中藥方劑加速腰椎術(shù)后康復(fù)成為一個前景廣闊的課題。

《內(nèi)經(jīng)》所云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，腰椎管狹窄癥患者年齡均偏大，機體虛衰，經(jīng)脈中的經(jīng)氣常因虛而致運行不暢，發(fā)生阻滯，導(dǎo)致局部氣血瘀滯，經(jīng)氣缺乏潤養(yǎng)，加之虛能留滯、滯邪，循環(huán)往復(fù)則經(jīng)脈瘀滯，局部的氣血瘀滯導(dǎo)致馬尾神經(jīng)滑動的受阻，況且年長氣虛，氣血精液運行因氣虛無力推動，可致馬尾神經(jīng)的局部冗余進一步加重，恰如《諸病源候論·腰腳疼痛候》云：“至虛之地，也是留邪之處”，正氣回敘，外邪乘機入侵導(dǎo)致腰痛，正是由于正氣虧虛，無力抵抗邪氣，邪氣乘虛致病，導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻，《七松巖集·腰痛》所言：“腰內(nèi)空腔之中，為濕痰瘀血凝滯不通而為痛”的道理，從中醫(yī)的角度也能解釋伴有神經(jīng)冗余的患者臨床癥狀更嚴重的原因。氣越虛則邪愈滯，時久則影響臟腑筋脈營養(yǎng)供給，出現(xiàn)功能障礙，患者疼痛加重，正是“不榮則痛”之理。故在治療馬尾神經(jīng)冗余征陽性患者術(shù)后的時候，可能更需要補氣化瘀之品。

3 補陽還五湯治療伴RNRs 陽性患者的療效分析

本研究患者均采取手術(shù)治療，術(shù)后癥狀計肢體功能均較術(shù)前改善。由于伴RNRs 陽性的腰椎管狹窄癥患者癥狀均較重，目前研究者大多建議行手術(shù)治療，1981 年NaguibMG[12]便報道了2 例RNRs 患者行手術(shù)治療的情況，其對患者手術(shù)前后均行脊髓造影，發(fā)現(xiàn)其中1 例RNRs 現(xiàn)象消失，術(shù)后隨訪2 例患者恢復(fù)情況均可。此后，脊柱外科醫(yī)師逐漸對RNRs 陽性進行了報道[13]，發(fā)現(xiàn)RNRs 陽性患者的病史均較長且癥狀相對較重，大多數(shù)選擇手術(shù)治療。而對于手術(shù)方式，早期研究者認為需要切除椎板行徹底減壓，甚至需要切開硬膜囊達到徹底減壓的效果[14]。國內(nèi)李洪潮[15]等建議該類患者不僅僅要接觸受壓因素，還可切開硬膜囊，將迂曲、打結(jié)的馬尾松解。戴力揚[16]等認為唯一的治療方法是手術(shù)減壓。這些建議切開硬膜囊行馬尾松解的報道均是早期，近年來未見類似報道，近年來對于伴RNRs 陽性的腰椎管狹窄癥手術(shù)方式基本采取后路椎板切除椎間植骨融合術(shù)[17]。目前傳統(tǒng)的后路減壓融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是治療LSS 的有效金標準，然而，術(shù)中廣泛剝離軟組織，術(shù)后可使椎旁肌肉失神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后腰背痛和肌肉萎縮[18]。目前TLIF 能減少對棘突、多裂肌等組織的損傷，也能達到手術(shù)減壓的目的[19]，故本研究中手術(shù)方式均為TLIF。因研究發(fā)現(xiàn)腰4/5 節(jié)段狹窄發(fā)病率最高，故本研究明納入患者均為腰4/5 層面狹窄進行研究從而減少異質(zhì)性，術(shù)后患者療效均取得滿意的效果。

在本研究中，術(shù)后第1 周患者腰痛較術(shù)前改善不明顯，腿痛減輕明顯，可能原因為手術(shù)切口疼痛刺激所致，在術(shù)后1 月時兩組均較術(shù)前明顯改善，提示手術(shù)療效可。研究組在改善腰痛短期療效較好，長期和對照組差異不明顯，但對腿痛改善短期及長期療效均較對照組改善明顯，這可能與補陽還五湯能減輕炎性反應(yīng)相關(guān)，減輕神經(jīng)根的化學(xué)刺激，從而達到改善癥狀的目的，在應(yīng)用補陽還五湯口服的患者能加速改善ODI 評分、促進患者術(shù)后恢復(fù)加快。在系統(tǒng)服用補陽還五湯1 月以后，患者下肢功能有明顯的改善，疼痛也較對照組改善，其作用的機理可能為減輕炎性反應(yīng)以及改善神經(jīng)恢復(fù)的微環(huán)境。本研究中CRP 及ERS在術(shù)后隨訪中明顯低于對照組，這與既往研究[20]結(jié)果相類似，但本研究中術(shù)后第1 天ERS 及CRP 均較術(shù)前明顯升高，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷刺激相關(guān)，隨著時間推移逐漸改善，補陽還五湯能加速患者功能康復(fù)，尤其是下肢功能的改善。補陽還五湯兼具補氣、通絡(luò)、活血的功效，在以往的研究中，其主治中風、腦缺血等腦血管疾病，在既往的研究表明，補陽還五湯具有保護脊髓神經(jīng)的功能[21]，同時有研究發(fā)現(xiàn)補陽還五湯能調(diào)節(jié)神經(jīng)生長的微環(huán)境，達到修復(fù)神經(jīng)功能的目的[22]。在外周神經(jīng)損傷的恢復(fù)中補陽還五湯有十分積極的作用，有研究發(fā)現(xiàn)[23]，補陽還五湯能促進大鼠坐骨神經(jīng)損傷的恢復(fù)。

目前許多文獻研究發(fā)現(xiàn)，補陽還五湯可以保護由于機械、缺血及化學(xué)損傷的脊神經(jīng)，還能有助于機體改善局部血液循環(huán)，促進受損神經(jīng)功能的修復(fù)[24]。同時補陽還五湯還具有營養(yǎng)神經(jīng)元細胞的功能，通過重建組織結(jié)構(gòu)達到修復(fù)受損神經(jīng)纖維的目的[25]，故而能使腰椎管狹窄癥患者疼痛、下肢無力、麻木的癥狀加速好轉(zhuǎn)，從而提高患者的生命質(zhì)量。

本研究存在一定局限性，①本研究樣本量較小，證據(jù)等級受限；②納入患者均為腰4/5 層面狹窄，研究有一定的局限；③由于課題研究經(jīng)費有限，術(shù)后患者未常規(guī)性腰椎MR 檢查，對于馬尾神經(jīng)冗余現(xiàn)象是否消失沒有進一步的研究。

綜上所述，補陽還五湯能促進伴馬尾神經(jīng)冗余陽性的腰椎管狹窄癥患者術(shù)后功能恢復(fù)，加速患者康復(fù)的過程，提高患者生活質(zhì)量。