朱希亭

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 黑龍江哈爾濱 150040

子宮內(nèi)膜容受性是子宮內(nèi)膜上皮獲得性功能性但短暫的卵巢類(lèi)固醇依賴性狀態(tài)的時(shí)期，它為胚胎提供附著、侵入和發(fā)育的機(jī)會(huì)，在此期間允許胚胎著床并從此開(kāi)始妊娠。植入失敗是生殖醫(yī)學(xué)中的一個(gè)主要臨床問(wèn)題，在約48%的接受體外受精（IVF）的夫婦中持續(xù)存在[1]，影響胚胎成功著床的因素主要是胚胎因素及子宮內(nèi)膜因素，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，卵母細(xì)胞收集率及受精卵、胚胎的數(shù)量及質(zhì)量均在不斷升高，妊娠率卻仍處于較低的水平，由此可見(jiàn)影響妊娠率的最主要因素還是子宮內(nèi)膜因素，因此如何提高子宮內(nèi)膜容受性已成為臨床治療不孕癥有待解決的問(wèn)題。中醫(yī)古籍中并無(wú)子宮內(nèi)膜容受性這一具體概念，但在《證治準(zhǔn)繩》中有云：凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候……順而施之，則成胎矣。表明氤氳之候過(guò)后，陰精與陽(yáng)氣充盛于胞宮，沖任二脈氣血充足，則胞宮得以濡養(yǎng)方可受納成胎。腎藏精，主生殖，子宮內(nèi)膜容受性低下病位在腎，且多與肝、脾相關(guān)，病性常為虛實(shí)夾雜。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其主要病機(jī)為腎氣不足，胞脈不暢，證多屬于腎虛血瘀。臨床中在接受IVF-ET 凍胚移植期間，補(bǔ)腎活血類(lèi)中藥具有鼓動(dòng)溫煦的作用而有利于寒涼胚胎種植于胞宮中，因而廣泛應(yīng)用于改善子宮內(nèi)膜容受性，且臨床中被廣泛應(yīng)用[2-3]。本文主要綜述補(bǔ)腎活血法對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的部分作用機(jī)制，以期為臨床治療植入失敗患者的療效提供參考。

補(bǔ)腎活血法對(duì)子宮內(nèi)膜微形態(tài)的作用

1 胞飲突

胞飲突是子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞表面的微絨毛在著床期消失并取而代之的一種形態(tài)較大的、光滑的凸起，是早期人們?cè)谟^察子宮內(nèi)膜時(shí)發(fā)現(xiàn)的， 在著床窗口期間，胞飲突的數(shù)量和密度迅速增加，以便于胚胎與胞飲突的接觸，當(dāng)胚胎到達(dá)子宮腔，便與子宮內(nèi)膜上皮上的胞飲突相互作用，并開(kāi)始粘附和侵襲的過(guò)程[4]，有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷不良IVF 結(jié)果的女性通常具有胞飲突形狀的改變和較差的胞飲突發(fā)育[5]，因而認(rèn)為胞飲突與成功的妊娠關(guān)系密切，胞飲突的數(shù)量與質(zhì)量與妊娠率是成正比的。羅佩[6]等在試驗(yàn)中證明，對(duì)比空白組及西藥組，使用補(bǔ)腎化瘀方的試驗(yàn)組大鼠的子宮內(nèi)膜表面微絨毛低矮，局部絨毛消失，并且可見(jiàn)大量胞飲突，表面光滑，形態(tài)基本規(guī)則，邊界清楚，這種子宮內(nèi)膜環(huán)境有利于胚胎的著床，周雨玫[7]等也發(fā)現(xiàn)二補(bǔ)助育改良方可促進(jìn)胞飲突的生成，改善小鼠子宮內(nèi)膜微絨毛形態(tài)，并降低ERαmRNA 及蛋白表達(dá)，提高LIF mRNA 及蛋白表達(dá)改善子宮內(nèi)膜容受性以提高妊娠率。章曉樂(lè)[8]等對(duì)宮腔粘連小鼠運(yùn)用補(bǔ)腎活血中藥治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療組較補(bǔ)佳樂(lè)組更能有效改善子宮內(nèi)膜的絨毛結(jié)構(gòu)及促進(jìn)胞飲突發(fā)育，且明顯優(yōu)于模型對(duì)照組。由此可見(jiàn)，補(bǔ)腎活血中藥能明顯改善子宮內(nèi)膜胞飲突的發(fā)育，提高胞飲突的數(shù)量及質(zhì)量，改善子宮內(nèi)膜容受性從而提高妊娠率。

2 子宮內(nèi)膜血流灌注

子宮內(nèi)膜血流灌注是子宮內(nèi)膜容受性的一種評(píng)價(jià)指標(biāo)，低水平的收縮期峰值流速/舒張期流速（S/D）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（RI）意味著血管阻力低，因而局部血流更加豐富，血管通透性增加，有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收及代謝產(chǎn)物的排出，有益于子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)并維持良好的子宮內(nèi)膜環(huán)境，因而益于胚胎的種植，有研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，妊娠組 HCG 日或內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日子宮動(dòng)脈血流PI、RI、S/D 值均低于未妊娠組[9]，可見(jiàn)子宮血流灌注與子宮內(nèi)膜容受性成正比。從中醫(yī)角度看，女子以血為本，血?dú)庵卦谕〞?，氣血的運(yùn)行依靠元?dú)獾耐苿?dòng)作用，而元?dú)舛嗖赜谀I，腎氣不足，胞脈不暢則易致子宮內(nèi)膜血流灌注不足，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性的降低。Song[10]等發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血方可以通過(guò)激活小鼠子宮內(nèi)膜COX2-PGE2 血管生成信號(hào)來(lái)調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜血管生成來(lái)改善胚胎植入，與此同時(shí)不會(huì)對(duì)正常妊娠產(chǎn)生副作用。FGF 家族成員結(jié)合肝素具有廣泛的促有絲分裂和血管生成活性。補(bǔ)腎活血方可以增強(qiáng)蛻膜血管竇折疊區(qū)域的FGF2 表達(dá)，調(diào)節(jié)妊娠早期的蛻膜血管生成，減少妊娠早期的植入損失，并有助于胎盤(pán)和胎兒的存活[11]，王藝杰[12]等也得出結(jié)論使用補(bǔ)腎活血中藥的治療組子宮內(nèi)膜血流分支指數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，由此可見(jiàn)，補(bǔ)腎活血法是通過(guò)降低血流阻力，促進(jìn)血管生成相關(guān)因子的表達(dá)，增加子宮內(nèi)膜血流灌注來(lái)改善子宮內(nèi)膜容受性。

補(bǔ)腎活血法對(duì)子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)分子的作用

1 上調(diào) ER、PR 的表達(dá)

雌激素（E）和孕激素（P）共同調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜，E可促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增殖，P 能限制子宮內(nèi)膜的增厚并使增殖期轉(zhuǎn)化為分泌期，此時(shí)的子宮內(nèi)膜開(kāi)始具有接受胚胎的能力。E 和P 分別作用于子宮內(nèi)膜上的ER、PR，最終效應(yīng)與子宮內(nèi)膜上ER、PR 的表達(dá)和功能密切相關(guān)，子宮內(nèi)膜上的E 受體主要有ERα、ERβ、G蛋白偶聯(lián)雌激素受體（GPER），ER 變異與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)[13]，E2 主要通過(guò)ERα 活化使子宮內(nèi)膜增生并增加PR 的表達(dá)，從而介導(dǎo)P 對(duì)子宮內(nèi)膜的影響并觸發(fā)子宮內(nèi)膜循環(huán)的分泌期[7]，ERα 可通過(guò)與遠(yuǎn)離雌激素調(diào)節(jié)基因啟動(dòng)子的染色質(zhì)區(qū)域相互作用來(lái)調(diào)節(jié)基因表達(dá)。這些相關(guān)的基因也會(huì)影響雌激素介導(dǎo)的子宮功能，包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGFβ）和LIF 白細(xì)胞介素-6 家族細(xì)胞因子信號(hào)通路[14]，而這些相關(guān)因子已被證實(shí)為子宮內(nèi)膜容受性信號(hào)分子，通過(guò)各種途徑介導(dǎo)胚胎的植入[15]。P 是維持妊娠所必須的，P 與PR 結(jié)合后移動(dòng)到核內(nèi)作為轉(zhuǎn)錄因子調(diào)控基因的表達(dá)，P 增加最終會(huì)抑制E 的作用，并在分泌期誘導(dǎo)蛻膜化[16]，P 和 PR 水平升高可導(dǎo)致胞飲突數(shù)量增加、結(jié)構(gòu)完整從而有利于胚胎著床，在正常的生殖周期中，子宮上皮細(xì)胞中的ERα 表達(dá)在會(huì)分泌期下調(diào)，黃體中期雌二醇水平與子宮內(nèi)膜接受度和成熟度的標(biāo)志物呈負(fù)相關(guān)，與胞飲突退化密切相關(guān)[17]，這也與雌孕激素水平變化曲線相符合。

劉瑜等在一項(xiàng)以不孕癥患者為對(duì)象的臨床試驗(yàn)中予對(duì)照組患者以克羅米芬治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬增膜助孕湯，結(jié)果表明加用自擬增膜助孕湯組的ER、PR 蛋白水平均顯著升高[18]，并且RI、PI 指數(shù)也顯著降低，劉碧星[19]等也發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血方聯(lián)合雌孕激素通過(guò)增加ER、PR 的表達(dá)來(lái)增加內(nèi)膜厚度來(lái)改善宮腔環(huán)境，其機(jī)制可能是能增加子宮內(nèi)膜ER、PR 的mRNA 和蛋白表達(dá)水平。

2 上調(diào)白血病抑制因子的表達(dá)

白血病抑制因子（LIF）屬于IL-6 超家族的細(xì)胞因子，它利用由LIF 受體β 和gp130 組成的受體，在不同的細(xì)胞類(lèi)型中產(chǎn)生矛盾的相反作用，包括刺激或抑制細(xì)胞增殖、分化和存活。研究發(fā)現(xiàn)LIF 的mRNA在月經(jīng)周期中表達(dá)，特別是在月經(jīng)周期和妊娠早期分泌子宮內(nèi)膜的晚期和中期高度表達(dá)。LIF 還可以增加母體對(duì)囊胚植入的接受度，促進(jìn)胚胎的植入，并在胎盤(pán)形成和胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育中具有重要作用，維持胚胎干細(xì)胞和誘導(dǎo)多能干細(xì)胞的自我更新及修復(fù)[15]，除此之外，LIF 具有調(diào)節(jié)植入期間子宮內(nèi)膜中存在的免疫細(xì)胞的作用，控制蛻膜免疫細(xì)胞與囊胚滋養(yǎng)層細(xì)胞之間的分子交流，從而促進(jìn)胚胎的黏附及植入[20]。子宮內(nèi)膜中LIF 表達(dá)在分泌中期達(dá)到高峰，在一些不明原因不孕的女性中降低[21]，因此而作為一種子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)志物。吳瓊麗[22]等發(fā)現(xiàn)，血清整合素β3、LIF 水平對(duì)PCOS 伴不孕具有診斷價(jià)值，其值與妊娠率呈正相關(guān)。尹曉丹[23]等在研究補(bǔ)腎活血方對(duì)子宮內(nèi)膜干細(xì)胞（EDSCs）移植治療薄型子宮內(nèi)膜模型大鼠子宮內(nèi)膜LIF 表達(dá)的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血中藥組的CD34、整合素ανβ3、LIF 表達(dá)較模型組更高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，湯偉偉[24]等發(fā)現(xiàn)，在使用補(bǔ)腎活血湯治療腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者宮腔沖洗液中IL-6 與LIF 水平相較于治療前有顯著的提高，由此可見(jiàn)補(bǔ)腎活血方可以上調(diào)LIF 的表達(dá)來(lái)改善子宮內(nèi)膜容受性來(lái)提高妊娠率。

3 上調(diào)整合素的表達(dá)

整合素是一種介導(dǎo)細(xì)胞和其外環(huán)境（如細(xì)胞外基質(zhì)ECM）之間的連接的跨膜受體。在信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中，整合素和整合素介導(dǎo)的粘附被認(rèn)為是提供將細(xì)胞連接到ECM 的主要分子鏈接，整合素將ECM 的化學(xué)成分等有關(guān)信息傳入細(xì)胞內(nèi)來(lái)完成分子交流，并作為雙向集線器在細(xì)胞與其環(huán)境之間的傳輸信號(hào)[25]，整合素可以依賴多條途徑調(diào)控血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子信號(hào)通路從而影響血管的生成。除此之外，整合素還可以調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）的分泌，MMP 能破壞基底膜的完整性，并能與多種受體及蛋白分子相互作用，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、侵襲、黏附等諸多信號(hào)通路[26]，并使子宮內(nèi)膜從非粘附狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)檎掣綘顟B(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)，在胚胎丟失率較高的女性中，胞飲突密度的降低與整合素β3 表達(dá)的降低有關(guān)[27]，X.Y. Chen[28]等在研究加減壽胎丸對(duì)卵巢過(guò)度刺激小鼠子宮內(nèi)膜整合素β3和白血病抑制因子的影響發(fā)現(xiàn)，中藥組整合素β3 的表達(dá)明顯優(yōu)于阿司匹林組（P＜0.05），說(shuō)明壽胎丸可改善小鼠子宮內(nèi)膜過(guò)度刺激，整合素β3 和LIF 的表達(dá)也較阿司匹林治療后有所改善。由此可見(jiàn)，運(yùn)用補(bǔ)腎活血法可以上調(diào)整合素的表達(dá)來(lái)改善子宮內(nèi)膜容受性，且效果較西藥治療明顯。

補(bǔ)腎活血法對(duì)子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)基因表達(dá)的作用

1 HOXA-10

HOXA-10 基因是一種同源框轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，主要通過(guò)與下游靶基因DNA 結(jié)合激活或抑制目的基因而發(fā)揮作用，主要在子宮內(nèi)膜上的腺細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)，且在子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞的表達(dá)較腺細(xì)胞高[29]，其密度隨著月經(jīng)周期而變化，在分泌中期即植入時(shí)的表達(dá)會(huì)急劇上升，HOXA-10 可以與E-鈣粘蛋白啟動(dòng)子區(qū)域結(jié)合并直接調(diào)節(jié)其表達(dá)，從而促進(jìn)胚胎的粘附和植入[30]，且與子宮內(nèi)膜蛻膜化密切相關(guān)，在不孕癥患者中觀察到異常的HOXA-10 表達(dá)證實(shí)了其在胚胎植入功能中的重要性。研究發(fā)現(xiàn)，孕酮能直接調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜中HOXA-10 的表達(dá)，有益于胚胎的種植，且該作用與蛋白質(zhì)的合成無(wú)關(guān)，睪酮能通過(guò)降低HOXA10 表達(dá)抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞粘附能力，對(duì)胚胎種植產(chǎn)生不良影響[31-32]。何東杰[33]等使用SPF 級(jí)雌性SD 大鼠造出腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜容受性不良模型，經(jīng)過(guò)對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，模型組、米非司酮組大鼠子宮內(nèi)膜Wnt7amRNA、HOXA-10mRNA 對(duì)比于正常組表達(dá)量顯著下降，與模型組比較，益腎活血丸組大鼠子宮內(nèi)膜Wnt7amRNA、HOXA-10mRNA 表達(dá)量顯著升高，并且在其相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜HOXA10 與Wnt7a 的表達(dá)呈高度正相關(guān)。因此益腎活血丸可通過(guò)調(diào)控子宮內(nèi)膜Wnt7a/HOXA10 的表達(dá)改善子宮內(nèi)膜容受性。石玥[34]等也得出二補(bǔ)助育湯及改良方可能通過(guò)上調(diào)整合素ανβ3、SCF mRNA 及HOXA-10 mRNA 的表達(dá)，從而改善子宮內(nèi)膜容受性以利于胚泡對(duì)子宮內(nèi)膜的黏附。由此可見(jiàn)，HOXA-10 基因?qū)ψ訉m內(nèi)膜細(xì)胞的分化、蛻膜化和子宮內(nèi)膜容受性的形成起重要作用。

2 FOXA2

FOXA2 是在子宮腺體中特異性表達(dá)的基因，研究發(fā)現(xiàn)FOXA2 是小鼠子宮腺生成所必需的，是腺體上皮分化、發(fā)育和發(fā)揮功能的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子[29]。且已經(jīng)被證實(shí)為是子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)基因，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜的蛻膜化和胚胎著床，并參與多個(gè)內(nèi)胚層衍生器官系統(tǒng)的發(fā)育，其主要是通過(guò)激活E-鈣黏著蛋白（E-CDH1）， 從而控制了黏附連接和緊密連接，而子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞重塑和細(xì)胞間緊密連接重塑是植入成功與否的關(guān)鍵，除此之外還能募集糖皮質(zhì)激素受體（GR）、促進(jìn)LIF 分泌等機(jī)制來(lái)提高子宮內(nèi)膜容受性[35]。且有研究表明孕激素可上調(diào)FOXA2 的表達(dá)[36]，成年FOXA2 缺失的小鼠完全不育，且LIF 在成年FOXA2 缺失小鼠的妊娠早期沒(méi)有表達(dá)，由此可見(jiàn)FOXA2 的表達(dá)與LIF 的分泌密切相關(guān)，并通過(guò)多種機(jī)制調(diào)控子宮內(nèi)膜容受性[37]。有研究發(fā)現(xiàn)中藥成分姜黃素可以通過(guò)增加SOCS1、SOCS3 的表達(dá)水平負(fù)調(diào)控 STAT3，從而增加FOXA2 的表達(dá)水平[38]，且王艷[39]等在一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OXA2 可能是枳實(shí)、桔梗、黨參等多種中藥的相關(guān)作用靶點(diǎn)，但目前臨床FOXA2 與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)的臨床試驗(yàn)較少，未來(lái)還需要更多的臨床試驗(yàn)來(lái)證明其進(jìn)一步的相關(guān)性。

總結(jié)與展望

中醫(yī)藥用于治療婦科疾病已有幾千年的歷史，補(bǔ)腎活血中藥改善子宮內(nèi)膜容受性的效果顯著，且副作用較小，為改善子宮內(nèi)膜容受性的治療開(kāi)辟了一條新途徑。肖丞棕教授認(rèn)為，子宮內(nèi)膜容受性低下可歸屬于明代萬(wàn)密齋《廣嗣紀(jì)要》“五不女”之“脈”，即子宮內(nèi)膜薄、月經(jīng)過(guò)少，閉經(jīng)等。腎藏精，主生殖，為沖任之根，腎氣充盛，天癸泌至才能發(fā)揮其促進(jìn)月經(jīng)正常來(lái)潮及孕育生命的功能，胞脈為心包下至胞宮的經(jīng)脈，是腎精輸注胞宮的通道，心腎通過(guò)胞脈而與胞宮相通，心血、腎精充足則月經(jīng)、胎孕正常，反之則為病，故認(rèn)為子宮內(nèi)膜容受性低下主要病機(jī)為腎虛血瘀，心血不足，胞脈不暢。根據(jù)“腎主生殖”理論，臨床上此類(lèi)疾病多以補(bǔ)腎活血為主，配合調(diào)周法辨證論治，調(diào)節(jié)人體整體的平衡。

中醫(yī)藥重視整體治療，旨在增強(qiáng)自我調(diào)節(jié)能力，補(bǔ)腎活血中藥能發(fā)揮中醫(yī)整體調(diào)控的優(yōu)勢(shì)。微觀上來(lái)講，補(bǔ)腎活血中藥能改善子宮內(nèi)膜胞飲突的發(fā)育，提高胞飲突的數(shù)量及質(zhì)量；降低血流阻力，促進(jìn)血管生成相關(guān)因子的表達(dá)，增加子宮內(nèi)膜血流灌注；增加子宮內(nèi)膜ER、PR 的mRNA 和蛋白表達(dá)水平，提高激素效應(yīng)；上調(diào)LIF、整合素、HOXA-10 和FOXA2 等子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物的表達(dá)，宏觀上來(lái)講，補(bǔ)腎活血中藥能從整體上調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能，促進(jìn)胞脈、胞絡(luò)與胞宮及他臟他經(jīng)之間的聯(lián)系，以補(bǔ)腎氣、通胞脈為主要治療原則，調(diào)節(jié)人體的陰陽(yáng)平衡，且能通過(guò)多靶點(diǎn)、多通路達(dá)到治療目的，但目前補(bǔ)腎活血中藥如何參與調(diào)控相關(guān)分子的表達(dá)及其下游通路，以及復(fù)方中含有的某種成分的具體作用機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究探討?？傊?，對(duì)補(bǔ)腎活血中藥的深入研究有利于充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)中的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)西醫(yī)治療植入失敗的不足，提高中醫(yī)在植入失敗治療中的地位。