施麗巖，李家明，劉春蓮，呂曉耀

北京市通州區(qū)中西結(jié)合醫(yī)院 北京 100101

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于臨床上常見疾病之一，表示因多種原因引起機(jī)體嘌呤代謝異常，促使機(jī)體血尿酸水平異常，待機(jī)體血尿酸水平達(dá)到一定濃度后，可析出尿酸鹽晶體并大量堆積在體內(nèi)，誘導(dǎo)炎性反應(yīng)的一種風(fēng)濕病[1-3]。此類疾病遷延不愈，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞或功能異常等，嚴(yán)重情況下可致殘，甚至可能引起腎臟病變[4-5]。近年來，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疾病發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[6-7]。以往臨床上常采用西醫(yī)治療，如秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素等，雖可緩解患者臨床癥狀，但副作用較大，如惡心嘔吐、腹瀉、腹痛等[8-9]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)[10]，將痛風(fēng)納入至“痹癥”“腳氣”等范疇，認(rèn)為痛風(fēng)的病因與氣滯成淤，淤而生熱有關(guān)。針刀療法是介于保守治療與手術(shù)治療之間的一種操作，操作簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)少，患者易于接受，但也存在不足，如術(shù)中易出現(xiàn)誤傷，導(dǎo)致氣胸、皮下出血等，若刺激神經(jīng)，可能引起脹、痛等后遺癥。加味四妙湯具有清熱化濕通絡(luò)，消炎鎮(zhèn)痛等功效，可靈活依據(jù)患者的病情使用藥物，適應(yīng)中醫(yī)辨證論治、隨癥加減的原則，彌補(bǔ)針刀存在的不足。本次研究主要探討針刀配合加味四妙湯治療風(fēng)濕熱型急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者，現(xiàn)將內(nèi)容報(bào)道。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)均符合2015 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟聯(lián)合制定的關(guān)于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)均符合2011 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《22 個(gè)專業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)診療方案》中關(guān)于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②急性發(fā)作期；③年齡＞18 歲；④可正常溝通；⑤均同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②繼發(fā)性痛風(fēng)；③合并心、肝、腎等臟器疾??；④合并糖尿病、高血壓等慢性疾?。虎蓐P(guān)節(jié)嚴(yán)重變形；⑥正在參與其他臨床研究；⑦中途退出本研究。

2 一般資料

收集2020 年1 月—2022 年3 月在本院就診的急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者96 例，隨機(jī)分組，即對(duì)照組、觀察組，均48 例。對(duì)照組：男38 例，女10 例，年齡最小者32 歲，年齡最大者60 歲，平均年齡（46.23±13.34）歲，身高范圍為164 ～176cm，平均身高（170.24±5.77）cm，病程范圍為1 ～6d，平均病程（3.44±2.22）d，體質(zhì)量范圍為65 ～87kg，平均體質(zhì)量（76.87±10.31）kg。觀察組：男36 例，女12 例，年齡最小者32 歲，年齡最大者61 歲，平均年齡（46.33±13.42）歲，身高范圍為164 ～176cm，平均身高（170.31±5.74）cm，病程范圍為1 ～6d，平均病程（3.51±2.24）d，體質(zhì)量范圍為65 ～87kg，平均體質(zhì)量（76.91±10.27）kg。兩組一般資料比較，P＞0.05。

3 研究方法

對(duì)照組予以常規(guī)西藥洛索洛芬鈉片，服用藥物劑量為60mg，每天服用3 次，同時(shí)予以秋水仙堿片，服用藥物劑量為0.5mg，每天服用兩次，均于飯后服用。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加針刀配合加味四妙湯治療，加味四妙湯：蒼術(shù)12g，黃柏10g，白術(shù)12g，川牛膝10g，酒地龍10g，生薏苡仁30g，土茯苓12g，生石膏20g，當(dāng)歸10g，生甘草10g。紅腫癥狀較為明顯者增加金銀花（15g）、連翹（15g）、木通（10g）、澤瀉（12g），主要發(fā)揮清熱解毒、利濕消腫的作用；疼痛程度明顯者，可增加延胡索（15g）、制乳香（12g）、沒藥（12g）；胃納不佳者增加炒谷麥芽（20g）、炒雞金（12g）；存在腹脹便秘者，增加大黃（10g）、柏子仁（10g）、火麻仁（10g）。每天服用1 劑，采用水煎服，分別于早、晚各服用一次。針刀：松解關(guān)節(jié)囊（采用漢章牌針刀），根據(jù)患者疼痛及腫脹關(guān)節(jié)部位不同選擇不同關(guān)節(jié)高應(yīng)力點(diǎn)，擺出舒適體位，充分暴露手術(shù)視野，做好標(biāo)記。局部鋪以無菌洞巾，根據(jù)不同部位選擇合適的針刀型號(hào)（4 號(hào)0.8或0.6，3 號(hào)0.8 或1.0）針刀與皮膚程直角進(jìn)針，經(jīng)過皮膚、肌肉再到節(jié)囊。行針刀縱行切割及鈍性分離，分離后出針，在針眼處涂抹0.3%碘伏，治療部位覆蓋無菌創(chuàng)口貼，每次松解2 ～5 個(gè)部位，根據(jù)患者疼痛耐受力定松解部位。針刀治療每周一次，3 次為一個(gè)治療周期。

4 觀察指標(biāo)

4.1 臨床療效 治療3 周后統(tǒng)計(jì)臨床療效，依據(jù)《22個(gè)專業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)診療方案》標(biāo)準(zhǔn)[11]，顯效表示患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀完全消失，且療效指數(shù)＞70%；有效表示患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀部分消失，且療效指數(shù)為30%至70%；無效表示患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀無明顯改善，療效指數(shù)低于30%。

4.2 尿酸（Uric Acid，UA）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細(xì)胞沉降率（Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR）水平 清晨，抽取患者靜脈血溶液，4mL，離心，3500r/min，5min，獲取上層血清溶液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，具體檢測(cè)步驟按照相關(guān)說明書進(jìn)行。

4.3 安全性分析。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS25.0 軟件分析，臨床療效以%表示，組間χ2檢驗(yàn)，UA、CRP、ESR 水平均以（±s）形式表示，組間t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示組間存在意義。

結(jié) 果

1 2 組患者臨床療效比較

觀察組臨床總有效率97.92%顯著高于對(duì)照組（χ2=4.909，P=0.027）。見表1。

表1 2 組患者臨床療效比較

2 2 組患者治療前后UA、CRP、ESR 水平比較

治療前，兩組UA、CRP、ESR 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.343，P=0.733；t=0.645，P=0.521；t=1.850，P=0.068），治 療 后，兩 組UA 水 平 比 較，P＞0.05，觀察組CRP、ESR 水平均顯著低于對(duì)照組，差 異 均 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（t=2.716，P=0.008；t=2.024，P=0.046）。見表2。

表2 2 組患者治療前后UA、CRP、ESR 水平比較（±s）

表2 2 組患者治療前后UA、CRP、ESR 水平比較（±s）

注：*與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) UA/mmol·L-1 CRP/mg·L-1 ESR/mm·h-1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 48 532.41±73.68 467.82±77.73* 55.05±22.22 13.34±6.36* 64.76±24.48 40.76±19.78*觀察組 48 526.37±97.42 478.05±83.32* 58.91±35.04 9.85±6.23* 56.72±17.53 33.82±13.16*t 0.343 0.622 0.645 2.716 1.850 2.024 P 0.733 0.535 0.521 0.008 0.068 0.046

3 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，（χ2=3.097，P=0.078）。見表3。

表3 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

討 論

痛風(fēng)屬于常見病癥，是因體內(nèi)嘌呤類物質(zhì)代謝異?；蚰蛩崤判巩惓?，使得血尿酸水平出現(xiàn)明顯異常，大量尿酸單納結(jié)晶沉積在患者關(guān)節(jié)及軟組織內(nèi)，最終導(dǎo)致一系列炎性反應(yīng)的產(chǎn)生，且主要與高尿酸血癥存在關(guān)系。初期患者主要臨床癥狀為高尿酸血癥，疾病進(jìn)展后，可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重情況下，可累及關(guān)節(jié)而形成痛風(fēng)石，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形甚至功能障礙，甚至累及心腦血管系統(tǒng)，導(dǎo)致高血壓、動(dòng)脈硬化及高血脂等疾病的產(chǎn)生，繼而引發(fā)多種臟器功能受損。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)在急性發(fā)作期的臨床表現(xiàn)，典型特征為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)紅腫熱痛，常累及第一跖趾關(guān)節(jié)，常伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)異常，嚴(yán)重情況下，可引發(fā)頭痛、發(fā)熱及全身不適等，目前認(rèn)為其發(fā)作的因素主要與飲食習(xí)慣、受涼以及手術(shù)刺激等存在關(guān)系[12]。近年來，由于人們經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展，生活條件的改善，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)疾病呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[13]，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。

古代醫(yī)學(xué)常將痛風(fēng)納入“痹癥”“歷節(jié)”等范疇，關(guān)于此類疾病病因病機(jī)尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但均認(rèn)為病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛表示臟腑功能異常，氣血不足等，標(biāo)實(shí)表示痰濁、濕熱、淤血等。中醫(yī)常將痛風(fēng)分為風(fēng)濕型、淤血型及風(fēng)寒濕型等證型。其中風(fēng)濕熱型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎更為常見，認(rèn)為其病因與素體肥胖、臟腑氣化障礙、正氣虛衰等有關(guān)，濕、熱郁于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，從而出現(xiàn)紅腫癥狀[14]。加味四妙湯，蒼術(shù)、白術(shù)主要發(fā)揮健脾燥濕作用；川牛膝、酒地龍主要發(fā)揮活血化瘀作用；黃柏具有清熱燥濕功效；薏苡仁具有健脾利濕作用；土茯苓主要發(fā)揮清熱解毒作用；生石膏具有清熱瀉火作用；當(dāng)歸涼血；甘草用于調(diào)和諸藥[15]。最終發(fā)揮活血消腫、健脾燥濕的作用。依據(jù)患者情況對(duì)癥治療，有利于提高臨床療效。

非甾體抗炎藥、秋水仙堿是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎首選藥物，但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起胃腸道反應(yīng)，同時(shí)也對(duì)腎臟、脊髓等產(chǎn)生抑制作用，增加患者痛苦程度。中西醫(yī)結(jié)合治療療效理想，不良反應(yīng)少，受到廣大醫(yī)學(xué)研究學(xué)者的認(rèn)可。針刀療法是現(xiàn)代外科手術(shù)療法與中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法的結(jié)合，具有減壓、內(nèi)外引流的作用，屬于一類常用松解軟組織的最直接及創(chuàng)傷最小的常用方法，已被廣泛用于骨關(guān)節(jié)多種疾病，尤其在痛風(fēng)患者中取得較好的療效[16-17]。痛風(fēng)合并腫脹或者疼痛，因機(jī)體內(nèi)嘌呤物質(zhì)代謝異常，使得尿酸水平過高，大量尿酸鹽結(jié)晶堆積在機(jī)體結(jié)締組織、滑囊組織等，在相關(guān)因子的刺激作用下，吞噬細(xì)胞發(fā)揮作用，不斷吞噬尿酸鹽結(jié)晶，進(jìn)一步分泌趨化因子，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，最終誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生[18]。本次研究結(jié)果顯示與對(duì)照組比較，觀察組臨床療效、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)UA、CRP、ESR 水平均明顯得到改善。兩組UA 水平比較，兩種治療方案療效相當(dāng)。但CRP、ESR 水平方面，針刀配合加味四妙湯治療更具優(yōu)勢(shì)。針刀療法，能夠釋放關(guān)節(jié)腔壓力，減小皮膚、深筋膜張力，最終有效減輕患者關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)疼痛，還可以有效促進(jìn)機(jī)體新陳代謝過程，進(jìn)一步促進(jìn)炎性因子的吸收，尤其在止痛消腫方面，效果立竿見影，且治療期間無不良反應(yīng)發(fā)生[19-20]。單一針刀療法不具有靈活性，無法依據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案，而配合加味四妙湯，可彌補(bǔ)這一不足，本次研究?jī)?yōu)勢(shì)在于在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上增加辯證論治，并結(jié)合患者臨床癥狀進(jìn)行加減治療，有利于促使藥效達(dá)到最大化，進(jìn)一步提高療效[21]。

綜上所述，針刀配合加味四妙湯治療風(fēng)濕熱型急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎，效果理想，可有效提高臨床療效，安全性高。